任艷琴，郭任維，李建國

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200)

替格瑞洛在急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者中的短期療效觀察〔1〕

任艷琴，郭任維，李建國

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200)

目的：觀察替格瑞洛在急性冠脈綜合征(ACS)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者中的短期療效。方法：入選患者隨機(jī)分為氯吡格雷組及替格瑞洛組，觀察兩組術(shù)前、術(shù)后心肌梗死相關(guān)血管血流分級(TIMI)、術(shù)后矯正的TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)、心電圖ST段回落指數(shù)(STR)、C—反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性比值情況及兩組間主要心血管不良事件。結(jié)果：PCI術(shù)后替格瑞洛組與氯吡格雷組比較，TIMI 3級血流明顯增加，CTFC明顯改善(P<0.05)。ST段抬高型急性心肌梗死患者替格瑞洛組術(shù)后2 h STR明顯優(yōu)于氯吡格雷組。入院即刻兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、中性比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院后24 h、1周替格瑞洛組明顯低于氯吡格雷組。替格瑞洛組心血管不良事件發(fā)生率低于氯吡格雷組。結(jié)論：替格瑞洛可有效改善急性冠脈綜合征患者急診PCI術(shù)后的冠脈無復(fù)流情況，并能有效改善其炎性反應(yīng)，從而降低死亡率，改善患者預(yù)后。出血不良反應(yīng)未增加。嚴(yán)重的不良反應(yīng)如心動過緩及呼吸困難發(fā)生率極低。

替格瑞洛；急性冠脈綜合征；急診PCI；短期療效

急性冠脈綜合征(ACS)的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈斑塊由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定，繼而破裂出血，形成血栓?？寡“寰奂瘜Ψ€(wěn)定斑塊、防止斑塊出血及預(yù)防ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后不良事件發(fā)生具有重要意義。替格瑞洛(商品名為倍林達(dá))，為新型口服抗血小板聚集藥物。是否是ACS患者的更好選擇，抑或可全面替代氯吡格雷，尚需要更多令人信服的臨床研究論證。國內(nèi)關(guān)于替格瑞洛的臨床研究尚少。本文旨在探討急診PCI的ACS患者短期應(yīng)用替格瑞洛是否能臨床受益，發(fā)生不良反應(yīng)及出血風(fēng)險是否能減低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2015年12月入住冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)的急性冠脈綜合征并行急診PCI患者40 例。隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，兩組各20 例。替格瑞洛組男13 例，女7 例，年齡38～80 歲；氯吡格雷組男12 例，女8 例，年齡40～78 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心動過緩或Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯者；既往有腦出血或腦梗死；支氣管哮喘；任何使用氯吡格雷或替格瑞洛的禁忌證；24 h內(nèi)接受纖維蛋白溶解療法治療者；需要口服抗凝藥治療者；同時接受一種細(xì)胞色素P4503A強(qiáng)抑制劑或誘導(dǎo)劑治療者。

1.2 方法

院前未服用阿司匹林者均給予阿司匹林300 mg負(fù)荷量。替格瑞洛組入院后給予替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量，PCI術(shù)后給予替格瑞洛90 mg，每日2次，阿司匹林100 mg，每日1次，口服維持。氯吡格雷組PCI術(shù)前給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量，術(shù)后給予氯吡格雷75 mg，每日1次，阿司匹林100 mg每日1次，口服維持。兩組均給予ACS的其他基礎(chǔ)治療。

2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后心肌梗死相關(guān)血管血流分級(TIMI)；術(shù)后矯正的TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)；心電圖ST段回落指數(shù)(STR)；觀察入院即刻及入院后24 h、1周、1月C—反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性比值情況；觀察2月內(nèi)兩組間主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中和靶血管再次血運(yùn)重建)和次要心血管不良事件(包括任何原因?qū)е碌乃劳?、?yán)重復(fù)發(fā)缺血、復(fù)發(fā)缺血、短暫性腦缺血發(fā)作或其他動脈血栓形成事件的總體發(fā)生率)。并且觀察藥物相關(guān)不良反應(yīng)(包括出血、藥物相關(guān)的呼吸困難、心動過緩發(fā)生情況)。嚴(yán)重出血包括：致命性出血、血紅蛋白下降至50 g/L以下或需要輸血4個單位或以上、出血導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓或低血容量性休克要求靜脈注射升壓藥物或外科手術(shù)、顱內(nèi)出血癥狀、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血。輕微出血是指除嚴(yán)重出血以外的其他出血。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié) 果

4.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者在年齡、性別及危險因素、心肌梗死部位、再灌注時間、病變支數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

4.2 PCI術(shù)前后冠脈血流情況比較

PCI術(shù)前兩組患者冠脈血流TIMI分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI術(shù)后兩組比較TIMI 3級血流明顯增加，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者替格瑞洛組術(shù)后2 h STR明顯優(yōu)于氯吡格雷組(見表2)。CTFC值替格瑞洛組(20.1±4.2)幀，氯吡格雷組(31.3±3.5)幀，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=9.162，P<0.01)。

表1 兩組基線情況比較

4.3 兩組炎性指標(biāo)比較

入院即刻兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、中性比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后24 h、1周替格瑞洛組明顯低于氯吡格雷組(見表3)。

4.4 兩組主要不良心臟事件發(fā)生情況比較

替格瑞洛組1 例發(fā)生再發(fā)心絞痛，氯吡格雷組1 例發(fā)生原部位心肌再梗死、2 例發(fā)生再發(fā)心絞痛。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕微出血氯吡格雷組3 例，發(fā)生率15%，替格瑞洛組4 例，發(fā)生率20%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。替格瑞洛組呼吸困難發(fā)生2 例，發(fā)生率10%，氯吡格雷組呼吸困難發(fā)生0 例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因例數(shù)過少，需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

表2 PCI術(shù)前后冠脈血流情況比較

5 討 論

表3 兩組炎性指標(biāo)比較

急診PCI術(shù)是治療ACS的重要手段，但支架植入本身容易引起血管內(nèi)皮損傷，血小板黏附，導(dǎo)致PCI術(shù)后再發(fā)心血管事件[1-2]。PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流是患者發(fā)生心血管事件及死亡的主要危險因素之一。改善冠脈無復(fù)流可降低死亡率、提高生活質(zhì)量?？寡“寰奂幬锟蓽p少冠脈血栓形成事件的發(fā)生，氯吡格雷是一種需要在肝臟活化的前體藥物，起效緩慢，有些患者在用藥過程中產(chǎn)生酶基因變異，使其抗血小板效力明顯降低，另外，由于對血小板的二磷酸腺苷(ADP-P2Y12)受體不可逆性抑制，因而在停藥后血小板功能恢復(fù)時間長[3]。替格瑞洛通過變構(gòu)調(diào)節(jié)部位發(fā)揮效應(yīng)，可逆的結(jié)合于ADP-P2Y12受體的不同位點(diǎn)上，抑制ADP信號傳遞和受體結(jié)構(gòu)變化。通過抑制血凝塊的形成，幫助患者降低動脈粥樣硬化血栓形成事件的發(fā)生[4]。Gurbel等研究[5]證明：替格瑞洛180 mg負(fù)荷量較氯吡格雷600 mg負(fù)荷量起效更快，停用藥物后，替格瑞洛抗血小板聚集效應(yīng)消失快，說明替格瑞洛抗血小板聚集作用起效更快、更強(qiáng)，停用后藥物效應(yīng)終止也快。替格瑞洛較氯吡格雷的優(yōu)勢：一是直接發(fā)揮作用，二是可逆性結(jié)合，較氯吡格雷更快失去效應(yīng)，血小板功能在停藥后可恢復(fù)。Wallentin[6]結(jié)果表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療12個月后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低(9.8%VS 11.7%，P<0.001)。替格瑞洛組無論是心血管死亡率還是總死亡率，均明顯低于氯吡格雷組。王海波等[7]研究提示替格瑞洛在改善STEMI患者的血小板水平、心功能方面療效與氯吡格雷相近。但也有研究[8-10]提示急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛治療可改善左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)、加強(qiáng)抑制血小板聚集水平，減少心血管不良事件發(fā)生，PCI術(shù)聯(lián)合替格瑞洛治療急性心肌梗死可提高冠狀動脈再通率。陳雷靜[11]研究顯示替格瑞洛在急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中可使無復(fù)流發(fā)生率明顯降低。本研究在急性冠脈綜合征行急診PCI術(shù)的患者中，PCI術(shù)后替格瑞洛組與氯吡格雷組比較TIMI 3級血流明顯增加，CTFC明顯改善(P<0.05)。ST段抬高型急性心肌梗死患者替格瑞洛組術(shù)后2 h STR明顯優(yōu)于氯吡格雷組。證明應(yīng)用替格瑞洛能明顯改善患者冠脈無復(fù)流及慢復(fù)流的發(fā)生。入院即刻兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院后24 h、1周替格瑞洛組明顯低于氯吡格雷組。說明替格瑞洛可有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。替格瑞洛能減少患者心血管及其他不良事件的發(fā)生，出血的并發(fā)癥未增加，但能引起輕度呼吸困難的發(fā)生。本研究提示替格瑞洛組心血管及其他不良事件的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組。兩組均無嚴(yán)重的出血事件發(fā)生。輕微出血替格瑞洛組略高于氯吡格雷組。

綜上所述，替格瑞洛可有效改善急性冠脈綜合征患者急診PCI術(shù)后的冠脈無復(fù)流情況，并能有效改善其炎性反應(yīng)，從而減低死亡率，改善患者預(yù)后。出血不良反應(yīng)未增加。嚴(yán)重的不良反應(yīng)如心動過緩及呼吸困難發(fā)生率極低?？砂踩珣?yīng)用于急性冠脈綜合征患者。并能有效降低此類患者因并發(fā)癥及反復(fù)住院所增加的醫(yī)療費(fèi)用。由于本研究病例數(shù)較少，且為單中心臨床研究，期待多中心、大樣本、隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]BHATT D L.Diffuse coronary disease and atherothrombosis：a rationale for long-term therapy to prevent recurrent ischemic events[J].J Invasive Cardiol，2003，15(Suppl B)：3B-9B.

[2]AlLEXOPOULOS D K.Strategies for the invasive treatment of multivessel coronary artery disease[J].Hellenic J Cardiol，2005，46(1)：16-20.

[3]PARéG，MEHTA S R，YUSUF S，et al.Effects of CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel treatment[J]，N Engl J Med，2010，363(18)：1 704-1 714.

[4]ASTRA ZENECA.Brilinta，Brilique(ticagrelor)[EB/OL][2013-01-10].http：//www.astrazeneca.com/medicaines/car-diovascular/product/brilinta-brilique.

[5]GURBEL P A，BLIDEN K P，BUTLER K，et al.Randomized doubie-blind assessement of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery dis-ease：The ONSET/OFFSET study[J].Circulation，2009，120(25)：2 577-2 585.

[6]WALLENTIN L，BECKER R C，BUDAJ A，et al.Ticagrelor versue clopidogrel in patients with acute coro-nary syndromes[J].N Engl J Med，2009，361(11)：1 045-1 057.

[7]王海波，黃宜杰，吳強(qiáng)，等.替格瑞洛與氯吡格雷對急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效對比研究[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(8)：574-577.

[8]徐廣.經(jīng)皮冠脈介入聯(lián)合替格瑞洛治療急性心肌梗死34 例臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(11)：2 203-2 205.

[9]張?jiān)泼?，張宏，趙燕，等.替格瑞洛在急性非ST段抬高心肌梗死PCI患者中應(yīng)用的短期臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2014(2)：395-396.

[10]賈國偉.急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者應(yīng)用替格瑞洛及氯吡格雷治療的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(2)：181-182；185.

[11]陳雷靜.負(fù)荷劑量替格瑞洛在AMI行急診PCI術(shù)中無復(fù)流的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7(11)：109-111.

1671-8631(2017)04-0270-04

〔1〕本課題為山西省汾陽醫(yī)院科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2014047)

R541.4

B

2016-11-16

(本文編輯：張榮梅)

任艷琴(1971— )，女，山西省孝義市人，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師，主要從事心血管重癥、冠脈介入、心臟康復(fù)工作。