金鳳霞 金瑤 黃慶萍

初治菌陽肺結(jié)核患者異煙肼和利福平原發(fā)耐藥調(diào)查

金鳳霞1金瑤2黃慶萍1

目的 分析我院近年來不同年齡段初治肺結(jié)核痰結(jié)核分枝桿菌原發(fā)耐藥情況，為進一步制定結(jié)核病控制策略提供參考依據(jù)。方法 根據(jù)年齡將572例肺結(jié)核患者分為10-19歲，20-29歲，30-39歲，40-49歲及50歲以上共5組，采用絕對濃度法進行抗結(jié)核藥物耐藥性測定。了解原發(fā)耐藥的趨勢變化。結(jié)果 10-19歲，20-29歲，30-39歲，40-49歲和50歲以上各年齡組異煙肼耐藥率分別為10.00%，8.43%，9.68%，7.95%和12.68%；利福平耐藥率分別為2.50%，6.02%，4.84%，4.55%和4.23%，異煙肼和利福平同時耐藥分別為2.50%，4.82%，3.23%，3.41%和2.82%，各組間無顯著性差異(P>0.05)。異煙肼原發(fā)性耐藥率9.27%(53/572)顯著高于利福平原發(fā)性耐藥率5.07%(29/572)(P=0.0059)。所有患者兩種藥物同時耐藥的耐藥率為3.85%。2012年到2014年原發(fā)耐藥均呈逐年降低趨勢，2015年有所升高，但均無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 近年來，異煙肼和利福平的原發(fā)耐藥率呈下降趨勢，但不容忽視。異煙肼原發(fā)性耐藥率顯著高于利福平。此外，異煙肼在老年組耐藥率最高，利福平在年輕組最高，異煙肼和利福平同時耐藥在年輕組較高。

結(jié)核；耐藥性；年齡組

國家疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示[1]，2000年-2010年，我國15歲及以上人群肺結(jié)核患病率為466/10萬-459/10萬，且仍屬于全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一。結(jié)核病的高耐藥率及耐藥菌株的不斷擴散給結(jié)核病防控帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。結(jié)核分枝桿菌耐藥性的監(jiān)測是結(jié)核病流行病學和結(jié)核病控制工作的一項重要內(nèi)容，耐藥率的高低，反映一個國家和地區(qū)結(jié)核病控制工作的成效。本文通過對我院中國全球基金結(jié)核病項目572例不同年齡分布的痰結(jié)核分枝桿菌病培養(yǎng)及菌株鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，并作藥敏試驗，揭示我院對初治肺結(jié)核原發(fā)耐藥篩查情況，為抗結(jié)核治療的合理用藥提供重要依據(jù)。

資料與方法

病例為2012年3月-2015年5月在羅湖區(qū)慢性病防治院就診的中國全球基金結(jié)核病項目就診患者，572例痰培養(yǎng)鑒定為陽性肺結(jié)核患者，且菌種證明為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。戶籍患者37例，非戶籍患者535例。所有患者在資料收集前均未用過抗結(jié)核藥物或用藥不超過1個月，即藥敏檢測呈耐藥陽性的均為初始性耐藥。運用羅氏藥敏試劑盒(絕對濃度法)對所有572例患者的痰培養(yǎng)菌株進行異煙肼和利福平兩種藥物的藥敏檢測[2]，耐藥標準判定按照《全國結(jié)核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》[3]進行。組間差異采用χ2檢驗。

結(jié) 果

一、 異煙肼和利福平原發(fā)耐藥趨勢變化

2012年到2015年共收集572例痰液菌種鑒定結(jié)核分枝桿菌陽性患者，其中男性381例，女性191例，男女比例為1.99 ∶1。如表1所示，結(jié)核分枝桿菌陽性患者呈逐年遞減趨勢。從耐藥情況來看，異煙肼單耐藥率由2012年的9.88%降低到2014年的6.67%，利福平由8.14%降至2.96%，兩者同時耐藥的耐藥率由4.65%降至2.96%，均呈遞減趨勢，但各年間差異無顯著性(P>0.05)。值得注意的是，2015年各耐藥情況均較上一年有所升高，差異無顯著性(P>0.05)，特別是異煙肼初始單耐藥在2015年呈現(xiàn)最高，為13.08%，差異無顯著性(P>0.05)。(見表1)。

二、 異煙肼初始單耐藥及患者年齡和性別分布

單耐異煙肼患者53例，耐藥率為9.27%，其中男性36例，耐藥率9.45%，女性17例，耐藥率8.90%，男女耐藥率基本相同，無明顯差異(P=0.83)。年齡分布，40-49歲呈現(xiàn)的耐藥率最低，為7.95%，青少年(10-19歲)和老年組(50歲以上)呈現(xiàn)的耐藥率相對較高，分別為10.00%和12.68%，然而與40-49歲年齡段相比，并無顯著差異(P=0.70和P=0.33)。(見表2)。

三、 利福平初始單耐藥及患者年齡和性別分布

單耐利福平患者29例，耐藥率為5.07%，其中男性19例，耐藥率4.99%，女性10例，耐藥率5.24%，男女耐藥基本相同。從年齡分布來看，10-19歲呈現(xiàn)的耐藥率最低，為2.50%。 20-29歲年齡組呈現(xiàn)的耐藥率相對較高，為6.02%，但兩組之間并無顯著差異(P=0.37)。(見表2)。

四、 異煙肼和利福平均耐藥及患者年齡和性別分布

同時耐異煙肼和利福平抗結(jié)核藥物的患者22例，耐藥率為3.85%，其中男性15例，耐藥率3.94%，女性7例，耐藥率3.66%，男女耐藥基本相同。從年齡分布來看，20-29歲組的初始耐藥患者最多，為12例，耐藥率4.82%。 10-19歲組的初始耐藥患者最少，僅為1例，但兩組之間并無顯著差異(P=0.51)。(見表2)。

討 論

肺結(jié)核原發(fā)耐藥已成為國內(nèi)外結(jié)核病防治工作者關(guān)注的焦點之一。耐藥性監(jiān)測及耐藥趨勢研究已有相關(guān)報道[4-7],但不同地區(qū)結(jié)果差異較大。分析我院不同年齡組結(jié)核分枝桿菌耐藥特點及變化趨勢，對提高我院抗結(jié)核治療的合理用藥具有重要意義。本研究篩選就診患者病例572例，其中男性患病率與我們之前報道相近[8]，約為女性的2倍。結(jié)合深圳市人口特征，如何降低男性患病率，尤其是20-39歲年齡段男性，仍將是本區(qū)域防癆工作的重點之一。此外，我們統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示羅湖區(qū)慢性病防治院結(jié)核分枝桿菌陽性患者初始耐藥率低于10%，異煙肼和利福平同時耐藥的耐藥率不足4%，遠低于近年來其它區(qū)域的報道[4,6]，如2015年寧夏地區(qū)和2011年寧波地區(qū)報道的初始耐藥率均高達30%。

表1 不同年份異煙肼和利福平耐藥分布統(tǒng)計結(jié)果

表2 不同年齡組結(jié)核分枝桿菌患者原發(fā)性耐藥統(tǒng)計結(jié)果

從年齡分布來看，耐異煙肼患者50歲以上年齡組所占比率略高于其它年齡組，為12.68%，而耐利福平患者20-29歲年齡段略高于其它年齡組，為6.02%。然而統(tǒng)計顯示，無論是異煙肼還是利福平，各年齡組之間在耐藥率上并沒有統(tǒng)計學差異。從單個藥物來看，異煙肼原發(fā)性耐藥率顯著高于利福平原發(fā)性耐藥率(P=0.0059)。

從時間分布來看，本文顯示2012年到2014年異煙肼和利福平的初始單耐藥和兩者均耐藥都呈逐年下降趨勢，然而2015年有所升高，但無顯著性(P>0.05)。已有研究表明[9-11]，治療中斷、復(fù)治、糖尿病、治療依從性差、吸煙、學歷等因素是影響結(jié)核病患者發(fā)生耐藥的危險因素。為進一步減少結(jié)核患者初始耐藥的出現(xiàn)，我院將探索科學的治療策略，加強患者用藥指導和監(jiān)管，如嚴格執(zhí)行DOTS(直接觀察下的短程治療)策略；探索醫(yī)生和患者在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式下，按時定量科學的用藥等[12]，進一步降低耐藥趨勢的變化。此外，由于極大部分原發(fā)耐藥是繼發(fā)耐藥傳播而來[13]，因此，對于已發(fā)現(xiàn)的耐藥患者，如何加強治療過程中的管理，如居家隔離，定期篩查親密接觸者的耐藥情況等，也將是我們后期需要關(guān)注和解決的問題。

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Primary drug resistance of isoniazide and rifampicin in initial-treated bacterial positive patients with pulmonary tuberculosis

JINFeng-xia,JINYao,HUANGQing-ping

ChronicDiseasePreventionandTreatmentCenterofLuohuDistrict,Shenzhen,Guangdong518024,China

Objective To analyze the drug resistance of mycobacterium tuberculosis among different age groups in recent years, in order to provide reference frame for further development of mycobacterium tuberculosis control policy. Methods 572 patients with pulmonary tuberculosis were divided into five groups, including 10-19 years, 20-29 years, 30-39 years, 40-49 years and over 50 years old groups. All of the strains of mycobacterium tuberculosis were tested for resistance to INH and RFP, respectively, by the absolute concentration method. Results The rate of primary drug resistance for the above five groups was 10.00%, 8.43%, 9.68%, 7.95% and 12.68%, respectively, when tested by INH, and 2.50%, 6.02%, 4.84%, 4.55% and 4.23%, respectively, tested by RFP. There was no significant differences among the 5 groups (P>0.05). The rate of primary INH and RFP resistance was 2.50%, 4.82%, 3.23%, 3.41% and 2.82%, respectively. For all enclosed 572 patients, the rate of primary INH-drug resistance was 9.27%, which was higher than that of primary RFP-drug resistance of 5.07%. Furthermore, the rate of primary INH and RFP resistance was 3.85%. Conclusion INH and RFP drug primary resistance has reduced in recent years but can not be ignored. INH drug primary resistance is significantly higher than RFP. Furthermore, INH-drug resistance is the highest in older age groups, and RFP or RFP and INH resistance is the highest in youth groups.

mycobacterium tuberculosis; drug resistance; age group

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.005

1. 518024 廣東 深圳，深圳市羅湖區(qū)慢性病防治院 2. 524002 廣東 湛江，廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院

2016-08-10]