王立江，郭凱，王哲，汪兆文，李忠，孟憲卿

河北省衡水市第四人民醫(yī)院，河北衡水 053000

異位骨化（heterotopic ossification,HO）于1883年由Reidel首先描述，是指關節(jié)周圍骨化或關節(jié)周圍新骨形成，一般認為各類創(chuàng)傷，炎癥，神經(jīng)損傷及腫瘤等因素造成多能間質(zhì)細胞或類成纖維細胞分化為成骨前體細胞或成骨細胞，引起骨化。髖臼骨折和人工髖關節(jié)置換術后患者易發(fā)生異位骨化，Moed等[1]報道，髖臼骨折術后未進行預防性治療患者異位骨化的發(fā)生率最高達90%，其中嚴重異位骨化的發(fā)生率可達50%。作為非選擇性COX抑制劑的吲哚美辛已經(jīng)被公認為預防人工髖關節(jié)置換和髖臼骨折術后HO形成最有效的藥物[2]。該研究探討吲哚美辛預防髖臼骨折術后異位骨化的臨床效果選取2011年5月—2015年3月46例患者及2008年6月—2011年5月42例患者為研究對象進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗組：2011年5月—2015年3月采用Kocher-Langenbeck入路手術治療的46例髖臼骨折患者術后給予口服吲哚美辛治療，其中男42例，女4例；左側(cè)26例，右側(cè)20例。年齡20～58歲，平均35.8歲。髖臼骨折分型：后壁骨折35例，橫斷伴后壁骨折5例，后柱伴后壁4例，橫斷骨折1例，雙柱骨折1例。合并傷：髖關節(jié)后脫位28例，四肢骨折25例，閉合性顱腦損傷6例，閉合性胸腹部損傷6例。受傷距手術時間5～14 d，平均 9.5 d。

對照組：2008年6月—2011年5月采用Kocher-Langenbeck入路手術治療術后未服用吲哚美辛的髖臼骨折患者42例，其中男39例，女3例；左側(cè)23例，右側(cè)19例。年齡18～60歲，平均37.8歲。髖臼骨折分型：后壁骨折30例，橫斷伴后壁骨折4例，后柱伴后壁3例，橫斷骨折3例，雙柱骨折2例。合并傷：髖關節(jié)后脫位25例，四肢骨折20例，閉合性顱腦損傷6例，閉合性胸腹部損傷7例。受傷距手術時間4～15 d，平均10.2 d。兩組年齡，受傷側(cè)別，合并傷情況及受傷距手術時間進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 治療方法

實驗組46例和對照組42例均采用Kocher-Langenbeck(K-L)入路，其中實驗組1例和對照組2例采用前后聯(lián)合入路。兩組術中均采用鋼板結(jié)合螺釘?shù)墓潭ǚ绞健Ｐg后予抗生素48 h，引流管留置48 h，術后即開始功能鍛煉。實驗組術后第1天開始口服吲哚美辛（批號：國藥準字 20090501，規(guī)格：25 mgx）治療，25 mg/次，3次/d，持續(xù)4周。對照組不采取任何預防異位骨化的藥物及其他方式治療。

1.3 療效評價指標

術后4周、3個月、6個月、12個月及隨診結(jié)束對患者行X線檢查，包括：雙髖正位、閉孔斜位和髂骨斜位片，觀察HO發(fā)生情況并根據(jù)Brooker分級法[3]對HO的嚴重程度進行分級并統(tǒng)計其發(fā)生率。按照Harris評分標準[4]評價髖關節(jié)功能恢復情況，并對優(yōu)良率進行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，兩組HO發(fā)生率和髖關節(jié)功能優(yōu)良率等計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較均采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組均獲8～28個月（平均16個月）隨訪。10例發(fā)生HO，Brooker分型：Ⅰ度6例，Ⅱ度4例，無嚴重HO(Ⅲ，Ⅳ度）；HO發(fā)生率21.7%。Harris評分：優(yōu)28例，良14例，可4例；優(yōu)良率91.3%。對照組均獲6～36個月（平均24個月）隨訪。22例發(fā)生HO，Brooker分型：Ⅰ度7例，Ⅱ度5例，Ⅲ度6例，Ⅳ度4例；HO發(fā)生率52.4%，嚴重HO發(fā)生率23.8%。Harris評分：優(yōu)18例，良13例，可6例，差5例；優(yōu)良率73.8%。實驗組HO發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.908，P=0.003)；實驗組髖關節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，兩組Harris評分優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.752，P=0.029)。

3 討論

異位骨化是指正常情況下非鈣化組織發(fā)生新骨形成，關節(jié)周圍軟組織中出現(xiàn)成熟板層狀骨的現(xiàn)象。異位骨化病理生理機制與骨折愈合生理過程高度類似，與骨折愈合過程的骨形成，骨誘導和骨傳導相對應，需有成骨前體細胞，誘導刺激及適當?shù)木植凯h(huán)境。根據(jù)異位骨化的形成原因可分為創(chuàng)傷后異位骨化，神經(jīng)源性異位骨化和原發(fā)性異位骨化，其中創(chuàng)傷后異位骨化多發(fā)生骨折，關節(jié)脫位和人工關節(jié)置換術后等。關節(jié)周圍嚴重的異位骨化可明顯限制關節(jié)的活動度，甚至造成關節(jié)僵直，嚴重影響患者的工作和生活。因此，預防和治療HO一直是廣大學者研究的熱點。

HO好發(fā)于肘關節(jié)和髖關節(jié)周圍，是髖臼骨折較難處理的并發(fā)癥之一。隨著現(xiàn)代交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，髖臼骨折的發(fā)生率逐漸增多，多為高能量損傷，骨折移位明顯，常需要手術治療重建髖關節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)。Moed等[1]曾報道未進行預防性治療髖臼骨折術后患者HO的發(fā)生率為18%～90%。Kaempffe等[5]報道髖臼骨折術后HO發(fā)生率為58%，24%為重度異位骨化。Mclaren[6]報道采用K-L入路髖臼骨折術后未進行預防性治療的患者HO的發(fā)生率為55%，其中嚴重HO發(fā)生率為40%。該研究中，在未采用預防性藥物治療組中，HO發(fā)生率高達52.4%，嚴重HO(Ⅲ,Ⅳ度）發(fā)生率為23.8%，這與國外學者們的研究結(jié)果一致。

HO形成后一般不會自然停止和消退，而嚴重HO會造成髖關節(jié)功能障礙，手術切除成了唯一手段，但手術切除還有很多難題尚未解決，因此治療HO的重點是預防其發(fā)生而不是等其發(fā)生后再去切除。預防HO的常見方法包括：圍手術期預防、藥物預防、低劑量局部放療預防和兩者聯(lián)用預防等。在藥物預防中，作為非選擇性COX抑制劑的吲哚美辛是目前公認預防人工髖關節(jié)置換和髖臼骨折術后HO形成最有效的藥物[2]。其作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶，阻止前列腺素的合成，從而改變能觸發(fā)骨質(zhì)重建的局部炎癥反應，同時抑制間充質(zhì)細胞向成骨細胞分化，來預防HO的形成。Kumar等[7]研究表明應用吲哚美辛后，廣泛入路HO的發(fā)生率顯著降低，尤其是改良的髂股擴展入路，影像學上的HO發(fā)生率可從69%降至20%～40%，有臨床意義的HO可從42%降至0%。我國有學者[8]采用吲哚美辛預防髖臼骨折K-L入路術后HO，發(fā)生率降至16.7%，嚴重HO(Ⅲ,Ⅳ度）發(fā)生率為0%。該研究中，應用吲哚美辛后髖臼骨折術后HO發(fā)生率僅為21.7%，無嚴重HO發(fā)生，髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良率達91.3%，取得了較好的預防效果，這些與國內(nèi)外學者的研究結(jié)果相似。

由于吲哚美辛主要是通過抑制局部炎癥反應來預防HO形成，因此應手術后24 h內(nèi)開始用藥。用藥方式有2種：1種為75 mg緩釋膠囊口服，1次/d；另1種為25 mg口服，3次/d。吲哚美辛療程分為短期（1周）后長期（4～6 周）。Sagi等[9]建議療程為 1 周，認為此療程即可有效預防髖關節(jié)異位骨化，又可減少骨折不愈合風險和胃腸道不良反應，其他動物實驗結(jié)果也支持此建議，但該結(jié)論缺乏大樣本多中心研究支持，大多數(shù)學者仍多采用4周的療程。NSAIDs的主要副作用為胃腸道刺激、潰瘍形成，降低血小板功能和腎毒性等，對于部分患者不宜長期服用，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況靈活選擇合適療程。

綜上所述，非選擇性COX抑制劑吲哚美辛對髖臼骨折術后HO具有預防作用，同時可降低嚴重HO發(fā)生率，術后髖關節(jié)功能更好，建議臨床應用。

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