武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科　林　余

“醫(yī)生，我有慢性乙肝?！痹?jīng)有患者這樣問(wèn)我，“都說(shuō)吃藥傷肝，我能不吃降糖藥，只打胰島素嗎？”

“醫(yī)生，最近我被查出來(lái)有糖尿病腎病，聽(tīng)說(shuō)二甲雙胍傷腎，我不敢再吃了！”也有患者如此表示。

這不是個(gè)例，很多糖尿病患者都有這樣的想法。目前口服降糖藥有五大類：①雙胍類，主要是二甲雙胍。②促進(jìn)胰島素分泌劑，包括磺脲類和格列奈類，前者有格列齊特和格列苯脲等，后者有瑞格列奈和那格列奈。③胰島素增敏劑，主要是吡格列酮。④α-糖苷酶抑制劑，包括伏格列波糖、阿卡波糖和米格列醇。⑤DPP-4抑制劑，有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、維格列汀和利格列汀。這些藥物真的傷肝傷腎嗎？如果得了肝腎疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎（如乙肝、丙肝等）等，或者糖尿病腎病、腎炎、腎病綜合征等，甚至出現(xiàn)肝腎功能損害，是不是要跟口服降糖藥說(shuō)“再見(jiàn)”呢？

藥物在肝腎“解毒”≠損傷肝腎

口服降糖藥進(jìn)入人體后，在胃腸道被吸收，進(jìn)入血液發(fā)揮藥效。完成任務(wù)后，它們?cè)谀I臟產(chǎn)生一系列化學(xué)反應(yīng)，失去藥效，可以溶于水隨尿液排至體外，或者在肝臟被處理，隨膽汁進(jìn)入腸道，隨糞便排出。這就是一個(gè)“解毒”“排毒”的過(guò)程，肝腎是身體里的“垃圾處理廠”。

一般情況下，無(wú)論糖尿病患者有無(wú)肝腎疾病，大多數(shù)降糖藥物不會(huì)造成肝腎損害。然而也有例外——阿卡波糖和伏格列波糖可能造成暫時(shí)性的肝功能損傷，并且這種情況發(fā)生在大劑量（醫(yī)生通常不會(huì)使用這樣的劑量）用藥時(shí)，減量或停藥，肝功能即可恢復(fù)。

肝腎“壞”了，最易吃出低血糖

很多口服降糖藥物要經(jīng)肝腎“解毒”再排至體外，如果肝腎“壞”了，這些藥物“解毒”速度必定減慢，從而蓄積于體內(nèi)，由此造成降糖作用增強(qiáng)而引發(fā)低血糖。這里說(shuō)的“壞”，主要是指肝腎功能受損。有無(wú)肝功能受損，是通過(guò)抽血檢查肝酶來(lái)確定的，比如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等；腎功能是否受損，則是通過(guò)抽血檢查血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)判斷的。如果糖尿病患者有肝腎疾病，但肝腎功能未受損，這是不會(huì)影響藥物“解毒”的。

服用降糖藥物越多，低血糖的發(fā)生概率越高。低血糖可誘發(fā)或加重心腦血管疾病，甚至導(dǎo)致昏迷，是治療過(guò)程中需要盡量避免的。

為了避免低血糖和乳酸酸中毒，是不是仍然要和口服降糖藥說(shuō)“再見(jiàn)”呢？

揚(yáng)長(zhǎng)避短+合適藥量，降糖無(wú)憂

醫(yī)生會(huì)考慮糖尿病患者是否合并肝腎疾病、肝腎功能如何，揚(yáng)長(zhǎng)避短，選擇口服降糖藥。對(duì)肝功能受損者，可選擇經(jīng)腎臟“解毒”的藥物；對(duì)腎功能受損者，可選擇經(jīng)肝臟“解毒”的藥物。如果肝腎功能都有損害，胰島素是適宜之選。

但這也不是絕對(duì)的。只要肝酶指標(biāo)在正常值上限的3倍以內(nèi)，也可使用經(jīng)肝臟“解毒”的藥物，但要從小劑量用起，配合保肝藥物治療，每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次肝功能。輕中度腎功能受損者，不一定非要回避經(jīng)腎臟“解毒”的藥物，只需減量使用即可；同時(shí)每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次腎功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

提醒一下，用藥期間需注意監(jiān)測(cè)血糖。如頻繁發(fā)生低血糖，或者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、皮膚發(fā)黃、尿黃、白眼珠變黃、突然尿量減少、身體水腫，這提示肝腎損傷可能進(jìn)一步加重，要盡快就醫(yī)。另外，有的口服降糖藥還有心血管保護(hù)、降低體重、恢復(fù)胰島功能等作用，不要輕易停用。