王芳芳 林存智 杜春華 肖寶紅 胡曉玲

HIV陰性的播散性隱球菌病1例

王芳芳 林存智 杜春華 肖寶紅 胡曉玲

隱球菌病是一種世界范圍內(nèi)廣泛分布的真菌病，隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑應(yīng)用以及艾滋病患者的增多，隱球菌病的發(fā)病率和死亡率明顯增高。大多數(shù)國(guó)家的發(fā)病率在2.9-13.3%，但非洲和一些東南亞國(guó)家可達(dá)30% ，據(jù)估計(jì)世界范圍內(nèi)每年大約能診斷957,900 例患者[1]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，容易誤診，造成該病患者死亡率極高。本文介紹1例免疫功能低下伴發(fā)播散性新型隱球菌病經(jīng)醫(yī)治無(wú)效最終死亡的病例。

病例資料

一、患者，男，73歲，因“間斷發(fā)熱、咳嗽1年余”于2015年11月17日收入院?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)胸痛、胸悶、咯血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT檢查見(jiàn)左下肺斑片影，圖①-②，診斷為肺炎，給予頭孢唑啉抗感染治療2周后體溫降至正常，復(fù)查肺CT左下肺病變吸收好轉(zhuǎn)，圖③-④。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次于當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院住院，應(yīng)用頭孢類、青霉素類、及喹諾酮類藥物抗感染治療，仍有反復(fù)發(fā)熱，體溫在37℃-38℃之間，反復(fù)行肺CT見(jiàn)肺內(nèi)少量支氣管擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)肺內(nèi)小斑片影，圖⑤-⑥?；颊呒韧w健，否認(rèn)養(yǎng)鴿史或鴿糞接觸史，自己開(kāi)地種菜，菜地周圍飼養(yǎng)家禽。入院查體：T 37.6℃，神志清楚，口唇無(wú)紫紺。右頸部可及1枚腫大淋巴結(jié)，直徑約1.5cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

二、入院后診療經(jīng)過(guò)

討 論

新型隱球菌屬于條件致病菌，世界性分布，在鳥(niǎo)糞中最常被分離出，在鴿子糞便中分離率最高；此外，在腐敗的蔬菜、水果和水果汁、木材、牛奶制品和土壤中也可分離出。經(jīng)呼吸道吸入空氣中的隱球菌孢子是隱球菌感染的主要途徑，可以定植于未發(fā)生免疫缺陷的宿主，也有部分患者可以在肺內(nèi)形成肺門淋巴結(jié)綜合征，此時(shí)患者無(wú)臨床癥狀。一旦宿主出現(xiàn)免疫缺陷，定植的病原體可經(jīng)血流途徑播散到身體的任何部位，最常見(jiàn)的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其在細(xì)胞免疫缺陷的患者更易出現(xiàn)。但也有少部分患者通過(guò)創(chuàng)傷性的皮膚接種[2]或吃進(jìn)帶菌的食物經(jīng)由消化道播散至全身導(dǎo)致感染。本文報(bào)道患者雖無(wú)明確的鴿糞接觸史，但有密切接觸土壤及家禽，而且存在嚴(yán)重的細(xì)胞免疫及體液免疫缺陷，2月內(nèi)3次查HIV抗體均為陰性，雖未能明確患者免疫缺陷的原因，但其生活方式及免疫功能低下是造成感染隱球菌并在體內(nèi)播散的主要原因。

隱球菌病尤其是播散性隱球菌病大多發(fā)生在免疫受抑制或者存在慢性消耗性疾病的人群，在體內(nèi)播散可造成全身多種臟器受累，最常累及肺、腦和皮膚，此外較少見(jiàn)的受累器官包括肝、脾、淋巴結(jié)、腎[3]、腎上腺[4]、胸膜腔[5]、肋骨[6]等。

播散性隱球菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 2 個(gè)或以上不相鄰的部位感染( 病灶證據(jù)) 和血培養(yǎng)陽(yáng)性和( 或) 血清隱球菌莢膜抗原高滴度或雙份血清有 4 倍以上升高[7]。該患者血液、腦脊液及頸部淋巴結(jié)均查見(jiàn)隱球菌，肺內(nèi)病變因患者基礎(chǔ)狀況極差難以耐受氣管鏡檢查未獲得明確的病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)依據(jù)，但患者開(kāi)始應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體治療后肺內(nèi)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，支持肺內(nèi)病變亦為隱球菌感染?；颊哂猩鲜龆鄠€(gè)器官的受累，符合播散性隱球菌病的診斷。

隱球菌病的死亡率非常高，Pongmekin P等也發(fā)現(xiàn)即使在免疫功能健全的患者雖經(jīng)治療死亡率也高達(dá)51%[8]。根據(jù)2010年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)更新的隱球菌病臨床處理指南[9]，對(duì)于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)非肺部隱球菌病，若感染部位局限，沒(méi)有真菌血癥及免疫抑制狀態(tài)，推薦氟康唑治療；對(duì)于播散性隱球菌病的處理同中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療。該患者淋巴結(jié)活檢確診隱球菌病后應(yīng)用氟康唑600mg每日1次靜脈滴注治療，治療過(guò)程中患者進(jìn)展為播散性隱球菌病，檢測(cè)結(jié)果提示細(xì)胞免疫及體液免疫均明顯受損，故給予患者兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟胞嘧啶，最初患者依從性好、規(guī)律用藥時(shí)，雖仍有發(fā)熱，但最高體溫較前明顯降低，肺CT也提示雙肺內(nèi)病變吸收好轉(zhuǎn)，腫大的淋巴結(jié)開(kāi)始縮小。但隨著兩性霉素B脂質(zhì)體用量的增加，各種副作用逐漸出現(xiàn)，患者難以耐受。更換為伏立康唑治療后，仍未能控制發(fā)熱，患者最終治療無(wú)效死亡。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.051

266003 山東 青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

林存智 lindoc@126.com

2016-09-10]