孟祥東

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷一科，山東 菏澤 274000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效術(shù)式，該術(shù)式能有效解決膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能受限的問題[1]。筆者發(fā)現(xiàn)很多患者由于術(shù)后早期疼痛、心理負擔(dān)等原因?qū)е鹿δ苠憻挷坏轿?，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥，影響患者的日常生活。故通過研究相關(guān)文獻、臨床總結(jié)相關(guān)治療得失經(jīng)驗，筆者將點穴療法結(jié)合定巽黏解散應(yīng)用于術(shù)后早期防治膝關(guān)節(jié)僵硬的體會，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組43例,男12例,女31例；平均年齡72歲(57歲～86歲)；均為骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中左側(cè)27例，右側(cè)16例；內(nèi)翻37例，外翻6例。手術(shù)由同一主任醫(yī)師完成，均行膝前方縱向切口入路，假體均為后穩(wěn)定型假體，不保留后交叉韌帶。術(shù)中均使用止血帶，術(shù)后24 h內(nèi)放置引流管，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵。

2 治療方法

2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

結(jié)合筆者在山東省千佛山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科進修學(xué)習(xí)的康復(fù)經(jīng)驗，常規(guī)康復(fù)步驟按照手術(shù)后的大致時間段，分為初期、黃金期、強化期及優(yōu)化期四階梯進行。

2.1.1 初 期

初期大致在術(shù)后3 d內(nèi)，該期以靜養(yǎng)為主，注意可墊高足跟部使膝關(guān)節(jié)伸直，可外用米袋壓迫改善伸膝程度?；颊咭灾鲃蛹∪獾乳L舒縮練習(xí)為主，醫(yī)護人員可給予按摩患肢、屈伸踝關(guān)節(jié)等被動鍛煉。

2.1.2 黃金期

術(shù)后1周內(nèi)為膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的黃金時期，患者主動練習(xí)可在床上抱大腿屈膝，或坐在床邊耷腿，進而主動屈曲膝關(guān)節(jié)并逐漸增大角度，健側(cè)肢體可輔助患膝屈伸。被動練習(xí)以CPM鍛煉為主。

2.1.3 強化期

術(shù)后2周內(nèi)增加臥床直腿抬高30°練習(xí)，可扶欄桿做下蹲練習(xí)，站立位踮腳跟鍛煉、抬腿鍛煉、向后甩腿鍛煉等；在醫(yī)護人員指導(dǎo)下可扶助行器練習(xí)平路行走。

2.1.4 優(yōu)化期

術(shù)后1個月內(nèi)，患者需主動行肢體等張練習(xí)，如膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°，而后使足跟抬離床面直至患膝伸直；坐于床邊或凳子上開始主動屈膝伸腿練習(xí)，可在踝部逐漸增加重物；俯臥主動屈膝練習(xí)、站立位屈膝練習(xí)等。在陪護人員保護下繼續(xù)扶助行器做行走練習(xí)、弓步練習(xí)、下蹲練習(xí)等。被動行下肢肌肉按摩放松練習(xí)；陪護人員幫助扶小腿屈膝練習(xí)等。

術(shù)后2個月內(nèi)，在康復(fù)師指導(dǎo)下行器械練習(xí)：水中、跑步機、靜態(tài)自行車、負重伸膝練習(xí)等。自主練習(xí)如無輔助平路行走練習(xí)、墊高弓步練習(xí)、跪坐壓膝練習(xí)、屈膝坐位起立、下蹲位起立、上下樓梯練習(xí)等。此后定期復(fù)查，無異常后繼續(xù)上述康復(fù)練習(xí)，直至恢復(fù)正常或接近正常的日常生活。

2.2 點穴療法

點穴療法基本貫穿于術(shù)后康復(fù)鍛煉的始終，取穴以局部取穴及循經(jīng)取穴為主。

早期的局部取穴多為膝關(guān)節(jié)側(cè)方及后方穴位，避免因點穴治療導(dǎo)致手術(shù)切口撕裂。常用穴位有：曲泉、陰谷、膝關(guān)、陰陵泉、陽關(guān)、浮郄、委中、委陽、陽陵泉等。點穴手法有：早期以拇指指肚點按、揉按等輕手法為主，在切口拆線后視患者體質(zhì)的強弱可給以虎口抱膝后指尖深按及爪甲掐揉等中重度手法。局部點穴主要是舒筋通絡(luò)止痛，同時起到活血化瘀的功效。

循經(jīng)取穴多選擇足太陽經(jīng)的承扶、殷門、承筋、承山、昆侖等；足少陽經(jīng)的環(huán)跳、風(fēng)市、陽交、懸鐘等；足陽明經(jīng)的髀關(guān)、伏兔、陰市、條口、豐隆等。多令患者側(cè)臥，患肢在上，循經(jīng)脈推按，在穴位處增加點按的力度，最宜出現(xiàn)酸麻脹重等得氣的感覺。治療3次后，可改為循經(jīng)拍打法，根據(jù)疼痛的性質(zhì)及體質(zhì)的強弱，拍打法可分為虛掌拍法和空拳拍法。循經(jīng)點按法主要是活血化瘀，可增強肌力，改善肢體的氣血循行，舒筋通絡(luò)，改善肢體的活動度。

2.3 定巽黏解散的內(nèi)服及外用

定巽黏解散組方為：當歸、紅花、伸筋草、木瓜、川牛膝、防風(fēng)、制馬錢子、秦艽、威靈仙、補骨脂、仙靈脾、白芍等。主要功效為祛風(fēng)除濕、益腎壯骨、養(yǎng)血舒筋。

該方以原方1劑浸泡于高度白酒中避光保存1周，點穴治療時推按用之，可增強活血散瘀之功效。另取1劑打為散劑，放入鍋中加醋拌炒后，可裝膠囊服用，也可以黃酒沖服，每次1.5 g～3 g，1 d 3次，飯后服。

3 治療結(jié)果

本組患者隨訪6個月～1 a，按照1989年美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會推出的膝關(guān)節(jié)評分標準(分為膝評分和功能評分兩部分)。在術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月分別給以評分。結(jié)果見表1。

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)評分

4 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效術(shù)式及最終治療術(shù)式。隨著該術(shù)式的普及，越來越多的患者得以受益，同樣開展此術(shù)式的中醫(yī)醫(yī)院也越來越多。如何進行中醫(yī)干預(yù)治療成為擺在中醫(yī)骨傷科醫(yī)師面前的重要課題，即如何去獲得比關(guān)節(jié)置換術(shù)前更優(yōu)異的生活質(zhì)量，且盡量減少該手術(shù)的并發(fā)癥。

筆者從膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬這個課題進行了相關(guān)研究。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后僵硬在目前研究中尚未有明確的定義，潘駿等[2]提出，術(shù)后6周內(nèi)伸直受限大于10°或關(guān)節(jié)屈曲小于95°為膝關(guān)節(jié)僵硬，并指出根據(jù)病因可選擇更恰當?shù)闹委煼绞?，認為在排除感染、手術(shù)技術(shù)失誤及假體等因素外,對于大多數(shù)膝關(guān)節(jié)僵硬患者可以通過理療、按摩、麻醉下手法松解等方法來改善關(guān)節(jié)功能。閆汝蘊[3]指出，經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的圍手術(shù)期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度、下肢肌肉力量、行走時的步態(tài)及手術(shù)肢體的本體感覺等諸多方面均能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)正常；主動功能鍛煉所達到的活動度更符合患者日常運動的需求[4～6]；人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練對于術(shù)后的臨床效果至關(guān)重要，是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能達到預(yù)期效果的重要措施。

點穴療法是基于中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)氣血理論，在膝關(guān)節(jié)置換后可配合此法以舒筋通絡(luò)、活血化瘀，通過循經(jīng)取穴及局部取穴，能改善局部的氣血循行，增強下肢肌力，并改善關(guān)節(jié)活動度。

定巽黏解散是由少林舒筋丹[7]化裁組方的，原方組方為當歸、紅花、赤芍、舒筋草、木瓜、川牛膝、防風(fēng)、木香、陳皮、白芷、制馬錢子、小茴香等。該方屬少林練功藥方之一，功效為活血散瘀，調(diào)達三氣(宗氣、元氣、衛(wèi)氣)，舒筋利節(jié)，散滯解郁。主要用于練功初期出現(xiàn)的腰腿疼痛、損傷筋節(jié)、四肢酸困和全身不適。筆者在上方的基礎(chǔ)上，增加秦艽、細辛、威靈仙等祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之品，增強其藥效；增加骨碎補、補骨脂、仙靈脾等益腎溫陽之品，改赤芍為白芍以緩急止痛，稱為定巽黏解散，主要功效為祛風(fēng)除濕、益腎壯骨、養(yǎng)血舒筋。通過以上治療，并積極與患者及家屬、陪護人員等有效溝通，最終達到中醫(yī)骨傷科“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的目的。

參考文獻：

[1] 趙 斌，曾憲輝，豐新建，等.持續(xù)被動運動在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2014，26(9):19-20.

[2] 潘 駿，垚 森，Philippe Neyret.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療[J].中醫(yī)正骨，2010，22(5)：31-33.

[3] 閆汝蘊.人工膝關(guān)節(jié)置換與圍手術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(17):3321-3324.

[4] 李素香，余占洪，段永壯.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后自主鍛煉與CPM鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4(2):46-47.

[5] 喬志恒，郭 明.康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀與未來[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009，15(1):96-98.

[6] 高 萍.主動運動為主的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)后期患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011，17(3):289-290.

[7] 呂國豪.少林寺秘傳跌打損傷方藥[M].上海：立得出版社，2012：67.