沈月湘+沈雪+沈陽

[摘要] 目的 分析中耳膽脂瘤病患采用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術的臨床應用價值。方法 方便選取2010年2月—2016年8月該院收治的97例膽脂瘤中耳炎病患，依據治療方案的差異性分組即A組（實施開放式乳突根治術醫(yī)治）40例，B組（采用經典完壁式乳突切除術治療）30例，C組（使用開放式乳突根治術）27例；對比3組患者療效的差異性結果。結果 A組的膽脂瘤復發(fā)（3例）顯著優(yōu)于B組（7例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聽力改善以及干耳，平均干耳時間，耳道功能較佳等方面分別為75.0%，90.0%，（38.2±8.1）d，87.5%與B組的76.7%，83.3%，（41.5±7.8）d，86.7%等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；且A組聽力改善率，平均干耳率顯著優(yōu)于C組11.1%，76.9%（P<0.05）。 結論 中耳膽脂瘤患者經軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術醫(yī)治后，可將病灶清除，降低并發(fā)癥發(fā)生率，復原外耳道功能，值得在臨床推廣。

[關鍵詞] 乳突切除術；耳后壁重建；膽脂瘤中耳炎

[中圖分類號] R764 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0001-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical application value of soft tissue posterior canal wall reconstruction and tympanoplasty for patients with cholesteatoma of middle ear. Methods Convenient selection 97 cases of patients with cholesteatoma of middle ear from February 2010 to August 2016 were selected and divided into three groups according to the different treatment plans， the group A with 40 cases adopted the Open radical mastoidectomy， while the group B adopted the classic improved wall mastoidectomy， and the group C with 27 cases adopted the open mastoidectomy， and the different in the curative effect between the three groups was compared. Results The recurrence of cholesteatoma in the group A was obviously better than that in the group B（3 cases vs 7 cases）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the hearing improvement， dry ears， average time of dry ears and better antrum auris function between the group A and the group B had no statistical significance[75.0%，90.0%，（38.2±8.1）d，87.5% vs 76.7%，83.3%，（41.5±7.8）d，86.7%]，（P>0.05）， and the hearing improvement rate and average dry ear rate in the group A were obviously better than those in the group C（P<0.05）. Conclusion The soft tissue posterior canal wall reconstruction and tympanoplasty for patients with cholesteatoma of middle ear can clear the lesions， reduce the incidence rate of complications and restore the acoustic duct function， which is worth clinical promotion.

[Key words] Mastoidectomy； Posterior canal wall reconstruction； Otitis media with cholesteatoma

在臨床中，多數(shù)膽脂瘤型中耳炎病癥常因骨性外耳道后壁不完整，或者病變侵犯范圍擴大而采用完壁式乳突切除術醫(yī)治，但無法將病灶處全部予以清除[1]。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)利用顳肌骨膜瓣轉移外耳道后壁重建技術以及鼓室重建技術[2]治療中耳膽脂瘤病癥已然取得臨床認可。為分析中耳膽脂瘤患者使用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術治療的有效性，現(xiàn)將該院2010年2月—2016年8月收治的97例患者作分組試驗，給予不同術式療法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組97例中耳膽脂瘤患者均方便選自于該院收治的患者，經術中探查均證實膽脂瘤型中耳炎。其中男女比例59∶38，年齡介于13～69歲，年齡均值（36.5±12.7）歲；根據治療方式的差異性將其分組如下：A組：共40例，病變范圍較為廣泛而經開放式乳突根治術后，利用顳肌骨膜瓣轉移外耳道后壁重建術+鼓室成形術；鼓室成形術類型：I型者10例，Ⅱ型者28例，Ⅲ型者2例。B組：30例，采用經典完壁式乳突切除術鼓室成形術醫(yī)治；鼓室形術種類：I型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。C組：27例，本組均接受開放式乳突根治術，不給予鼓室成形術。

1.2 治療方案

A組（40例）：顳肌骨膜瓣轉移外耳道后壁重建術+鼓室成形術移植方案。該組患者均由麻醉師行全麻，待全麻插管誘導麻醉成功后，取耳后為開口，將皮膚和皮下組織迅速分離開來；實施蒂位經耳道后壁U型顳肌骨膜瓣操作，將瓣長設定為2.0 cm，寬保持約為1.5 cm。將乳突拉鉤操作保證手術視野清晰，慎重地將外耳道后壁以及上壁皮瓣完全剝離，盡量保持其完整性；后采用磨鉆將上鼓室外側壁處以及骨性外耳道后壁，乳突均切除，斷橋；經顯微鏡協(xié)助下明確病灶處并切除，對聽骨鏈連接及活動性探查，將咽鼓管探通后并對神經骨管的檢測，輪廓化乳突術腔。全組病患均于一側顳肌筋膜采取夾層法或內植法予以鼓膜修補；其中針對34例聽骨部分不完整者，采用自體聽骨或者假體聽骨將骨鏈重建。于術中參照術腔和鼓竇口的大小，選取對應的硅膠管將乳突術腔放入，將其做為支架和引流管可從耳后開口引出。緩慢地將耳后帶蒂顳肌骨膜瓣移動到原骨性外耳道后壁處；并和移植的顳肌筋膜的后緣側相接通；采用硅膠管予以支持乳突術腔，復原耳道后壁全部的筒狀皮瓣后，于耳道內填充碘仿砂條；術腔支架引流管可在術后21 d拔除。B組（30例病患）：經典完壁式乳突切除術鼓室成形術方案。該組病患均取顳肌筋膜采用夾層法或者內植法骨膜修復醫(yī)治；其中14例均選用自體聽骨或者軟骨重建聽骨鏈醫(yī)治；經耳后切口予以依次縫合；于術后48 h可將乳突術腔置引流管取出。C組（27例）：該組患者均接受開放式乳突根治術式，于術后行換藥醫(yī)治，直到術腔上皮化出現(xiàn)。

1.3 觀察指標

對3組醫(yī)治前后的術后聽力改善比例，術后干耳的平均時間情況，術后干耳發(fā)生率，膽脂瘤復發(fā)率等詳細地統(tǒng)計在案，同時對術后外耳道功能恢復的情況予以評定。

1.3.1 聽力改善評定 參照WHO制定的聽力改善評定標準[3]，取術后6個月內的500 Hz、1 000、2 000 Hz等3個頻率的平均值：①氣導提出高需超過15 dB以上者；②氣道水平不低于40 dB，而氣導聽力提高應不低于10 dB；③骨氣導差不低于20 dB，氣導聽力提升不低于10 dB。以上所述，任一項滿足即為聽力改善。

1.3.2 外耳道術后結構和功能良好判定 ①干耳現(xiàn)象；②外耳道具有自凈功能，即需每間隔2～3個月前來檢查可觀耳道未有成團角化上皮，僅有少量的片狀耵聹屑存在，鼓膜較光亮，耳道呈干燥；③耳道未有死角，且呈光滑[4]。

1.3.3 復發(fā)評估 經隨訪1～5年后，針對患者的臨床表現(xiàn)以及影像學檢測，電子而鏡等了解患者遠期治療情況。

1.4 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計數(shù)據信息，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該次研究結果顯示，A組40例，37例于術后20 d將引流管拔除，予以引流管口縫合，乳突腔閉合；6例因術腔支撐架較大均于29 d后予以耳后切口將其取出，同時予以術腔探查，未有復發(fā)情況；可觀術腔部分黏膜化現(xiàn)象，后關閉切口。經隨診1～5年，耳道后壁未有顯著的后陷情況，耳道呈現(xiàn)較寬；圓滑且無盲角，耳道具有正常的自凈功能，僅觀察到些許的片狀耵聹屑，且骨膜正常，聽力不受影響。且A組的膽脂瘤復發(fā)率顯著低于B組，其他指標均相當，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而在聽力改善率以及平均干耳天數(shù)[平均干耳天數(shù)A組為（38.2±8.1）d，B組為（41.5±7.8）d、C組為（87.9±9.9）d]方面，A組顯著優(yōu)于C組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著臨床醫(yī)學的進步，開放式和完壁式乳突根治術的局限性逐漸浮現(xiàn)。乳突切除術式當前醫(yī)治中耳膽脂瘤的首選方法，其重在將病灶清除而取得干耳為醫(yī)治重點。對病變范圍廣以及氣化差，咽鼓管功能有礙的膽脂瘤病患采用開放式乳突根治術難以清除病灶，且術后可導致遺留耳后壁損害，同時對寬大腔需定期處理，以免降低聽力[5]。現(xiàn)隨著臨床技術的優(yōu)化，現(xiàn)聯(lián)合鼓室成形術，可將骨性缺外耳道后壁以及上鼓室外壁保持完整，并能保持原有外耳道的形態(tài)和鼓室容積，經中耳構造重建的基礎上可提高聽力；但是該術式的膽脂瘤復發(fā)率極高[6]。

該組研究中發(fā)現(xiàn)，A組的膽脂瘤復發(fā)7.5%顯著低于B組23.3%（P<0.05）；且兩組的聽力改善以及干耳，平均干耳時間，耳道功能較佳等方面接近（P>0.05）；但A組聽力改善率，平均干耳率顯著高于C組。提示對中耳膽脂瘤患者采用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術的療效可觀，可清除病灶，提高術后聽力等優(yōu)勢[7-8]。在臨床中實施骨性耳后壁重建后以及自體皮質骨上鼓室再次重建亦可取得顯效效果，但該治療方案時常有以下難以突破處[9]：其一，采用VASE方法，術中難以獲得合理的骨片，于鑿骨時，稍有不慎將會造成面神經骨折；其二，再利用自體髂骨骨質予以外耳道骨壁和上鼓室外側壁重建時[10-11]，其操作可將創(chuàng)傷范圍擴大，并增大經碎骨片于耳后壁原被去除部位的操作的難度。且經耳道填塞時，極易發(fā)生因擠壓而發(fā)生脫落和移動現(xiàn)象。若耳道后壁皮膚位置較薄時，將其覆蓋在缺損的骨架位置，仍會觀察到耳道壁后有缺陷情況。經朱忠壽等人[12]研究3組的膽脂瘤復發(fā)率分別為4.4%、22.2%、0.0%，聽力改善率分別為75.6%、77.8%、9.1%，與該次研究結果相近。

而該組應用帶蒂顳肌膜瓣重創(chuàng)建耳道外壁術式，可獲得頗高療效；另外其U型帶蒂的肌骨膜瓣能夠供給優(yōu)質的血供，有助于術后存活，且肌肉和骨膜組織可將耳后壁原有皮瓣顯著增加，且不易發(fā)生耳后壁塌陷情況。故在操作中應將肌骨膜瓣的帶蒂適量留寬，防止發(fā)生轉移肌骨膜瓣吸收萎縮情況；同時可于周圍耳后軟組織轉移，獲取骨片較易；合理的肌骨膜更能保證轉移直到深部，繼而使缺損范圍得以復原。此外，于術后采用的乳突術腔引流管主要承擔著支撐的作用，經重建的耳后壁不會因外耳道填充壓迫而移動塌陷，且對術后乳突腔和耳道后壁具有極高的塑形功能，修復鼓室和乳突容積，排出鼓室和乳突術腔內的滲出異物，還能灌注藥水，達到對咽鼓管疏通之效。

綜上所述，中耳膽脂瘤患者采用軟組織耳道后壁重建和鼓室成形術治療，可清除病灶組織，快速恢復外耳道功能，提高聽力，該醫(yī)治方案具有可行性。

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（收稿日期：2016-11-15）