王金棟

摘 要：基本醫(yī)療保險結(jié)算工作是醫(yī)?；鸬某隹冢c廣大參保者住院就醫(yī)報銷利益息息相關(guān)，既關(guān)系到基金的安全運行，也關(guān)系到廣大參保者享受醫(yī)保服務(wù)的公平性。濱州市市直醫(yī)保結(jié)算工作始終秉承“關(guān)注民生，醫(yī)保先行”的工作理念，在保障基本醫(yī)療保險基金安全的前提下，以提高廣大參保職工就醫(yī)報銷滿意度為服務(wù)宗旨，始終將標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算和內(nèi)控管理貫穿于醫(yī)保日常工作中。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)控管理

一、基本醫(yī)療保險結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針來實施。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費用情況、大病率來開展的，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算來適時調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認(rèn)等環(huán)節(jié)需要各個科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險結(jié)算工作制度

（一）首接負(fù)責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負(fù)責(zé)制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負(fù)責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負(fù)責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負(fù)責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險報銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報銷比例等醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費用清單等詳細(xì)查閱審核，剔除不合理費用，將合規(guī)醫(yī)療費用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結(jié)算單據(jù)中各項內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負(fù)金額、實際報銷比例等進行復(fù)審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核實無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社?？ā?/p>

（三）醫(yī)保結(jié)算報銷限時政策。醫(yī)?；鸱?wù)對象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時：要求各個定點醫(yī)療機構(gòu)在5-7個工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費用問題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費用；20個工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個人結(jié)算限時：個人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機構(gòu)報銷其醫(yī)療費用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費用及其他花費非常高，家庭負(fù)擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財務(wù)及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達(dá)到患者醫(yī)保卡中。

（四）報銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社保卡的銀行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社?？ㄖ?，并通過銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。

三、實施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度增加。參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)能及時了解到自己的醫(yī)保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點醫(yī)療機構(gòu)及時撥付醫(yī)保支付費用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負(fù)責(zé)人，各項制度能夠促使負(fù)責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫(yī)療保險結(jié)算工作的推進。

參考文獻：

[1]陳欣著.保險法[M]. 北京大學(xué)出版社，2000.

[2]周衛(wèi)萍，鮑幼林. 醫(yī)保費用控制策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志.2009（01）.