嚴(yán)麗 范曉云 錢朝翠 張慧 匡大林 李華

醫(yī)院-家庭延續(xù)管理對慢性阻塞性肺疾病患者未來風(fēng)險影響的評估

嚴(yán)麗 范曉云 錢朝翠 張慧 匡大林 李華

目的 評估醫(yī)院-家庭延續(xù)管理(護理)對慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease)未來風(fēng)險的影響，以期延緩病程的進展。方法 募集安徽省某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診慢阻肺患者85例，根據(jù)患者意愿分為對照組43例和觀察組42例。對照組行常規(guī)出院健康指導(dǎo)，觀察組采用醫(yī)院-家庭延續(xù)護理方案進行指導(dǎo)，分別于患者出院當(dāng)天、1周、1個月、3個月、6個月、12個月進行 慢阻肺評估測試(CAT)問卷調(diào)查，同時隨訪12個月中急性加重及再次住院次數(shù)，并進行組間比較。結(jié)果 與對照組相比較，出院當(dāng)天、1周、1個月、3個月觀察組CAT評分未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，6個月觀察組CAT評分(19.31±3.84)顯著低于對照組(22.51±3.55)(P<0.05)，12個月觀察組CAT評分(19.38±3.44)顯著低于對照組(23.23±4.71)(P<0.05)。觀察組患者年平均急性加重次數(shù)(0.12±0.40)顯著低于對照組(0.35±0.61)(P<0.05)，觀察組患者年平均再入院次數(shù)(0.10±0.30)顯著低于對照組(0.19±0.39)(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)院-家庭延續(xù)護理可降低慢阻肺患者的未來風(fēng)險，延緩慢阻肺的發(fā)展進程。

醫(yī)院-家庭延續(xù)護理；慢性阻塞性肺疾病；CAT；急性加重次數(shù)；再入院率

慢性阻塞性肺疾病急性加重以及合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度，對患者的生活質(zhì)量、疾病進程和社會經(jīng)濟負擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負面影響[1-3]。

20世紀(jì)90年代末，西方國家開始提出“延續(xù)性護理”的概念[4]，我國將延續(xù)護理作為“十二五”期間護理專業(yè)重點研究課題[5]。延續(xù)護理，包括全面的護理評估、建立共同的護理目標(biāo)、個性化的健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測，以及連續(xù)護理成效的評價[6]。醫(yī)院-家庭延續(xù)護理是國內(nèi)外提出的一種新的護理實踐模式。通過一系列的行動設(shè)計，包括醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭后持續(xù)性、針對性的隨訪與指導(dǎo)，為患者從醫(yī)院到家庭的過渡提供協(xié)作性與連續(xù)性的護理。研究顯示醫(yī)院-家庭延續(xù)護理能提高患者對自身疾病的認(rèn)知，完成康復(fù)內(nèi)容，從而延緩心肺功能下降[7]。本研究旨在評價醫(yī)院-家庭延續(xù)護理對慢阻肺患者未來風(fēng)險的影響，以期為延緩COPD患者病程進展提供借鑒。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年12月至2015年2月于安徽省某三級甲等醫(yī)院呼吸科確診慢阻肺患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合 2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]； ②病情穩(wěn)定期，有自理能力；③溝通正常，可接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的全身性疾??；②有肺減容術(shù)、肺部切除術(shù)等手術(shù)史；③肢體功能障礙；④認(rèn)知功能障礙。觀察組45例，均為自愿參加延續(xù)護理，隨訪過程中因通訊中斷、去世脫落3例，最終完成42例；對照組47例(只愿意接受問卷調(diào)查)，其中4例后期失聯(lián)，最終完成43例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、合并癥，具有可比性(P>0.05)。所有患者均知情、同意參與此研究，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，(見表1)。

表1 對照組與觀察組一般資料比較

二、方法

觀察者和對照組患者在住院期間均由責(zé)任護士進行常規(guī)的護理，出院前一天都予家庭氧療、用藥、營養(yǎng)、休息、呼吸功能鍛煉、運動等康復(fù)指導(dǎo)。觀察組患者離院時即采用延續(xù)護理方案，但對照組患者出院后未接受任何形式的護理干預(yù)，兩組患者在出院當(dāng)天、1周、3個月、6個月、12個月都進行 慢阻肺評估測試(CAT)問卷評定，同時累計12個月急性加重、再次住院的人次。延續(xù)護理具體措施如下。

1 成立延續(xù)護理小組：由醫(yī)護6人組成，其中主任醫(yī)師一名，副主任護師2名，主管護師3名。

2 制定慢阻肺患者院外康復(fù)手冊：用圖文并茂的彩圖介紹家庭氧療方法、呼吸鍛煉方式、全身運動的步驟、吸入劑使用流程等。離院當(dāng)時發(fā)放給患者帶回家，囑其按照執(zhí)行。

3 延續(xù)護理干預(yù)：(1) 評估患者臨床癥狀：出院后1周、3個月、6個月、12個月定期進行電話回訪； (2) 院外康復(fù)計劃指導(dǎo)： ①呼吸功能鍛煉和全身運動， ②家庭氧療，③營養(yǎng)支持， ④正確使用氣霧劑，⑤戒煙，⑥樹立治療信心；(3)加強自我管理教育：①正確監(jiān)測病情，②提高對疾病的認(rèn)知，不斷督導(dǎo) (4)加強互動：①互留電話和微信，②微信傳送視頻、圖片等康復(fù)知識。

三、評價指標(biāo)

(1)慢阻肺評估測試(CAT)問卷 此表具備簡單、省時、統(tǒng)計方便的優(yōu)點，研究表明其信度、效度及靈敏度均較高，內(nèi)部相關(guān)性及重復(fù)性均較滿意。

(2)依從性對治療行為評估 每次回訪時對患者LTOT、呼吸鍛煉、正確使用吸入裝置、遵醫(yī)囑服藥的執(zhí)行情況進行評價。治療依從性好的包括：不需要家人督促能每日定時吸氧，不主動停氧；掌握呼吸鍛煉方法、時間正確，每天能鍛煉2次，每次15-20分鐘；正確掌握吸入劑使用劑量、次數(shù)、注意事項；能遵醫(yī)囑服用藥物，掌握藥物作用和副作用；治療態(tài)度積極；能堅持長年規(guī)范治療。

(3)未來風(fēng)險評估 臨床上評估慢阻肺急性加重風(fēng)險的方法之一是根據(jù)患者急性加重的病史進行判斷，上一年發(fā)生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高風(fēng)險，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險大，需要做好家庭延續(xù)指導(dǎo)，積極預(yù)防、治療。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、依從性對治療行為的影響

觀察組長期家庭氧療、呼吸肌鍛煉、正確使用吸入裝置率及遵醫(yī)囑服藥率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，(見表2)。

二、對照組與觀察組CAT評分比較

出院當(dāng)天、1周、1個月、3個月觀察組CAT評分與對照組相比未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。6個月觀察組CAT評分(19.31±3.84)低于對照組(22.51±3.55)(P<0.05)，12個月觀察組CAT評分(19.38±3.44)低于對照組(23.23±4.71)，P<0.05，(見表3)。

表3 對照組與觀察組CAT評分比較

三、急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)比較

觀察組患者年平均急性加重次數(shù)(0.12±0.40)顯著低于對照組(0.35±0.61)，P<0.05。觀察組患者年平均再入院次數(shù)(0.10±0.30)顯著低于對照組(0.19±0.39)，P<0.05。(見表4)。

表4 對照組與觀察組急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)比較

四、急性加重的發(fā)生在出院后的比較

急性加重的發(fā)生在出院后的前3個月內(nèi)偏多40%，(見圖1)；對定性資料采用構(gòu)成比表示，并使用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行對照組和觀察組的比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，(見表5)。

表5 對照組與觀察組急性加重例數(shù)比較

圖1 慢阻肺患者出院后急性加重次數(shù)與時間關(guān)系分布圖

討 論

一、治療依從性影響慢阻肺患者治療行為的效果

治療依從性是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性分為：依從性高、依從性低。影響依從性常見原因有：癥狀短期無明顯改善而對治療失去信心、醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)不夠、有不良反應(yīng)、擔(dān)心藥物副作用、信息不暢、擅自改變治療方案、經(jīng)濟原因、家庭不和諧、方法不規(guī)范等。由于國內(nèi)缺乏社區(qū)醫(yī)院的過渡治療，患者往往出院后離開了醫(yī)護工作者的督促，多數(shù)患者遵醫(yī)行為較差[8]，慢性病全程管理難以實現(xiàn)[9]，肺功能進一步下降，預(yù)后差[10]。這就需要專業(yè)的醫(yī)護人員與患者及家屬建立良好的信任關(guān)系，采取針對性的護理措施對其出院后長期跟蹤，進行康復(fù)知識宣教，督促患者掌握規(guī)范的治療方法，提高患者對疾病的認(rèn)識和治療信心。醫(yī)院-家庭延續(xù)護理就是使患者在出院后仍可得到正規(guī)的、系統(tǒng)的專業(yè)指導(dǎo)和治療，保證患者從醫(yī)院到家庭得到協(xié)作性與連續(xù)性的護理，它已應(yīng)用于多種老年慢性病、高危早產(chǎn)兒以及器官移植患者，取得了較好的治療效果[11]，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過長期的跟蹤隨訪和督導(dǎo)，觀察組患者家庭氧療、呼吸肌鍛煉、正確使用吸入裝置率及遵醫(yī)囑服藥率均高于對照組(P<0.05)。因此延續(xù)護理可以進一步提高患者治療依從性，從而提高疾病的治療效果，減少急性加重發(fā)生，延緩肺功能的下降，解除病人痛苦。

二、醫(yī)院-家庭延續(xù)護理能改善慢阻肺患者臨床癥狀和生活質(zhì)量

慢阻肺是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，影響日常生活及社會活動，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降[12]，給患者帶來嚴(yán)重的生理、心理、經(jīng)濟負擔(dān)。本研究顯示：通過醫(yī)院-家庭延續(xù)護理的實施，患者出院后前3個月，COPD評估測試(CAT)問卷調(diào)查，觀察組與對照組評分無明顯差異，但是出院后6個月及以后，觀察組CAT評分明顯低于對照組，患者的臨床癥狀如咳嗽、咳痰、呼吸困難、自理能力、精神狀態(tài)、睡眠、人際交往能力明顯改善，患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)均得到提高。

三、醫(yī)院-家庭延續(xù)護理能降低慢阻肺患者未來風(fēng)險

慢阻肺未來風(fēng)險是指疾病進展、急性加重、再入院及病死率。急性加重是指患者的呼吸道癥狀加重，需要重新調(diào)整治療方案。2015版GOLD《慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議》提出：患者每年急性加重≤1 次，不住院為低風(fēng)險人群；每年急性加重≥2 次或者1次及以上住院為高風(fēng)險人群；需要入院治療的急性加重患者往往預(yù)后較差，肺功能損害嚴(yán)重，死亡風(fēng)險增加。

本研究結(jié)果顯示，患者在出院3個月時間內(nèi)，觀察組與對照組CAT評分相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；隨著延續(xù)護理時間的延長，在出院后6個月及12個月隨訪評定中，觀察組CAT評分明顯低于對照組(P<0.05)；患者年平均急性加重次數(shù)以及再入院次數(shù)相比，觀察組均低于對照組(P<0.05)，與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[13-14]。研究結(jié)果還顯示，患者出院后前三個月內(nèi)急性加重發(fā)生率偏高，三個月后明顯下降，可能與家庭治療護理措施效果在短時間內(nèi)還沒有顯效有關(guān)，另外此結(jié)果根據(jù)目前最新認(rèn)識，從急性期到穩(wěn)定期的過程中，炎癥反應(yīng)尚未平穩(wěn)有關(guān)。慢阻肺的發(fā)病率和死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康，長期的醫(yī)院-家庭延續(xù)護理，使患者出院后定期接受專業(yè)的健康信息指導(dǎo)，使患者健康行為不斷得到正強化[15]。提高了患者康復(fù)治療的正確性、自我照顧能力和主動參與意識，延緩患者肺功能的持續(xù)下降，提高患者的生活耐力，減慢病程的進展，減輕家庭和社會負擔(dān)，能有效降低未來急性加重及再入院的風(fēng)險，降低死亡率，延長生命。

綜上所述，在慢阻肺患者采用醫(yī)院-家庭延續(xù)護理模式較長時間的實施能有效提高患者康復(fù)治療的效果，改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低慢阻肺患者未來風(fēng)險，值得臨床推廣。

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Evaluation of the impact of hospital-family continuing nursing on future risks of COPD

YANLi,FANXiao-yun,QIANChao-cui,ZHANGHui,KUANGDa-lin,LIHua

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China

Objective To explore the impact of hospital-family continuing nursing on future risks of COPD in order to delay the progression. Methods 85 eligible patients with COPD were divided into the control group (n=43) and the observation group (n=42) according to their will. Routine care and discharge guidance were provided for the control group, while continued nursing schedule was carried out on the observation group. Their CAT scores were recorded on the day, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after discharge, and the exacerbation rate and readmission frequency within a year were compared between the two groups. Results There was no difference in CAT scores in on the day, 1 week, 1 month or 3 months after discharge between the two groups (P>0.05). The CAT score in 6 months were 19.31±3.84 vs 22.51±3.55 6 months after discharge and 19.38±3.44 vs 23.23±4.71 12 months after discharge respectively in the observation group and in the control group (P<0.05). The exacerbation rate was 0.12±0.40 in the observation group and 0.35±0.61 in the control group (P<0.05). The re-admission frequency was 0.10±0.30 in the observation group and 0.19±0.39 in the control group (P<0.05). Conclusion Hospital-family continuing nursing could reduce future risks and delay the progression in patients with COPD.

hospital-family continuing nursing; COPD; CAT; exacerbation rate; readmission frequency

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.015

2016年高校學(xué)科(專業(yè))拔尖人才學(xué)術(shù)資助重點項目(gxb jZD2016036)

230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2017-01-10]