時雯婷，劉慧

新疆醫(yī)科大學 附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 832000

重癥監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌感染的耐藥性及相關危險因素分析

時雯婷，劉慧

新疆醫(yī)科大學 附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 832000

目的：探討重癥監(jiān)護病房（ICU）鮑曼不動桿菌（Aba）感染的危險因素及耐藥性特點，為臨床合理用藥提供參考。方法：收集2012年1月至2015年10月在本院ICU住院治療并檢出Aba感染的272例患者作為研究對象，并對分離的病原菌分布及耐藥性進行統(tǒng)計分析。結果：Aba感染的危險因素包括基礎疾病、侵入性操作、使用抗菌藥物與其他危險因素等方面，構成比排在前5位的因素分別是抗菌藥物使用時間≥7 d（69.1%）、格拉斯哥昏迷指數（GCS）＜8分（66.5%）、氣管插管/切開（64.0%）、使用第三代頭孢菌素（59.6%）和年齡≥60歲（58.5%）?？咕幬锏挠盟庮l度排在前5位的藥物分別是亞胺培南（1664.0）、萘夫西林（1608.0）、頭孢匹胺（1568.0）、左旋氧氟沙星（926.0）和哌拉西林（602.0）。體外藥敏試驗結果顯示272株Aba對抗菌藥物的耐藥現象嚴重，僅對阿米卡星（78.3%）較為敏感，耐藥率排在前5位的藥物分別是頭孢替坦（98.5%）、頭孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和環(huán)丙沙星（80.9%）。結論：Aba對常用抗菌藥物的耐藥現象嚴重，ICU病區(qū)應加強對Aba的實時監(jiān)測和預防控制，并根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物，避免抗生素濫用以減少耐藥株的產生。

重癥監(jiān)護病房；鮑曼不動桿菌；危險因素；耐藥性

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Aba）是一類革蘭陰性不發(fā)酵條件致病桿菌，在人體的皮膚、呼吸道、泌尿道和醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，引起伴有嚴重基礎疾病或免疫力低下患者出現致死性感染[1-2]。近年來，CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示Aba引起的醫(yī)院感染逐年增多，其分離率及耐藥性也不斷上升，并且出現了多重耐藥和幾乎對臨床所有常用抗菌藥物都耐藥的泛耐藥Aba，給臨床治療帶來了極大困難[3-4]。重癥監(jiān)護病房（ICU）是一個具有高感染率的地方，Aba感染嚴重影響了ICU患者預后。基于此，我們對我院2012年1月至2015年10月ICU病房分離的272株Aba的感染、定植及耐藥情況進行回顧性分析，探討Aba的耐藥機制及易感因素，為臨床合理使用抗菌藥物和醫(yī)院感染控制提供重要依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2015年10月在本院ICU住院治療并檢出Aba感染的272例患者作為研究對象，其中男165例、女107例，年齡39～71歲，平均年齡51.45±10.06歲。所有患者的診斷均符合國家衛(wèi)計委制定的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中關于鮑曼不動桿菌感染的診斷標準。送檢標本中痰標本205株（占75.4%）、傷口分泌物16株（占5.9%）、咽拭子12株(占4.4%）、尿液20株（占7.4%）、引流液5株（占1.8%）、血液4株（占1.5%）、其他10株（占3.7%）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 菌株鑒定與藥敏實驗

患者入住ICU 48 h后采集標本。細菌培養(yǎng)和分離嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]描述的相關操作進行。所有分離得到的純菌株采用VI?TEK 2 Compact全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃公司）鑒定，用配套藥敏卡（AST-GP37、AST-GP38、AST-GN26、AST-WYT）完成藥敏試驗。藥敏試驗結果的判斷標準參照美國國家臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準與指南（2006版）。質量控制菌株均購自國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心，分別為大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC25912和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數據采用微生物實驗室數據管理軟件（Whonet 5.6）進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 Aba感染的危險因素

Aba感染的危險因素包括基礎疾病、侵入性操作、使用抗菌藥物與其他危險因素等方面，構成比排在前5位的因素分別是抗菌藥物使用時間≥7 d（69.1%）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分（66.5%）、氣管插管/切開（64.0%）、使用第三代頭孢菌素（59.6%）和年齡≥60歲（58.5%）?；A疾病中排在首位的因素是肺部疾病（48.2%）。侵入性操作中排在首位的因素是氣管插管/切開。使用抗菌藥物中排在首位的因素是第三代頭孢菌素。其他因素中排在首位的因素是抗菌藥物使用時間≥7 d。見表1。

2.2 Aba感染患者抗菌藥物使用情況

272例Aba感染患者共使用了19種抗菌藥物，其中用藥頻度排在前5位的分別是亞胺培南（1664.0）、萘夫西林（1608.0）、頭孢匹胺（1568.0）、左旋氧氟沙星（926.0）和哌拉西林（602.0）。按用藥頻度排序前10位的藥品見表2。

2.3 Aba體外藥敏試驗情況

272株Aba對抗菌藥物的耐藥現象嚴重，僅對阿米卡星（78.3%）較為敏感。耐藥率排在前5位的藥物分別是頭孢替坦（98.5%）、頭孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和環(huán)丙沙星（80.9%）。其耐藥和藥敏情況見表3。

3 討論

Aba是臨床常見的引起嚴重院內獲得性感染的革蘭陰性桿菌，相關調查顯示其分離率僅次于銅綠假單胞菌，并且在不動桿菌屬中為最高[6-7]。大量研究顯示Aba的院內感染主要分布在ICU病房，主要由于ICU患者通常伴有嚴重的基礎疾病，免疫力弱，意識障礙多，咳嗽反射降低，導致痰液淤滯，為Aba的定植或繁殖提供了條件，并且近年來由于抗菌藥物的大量使用以及不合理聯合應用多種抗菌藥物，使Aba過度繁殖，出現了嚴重的耐藥性，加大了其治療的難度[8-9]。因此，了解本院Aba感染的相關危險因素及其對常用抗生素的藥物敏感性，對于預防與控制ICU多重耐藥Aba感染十分重要。在本研究中，Aba在痰標本中較為多見，與文獻[10-11]報道一致，這可能和ICU患者應用人工氣道機械通氣的概率較高有關。因此，呼吸道是Aba感染和定植的高發(fā)部位，防治醫(yī)院感染須密切關注。

表1 272例Aba感染患者的危險因素

表2 272例Aba感染患者抗菌藥物使用情況

Arlanzón等[12]研究證實，免疫抑制、創(chuàng)傷危重的ICU患者更易出現Aba感染；Garnacho-Montero等[13]前瞻性研究證實，ICU住院時間長、氣管插管、氣管切開、既往接受抗菌治療及重癥感染是Aba感染的高危因素；Song等[14]研究表明，中心靜脈導管插入、腹部引流插入、過量使用抗生素、呼吸衰竭與ICU患者出現Aba感染密切相關。本研究結果顯示，構成比排在前5位的Aba感染的危險因素分別是抗菌藥物使用時間≥7 d（69.1%）、GCS＜8分（66.5%）、氣管插管/切開（64.0%）、使用第 三 代 頭 孢 菌 素（59.6%）和 年 齡 ≥60歲（58.5%）。入住ICU的患者病程長，基礎疾病多，年齡越大其免疫力越低，條件致病菌極易在呼吸道黏膜繁殖，使Aba感染幾率增加。加之這些患者多進行侵入性診療操作，如氣管插管/切開，使其呼吸道屏障破壞，上呼吸道條件致病菌極易在呼吸道黏膜蔓延，一旦菌群失調擾亂內環(huán)境，進一步增大內源性感染。此外，廣譜抗生素應用產生的選擇壓力，導致局部或全身Aba與其他菌群之間的平衡被打破，Aba比例升高，其感染的機會增加[15]。因此，對于ICU患者應盡可能減少侵入性操作，如在進行相關操作應注意提高患者免疫力，同時合理縮短機械通氣的時間，嚴格控制抗菌藥物的使用，加強呼吸機管道的清潔消毒管理，以減少Aba感染的機會。

表3 Aba體外藥敏試驗情況［n（%）］

隨著廣譜青霉素和頭孢菌素的廣泛應用，臨床大量出現由苯唑酶、β內酰胺酶和青霉素結合蛋白的改變介導的革蘭陰性菌耐藥性問題。而Aba耐藥機制復雜，不僅限于上述幾項，至今仍在對其耐藥機制進行研究[16]。本研究結果顯示，本院ICU對Aba所致感染用藥多為第三代頭孢菌素、喹諾酮類及廣譜青霉素類抗菌藥物，其中亞胺培南使用頻度最高，其次為萘夫西林。進一步的病原學調查結果顯示，Aba對常用抗菌藥物的耐藥現象嚴重，僅對阿卡米星的耐藥率小于20%。Dai等[17]的調查顯示，目前國內Aba已對第一、二代頭孢菌素，第一代喹諾酮類，氨基糖苷類和單環(huán)β內酰胺酶抗菌藥物耐藥，對大部分三、四代頭孢菌素的耐藥率也超過了70%。與上述結果相似，本研究中耐藥率排在前5位的藥物分別是頭孢替坦（98.5%）、頭孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和環(huán)丙沙星（80.9%），這可能是導致其感染暴發(fā)的一個重要因素。由此可知Aba耐藥菌株的產生與臨床廣譜抗生素的不合理使用密切相關。因此，規(guī)范合理地使用抗菌藥物是減少Aba耐藥的關鍵，同時應重視藥敏試驗，根據試驗結果選擇敏感性高的藥物。

綜上所述，由于Aba對常用抗菌藥物的耐藥現象嚴重，故臨床抗菌藥物的選擇應謹慎。對Aba感染高發(fā)的ICU病區(qū)，應警惕Aba感染的危險因素，積極送檢并根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物，避免抗生素濫用，以減少耐藥株的產生。此外，加強醫(yī)院消毒滅菌理念，減少機會性感染，控制Aba的播散同樣重要。

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Analysis on Infection and Drug Resistance of Acinetobacter baumannii in Intensive Care Unit

SHI Wen-Ting*,LIU Hui
Department of Critical Medicine，Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University,Urumqi 832000,China

Objective:To investigate the distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii（Aba）in in?tensive care unit（ICU）,so as to guide clinical treatment.Methods:A.baumannii were isolated and cultured from 272 patients with Aba infection in our hospital ICU from Jan.,2012 to Oct.,2015,and pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Identification of isolated pathogens and drug sensitivity analysis were performed us?ing VITEK 2 Compact Microbiology Analysis System.Results:The risk factors for A.baumannii infection included underlying diseases,invasive procedures,use of antimicrobial agents and other risk factors.The top 5 risk factors were treated with antibiotics≥7 d（69.1%）,Glasgow coma scale（GCS）＜8（66.5%）,tracheal intubation/incision（64.0%）,third-generation cephalosporins（59.6%）and age≥60 years old（58.5%）.Antibiotic drug frequency of the top five drugs were imipenem（1664.0）,nafcillin（1608.0）,cefpiramide（1568.0）,levofloxacin（926.0）and piperacillin（602.0）.Results of drug sensitivity test in vitro showed that Aba resistance to antimicrobial drugs was serious. The top 5 resistant rate were cefotetan（98.5%）,cefazolin（97.4%）,aztreonam（87.9%）,meropenem（86.5%）and cip?rofloxacin（80.9%）.Conclusion:A.baumannii is a main opportunistic pathogen causing nosocomial infections with strong drug resistance and wide drug resistance spectrum.We should pay more attention for monitoring and pre?venting multidrug resistance of A.baumannii.

intensive care unit;Acinetobacter baumannii;risk factors;drug resistance

R446.5

A

1009-0002（2017）02-0133-04

10.3969/j.issn.1009-0002.2017.02.013

2016-09-19

時雯婷（1975-），女，主管護理師

時雯婷，（E-mail）zhiboxc@163.com

*Correspondence author,E-mail:zhiboxc@163.com