朱瑋瑋，鄭敏，王旭方

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

近年來，隨著老齡化社會的到來，慢性腎臟病(CKD)的患病率逐年增加。在普通人群中，CKD的患病率為10%左右[1]，而在老年人群中CKD的患病率更高[2]。因此，臨床工作需重視老年CKD的診治與預(yù)防[3]。腎小球濾過率(GFR)是臨床診斷CKD的重要依據(jù)。目前公認的評估GFR的金標準是經(jīng)典的菊粉清除率法，但是該法操作繁瑣，僅用于科研；而在臨床作為替代金標準的是腎動態(tài)顯像，即通過外源性標志物(以核素如99mTc-DTPA為主)的清除率來評估GFR，但是此法價格昂貴且存在放射暴露等缺陷，無法在基層普及，也不適合在短期內(nèi)多次應(yīng)用于患者。因此，通過內(nèi)源性標志物來評估GFR是臨床工作及流行病篩查工作的首選。目前最常用的是3種慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(CKD-EPI)計算方程。但目前3種CKD-EPI計算方程對GFR的評估效能尚無一致意見。2010年1月～2015年1月，我們以99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法所得GFR為金標準，對3種CKD-EPI計算方程評估老年CKD患者人群GFR的效能進行了比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月～2015年1月在江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科住院的89例老年CKD患者的臨床資料，男45例、女44例，年齡均≥60歲，均符合改善全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)2012指南[4]的CKD診斷標準?；颊咝詣e、年齡、血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(CysC)及99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法所測GFR等資料完整。納入標準：診斷符合2012年KDIGO指南；年齡≥60歲；患者病情平穩(wěn)；均行99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定GFR；在99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定GFR前后1周內(nèi)行血清Scr及CysC水平檢測。排除標準：在病程中存在腎功能急驟下降；有肢體缺如；伴較嚴重的低蛋白血癥、體腔積液、脫水等；行腎臟替代治療。

1.2 GFR金標準測量方法 以99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法所得GFR為金標準。使用飛利浦公司單電子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀，規(guī)格SPECT SKYLIGHT，顯像劑為99mTc-DTPA，通過Gates法計算GFR，記錄為rGFR。

1.3 血清Scr及CysC水平檢測方法 取患者清晨空腹靜脈血，采用酶法檢測血清Scr水平，采用膠乳增強免疫投射比濁法檢測血清CysC水平，儀器為美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。

1.4 GFR的CKD-EPI方程估算方法 以患者年齡、血Scr及血清CysC水平為依據(jù)，分別用3種CKD-EPI方程(包括EPI-Scr、EPI-CysC、EPI-Scr-CysC)估算GFR，記錄為eGFR。其中EPI-Scr方程由Levey等發(fā)表于2009年[5]；EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程由Inker等發(fā)表于2012年[6]。

2 結(jié)果

2.1 89例老年CKD患者血清Scr、CysC水平及rGFR結(jié)果 見表1。

表1 89例老年CKD患者的血清Scr、CysC水平及rGFR結(jié)果

2.2 89例老年CKD患者3種CKD-EPI方程估算的eGFR結(jié)果 見表2。

表2 89例患者3種CKD-EPI方程估算的eGFR結(jié)果

2.3 3種CKD-EPI方程效能的評價結(jié)果

2.3.1 方程的一致性 總體人群、男性人群及女性人群的ICC中，EPI-CysC及EPI-Scr-CysC均高于EPI-Scr。除男性人群中EPI-CysC達到良好級別(ICC=0.773)、EPI-Scr-CysC(ICC=0.746)接近良好級別外，其余方程均未達到良好級別。3種CKD-EPI方程與rGFR的Pearson相關(guān)系數(shù)由大到小分別為：在全部人群中EPI-CysC>EPI-Scr-CysC>EPI-Scr；在男性人群中EPI-CysC>EPI-Scr-CysC>EPI-Scr；在女性人群中EPI-Cys>EPI-Scr-CysC>EPI-Scr。見表3。

2.3.2 方程的準確性 ①P10方面：3種CKD-EPI方程在全部人群及男性人群中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；在女性人群中，EPI-Scr與EPI-Scr-CysC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；EPI-Scr在不同性別中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但EPI-CysC與EPI-Scr-CysC在不同性別中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。②P30方面：在全部人群中，EPI-Scr與EPI-CysC及EPI-Scr-CysC間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，但EPI-CysC及EPI-Scr-CysC間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。在男性人群中，三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。在女性人群中，EPI-Scr與EPI-CysC及EPI-Scr-CysC間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，但EPI-CysC與EPI-Scr-CysC間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。EPI-Scr在不同性別中的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。EPI-CysC與EPI-Scr-CysC在不同性別中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.3.3 方程的精確度 全部人群、男性人群及女性人群中，EPI-Scr-CysC的標準誤差均最低，精確度均為最高。見表3。

2.3.4 方程的絕對偏倚 全部人群中，EPI-Scr的絕對偏倚大于EPI-CysC及EPI-Scr-CysC(P均<0.05)，EPI-CysC與EPI-Scr-Cysc絕對偏倚差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男性人群中，3種方程間絕對偏倚的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。女性人群中，EPI-Scr的絕對偏倚大于EPI-CysC及EPI-Scr-CysC(P均<0.05)，EPI-CysC與EPI-Scr-CysC絕對偏倚差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男性與女性的比較,EPI-Scr方程在不同性別中的絕對偏倚差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，EPI-CysC及EPI-Scr-CysC兩方程在不同性別中絕對偏倚的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3種CKD-EPI方程效能的評價結(jié)果

3 討論

GFR是CKD診斷及分期的依據(jù)。臨床篩查腎臟疾病、評估腎功能進展情況、判斷治療效果以及藥物使用劑量的計算等都依賴于對GFR的準確評估。目前腎動態(tài)顯像在大型醫(yī)院已開始作為臨床評估GFR的金標準得到推廣，但是該法價格昂貴，受檢者易受放射暴露，且檢測過程需配備特殊設(shè)備及受訓(xùn)人員，并不適合篩查及短時間內(nèi)動態(tài)觀察患者腎功能變化情況，也不適合在基層推廣。故在臨床實際工作中，廣大醫(yī)務(wù)工作者仍然首選基于內(nèi)源性標志物的GFR計算方程來評估腎功能。歷年來，先后發(fā)布了Cockcroft-Gault(C-G)方程、腎臟疾病膳食改良(MDRD)方程和CKD-EPI方程等；此外還有一些方程因開發(fā)人群及驗證人群數(shù)目較小[7,8]，尚未獲得臨床推廣。

目前，推薦臨床使用的是CKD-EPI方程[9]。研究表明，在老年人群中評估GFR時，CKD-EPI方程是比較優(yōu)選的方程[10,11]。CKD-EPI系列方程中除了均經(jīng)過年齡的校正外，EPI-Scr方程中僅有一個自變量，即內(nèi)源性標志物Scr；EPI-CysC方程中則為CysC；EPI-Scr-CysC方程中存在兩個自變量，即Scr和CysC。這提示Scr及CysC的影響因素也將直接這三個方程的結(jié)果。因此，雖然CKD-EPI系列方程通過擴大開發(fā)人群及內(nèi)外驗證人群改善了方程的適用性，但是依然受限于內(nèi)源性標志物Scr與CysC。Scr受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素干擾較大；相比而言，CysC更為穩(wěn)定，但CysC檢測方法的標準化尚未完成[12]。因此，基于Scr及CysC的方程均有可能出現(xiàn)評估效能的不穩(wěn)定,在不同人群中，需要根據(jù)年齡、性別及伴隨疾病等患者特質(zhì)適用不同的GFR評估方程[13]。本研究中，我們從偏倚、準確度、一致性、精確度等方面，以99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法所得GFR為金標準，對常用的3種CKD-EPI方程的效能進行分析比較。

在一致性評價方面，考慮到Pearson相關(guān)分析可能忽略了系統(tǒng)誤差而具有明顯的片面性，而ICC同時考慮了隨機誤差與系統(tǒng)誤差的影響，在評價一致性方面雖然比較占優(yōu)勢[14]，但對于臨床醫(yī)生，可能Pearson相關(guān)分析更為熟悉，故本研究同時進行了Pearsom相關(guān)分析及ICC，以利于理解及更科學(xué)的比較。本研究發(fā)現(xiàn)，總體人群、男性人群及女性人群EPI-CysC及EPI-Scr-CysC的ICC均高于EPI-Scr，男性人群中EPI-CysC達到良好級別、EPI-Scr-CysC接近良好級別，提示EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程的一致性優(yōu)于EPI-Scr方程，且在男性人群中一致性已經(jīng)達到或接近良好；在全部人群、男性人群及女性人群中，3種CKD-EPI方程與rGFR的相關(guān)性由大到小均為EPI-CysC>EPI-Scr-CysC>EPI-Scr，提示EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程與rGFR的一致性優(yōu)于EPI-Scr方程。

在方程的準確性方面，本研究發(fā)現(xiàn)，P10方面，在女性人群中，EPI-Scr與EPI-Scr-CysC存在統(tǒng)計學(xué)差異，EPI-Scr在女性人群中的準確性低于男性人群，提示在P10方面，EPI-Scr方程在女性人群中的準確性欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)，P30方面，在全部人群中，EPI-Scr與EPI-CysC及EPI-Scr-CysC間均存在統(tǒng)計學(xué)差異，但EPI-CysC及EPI-Scr-CysC間無統(tǒng)計學(xué)差異；男性人群中，三者間無統(tǒng)計學(xué)差異；女性人群中，EPI-Scr與EPI-CysC及EPI-Scr-CysC間均存在統(tǒng)計學(xué)差異，但EPI-CysC與EPI-Scr-CysC間無統(tǒng)計學(xué)差異；EPI-CysC與EPI-Scr-CysC在不同性別中不存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示在P30方面，EPI-Scr方程的準確性不佳，可能因為該方程在女性人群中偏差較大。

在方程的精確度方面，本研究發(fā)現(xiàn)，全部人群、男性人群及女性人群中，EPI-Scr-CysC的標準誤差均最低，精確度均為最高，提示在老年CKD人群，EPI-Scr-CysC方程的精確度最好，但需要指出的是EPI-CysC方程的精確度與EPI-Scr-CysC方程較為接近。

在方程的偏倚方面，本研究發(fā)現(xiàn)，全部人群中，EPI-Scr的絕對偏倚大于EPI-CysC及EPI-Scr-CysC，男性人群中3種方程間絕對偏倚的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，女性人群中EPI-Scr的絕對偏倚大于EPI-CysC及EPI-Scr-CysC，提示EPI-Scr方程偏倚在3種方程中最大，且主要表現(xiàn)在女性人群。除年齡因素外，Scr是EPI-Scr方程惟一的變量，可直接影響其結(jié)果；也是EPI-Scr-CysC方程中兩個變量之一，可部分影響該方程結(jié)果。而性別可影響Scr，如杜亞妮等[15]發(fā)現(xiàn)，在>60歲的體檢人群中，男性Scr增高的比例大于女性，考慮與男女性在肌肉量、飲食、運動量方面的差異有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，基于Scr計算的EPI-Scr在女性人群的估算值明顯高于男性和總體人群，提示EPI-Scr在女性中高估了GFR；而此2種方程估算的GFR值雖然在男性組低于rGFR，在女性組高于rGFR，但未見統(tǒng)計學(xué)差異，提示EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程雖然同樣存在這一問題，但相比EPI-Scr方程已經(jīng)進行了很好的糾正。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在老年CKD人群中，EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程在偏倚和準確性方面無統(tǒng)計學(xué)差異；一致性和精確度方面各數(shù)值均接近；兩方程性能接近，而且兩方程偏倚均小于EPI-Scr方程；一致性、P30準確性及精確度方面均優(yōu)于EPI-Scr方程；故推測EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程的性能優(yōu)于EPI-Scr方程。在不同性別比較后發(fā)現(xiàn)，3種方程以上性能的優(yōu)勢在女性人群更明顯，而在男性組可見3種方程間偏倚和準確性方面的差異消失，這可能與EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程開發(fā)時加入了更多的女性參與者有關(guān)，使得這兩種方程在女性人群中的評估準確性明顯提升。

綜上所述，老年CKD人群中，尤其女性人群中，EPI-CysC及EPI-Scr-CysC方程可能更為適用。