寇穎 吳選瑋 萬志紅 肖維

住院醫(yī)療費用總額控制指標分配及考核效果分析

寇穎 吳選瑋 萬志紅 肖維

總額控制作為控制醫(yī)療費用過快增長的基礎(chǔ)性管理和支付工具，在基金的預(yù)算管理、指標分配、保持收支平衡方面發(fā)揮了巨大的作用。筆者以成都市青羊區(qū)為例，就住院醫(yī)療費用總額控制指標分配方式及醫(yī)療機構(gòu)費用變化情況進行具體分析，通過數(shù)據(jù)比對反映醫(yī)療保險總額控制制度下的基金運行狀況，為加快醫(yī)保支付方式改革提供參考。

青羊區(qū)開通住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)基本情況

青羊區(qū)目前共有45家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了住院業(yè)務(wù)，其中三級醫(yī)院4家、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3家，涉及轄區(qū)大型綜合性醫(yī)院及骨科、眼科、耳鼻喉科等?？菩葬t(yī)療機構(gòu)。同時，公立和民營醫(yī)療機構(gòu)占比均衡，就診人群覆蓋面相對廣泛，有利于提供更加全面真實的參考數(shù)據(jù)。

青羊區(qū)住院醫(yī)療費用總額控制指標分配情況

2013年，成都市正式開始實行定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用總額控制制度。其指標分配方式，指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別以近幾年各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將當年度總額控制目標按照一定標準細化分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，從而確定每家定點醫(yī)療機構(gòu)具體總額控制指標數(shù)的過程。全市20個區(qū)（市）縣包括市本級均采用了“基數(shù)確定+系數(shù)調(diào)整”的分配辦法，區(qū)別在于各地根據(jù)實際來確定“基數(shù)”范圍及采用“系數(shù)”指標的過程和方法不同。

“基數(shù)”及其范圍的確定。青羊區(qū)從2013年總額控制制度實行開始，一直采用近兩年的醫(yī)保實際支付均數(shù)作為總額控制指標基數(shù)（n=2）。根據(jù)總額控制指標綜合考核制度，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為其不合理增長的醫(yī)保費用履行風險分擔義務(wù)，因此，青羊區(qū)在確定總額控制指標分配基數(shù)時減去了各定點醫(yī)療機構(gòu)過往兩年內(nèi)總控考核承擔金額。

“系數(shù)”指標的應(yīng)用過程和變化?！跋禂?shù)”指標體現(xiàn)的是與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各項數(shù)據(jù)及醫(yī)保服務(wù)履行情況。其應(yīng)用過程是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)自身實際，利用各項指標與已發(fā)生數(shù)據(jù)的比對情況，對總額控制分配已確定“基數(shù)”進行合理科學(xué)的修正，從而得出最終分配結(jié)果的過程。2016年，青羊區(qū)在首次分配過程中應(yīng)用了各類檢查處罰情況、總控考核承擔情況、人次人頭比、次均費用等指標，二次及三次分配過程中應(yīng)用了GDP自然增長率、協(xié)議履行情況等指標；2017年，首次分配過程中應(yīng)用了暫停支付醫(yī)療費用情況、總控考核承擔情況、人次人頭比、床位增加等指標，二、三、四次分配過程中應(yīng)用了GDP自然增長率、協(xié)議履行情況等指標。整個應(yīng)用過程是一個動態(tài)的分配過程，在分配基數(shù)已確定的前提下，修正系數(shù)很大程度上決定了最終分配結(jié)果的科學(xué)性和合理性。

總控考核實施后醫(yī)療機構(gòu)費用變化情況分析

2014年開始,成都市醫(yī)保局開始實行總額控制指標綜合考核制度，采取“月度超控暫扣、季度考核分攤”，具體考核以定點醫(yī)療機構(gòu)當季總額控制指標為參照，根據(jù)其實際發(fā)生的醫(yī)保申報費用與季度總控指標進行對比?！凹径戎笜顺亍钡亩c醫(yī)療機構(gòu)，其超控部分金額將嚴格按照考核辦法詳細厘清合理超控可予認可部分與不合理增長不予認可部分，在此前提下再按一定比例進行分攤。

在這一過程中，青羊區(qū)積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念，主動改變運行機制，倒逼定點醫(yī)療機構(gòu)從關(guān)注成本走向關(guān)注成效，不斷滿足廣大參保人群的醫(yī)療服務(wù)需求，切實發(fā)揮了醫(yī)保在深化醫(yī)改方面的基礎(chǔ)性作用。下面是青羊區(qū)實施總控考核制度3年來的考核總體情況。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：2014年，住院醫(yī)療費用申報撥付金額30421萬元，超控金額1681萬元，經(jīng)考核，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔489萬元，承擔比例29.09%；2015年，住院醫(yī)療費用申報撥付金額35984萬元，超控金額4938萬元，經(jīng)考核，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔587萬元，承擔比例11.89%；2016年，住院醫(yī)療費用申報撥付金額35847萬元，超控金額3870萬元，經(jīng)考核，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔678萬元，承擔比例17.52%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：2014年住院醫(yī)療費用申報撥付金額4902萬元，超控金額611萬元，經(jīng)考核，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔216萬元，承擔比例35.35%；2015年住院醫(yī)療費用申報撥付金額5591萬元，超控金額413萬元，經(jīng)考核，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔48萬元，承擔比例11.62%；2016年住院醫(yī)療費用申報撥付金額6192萬元，超控金額571萬元，經(jīng)考核，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔95萬元，承擔比例16.64%。

可以看出，青羊區(qū)參保人群基數(shù)不斷增加,就診人群覆蓋面不斷擴大，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高,其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的支出保持了較為平穩(wěn)的增長速度,現(xiàn)行總控考核制度的實施在其中起了關(guān)鍵作用。

（作者單位：成都市青羊區(qū)醫(yī)療保險管理局）