肖毅　張雁鋼　郭強

[摘要] 膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，分為非肌層浸潤性膀胱癌及肌層浸潤性膀胱癌，是一種直接威脅患者生存的疾病。膀胱腫瘤以其高復(fù)發(fā)率為主要表現(xiàn)，是目前困擾臨床醫(yī)生的一個問題，不僅增加患者的治療費用同時也大大降低了患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展，對于腫瘤的研究逐漸深入到分子水平，發(fā)現(xiàn)某些分子指標(biāo)對于腫瘤的病理及臨床分期有指導(dǎo)意義，因此對于高復(fù)發(fā)率的膀胱腫瘤進行分子指標(biāo)的研究，對于指導(dǎo)膀胱腫瘤患者的預(yù)后及提高患者的生活質(zhì)量有重要指導(dǎo)意義。本文將就膀胱腫瘤新的分子指標(biāo)的研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 膀胱腫瘤；N-鈣黏附素蛋白；干性相關(guān)長鏈非編碼RNA；CD8+T細(xì)胞；預(yù)后

[中圖分類號] R737.14 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）03-0161-04

Research progress of molecular indices related to the prognosis of bladder tumor

XIAO Yi1 ZHANG Yangang2 GUO Qiang1

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shanxi DaYi Hosptial Affiliated to Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Bladder cancer is one of the most commonly seen tumors clinically in the department of urinary surgery in China. It is divided into non-muscular invasive bladder cancer and muscular invasive bladder cancer， which is a disease with a direct threat to human life. The bladder tumor is mainly characterized by its high recurrence rate， which is a problem faced with the clinical physicians currently. The tumor with high recurrence not only increases patients treatment expenses， but also greatly reduced their life quality. With the rapid development of medical research， the tumor research is gradually deepening into the molecular level， and discovery of some molecular indices plays a guiding significance in tumor's pathology and clinical staging. Therefore， the research on the molecular indices in the bladder tumor with high recurrence plays an important guiding signifiance in guiding the prognosis in the patients with bladder tumor and improving their life quality. This artical will review on the research progress of new molecular indices of bladder tumor.

[Key words] Bladder tumor； N-cadherin； lncRNAs； CD8+T cell； Prognosis

膀胱癌是泌尿生殖系最常見的惡性腫瘤，在美國男性惡性腫瘤中占第4位，女性惡性腫瘤中占第7位，美國2010年新發(fā)膀胱癌患者70 530例，其中14 680例死亡[1]。75%～80%的患者最初診斷為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC），而50%～60%的NMICB患者在首次接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）后2年內(nèi)會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[2]。所以膀胱癌術(shù)后存在的最大問題是其高復(fù)發(fā)率，主要原因可能包括術(shù)中腫瘤未清理干凈造成術(shù)后腫瘤殘留及腫瘤再生。因此膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后仍要定期行化療及檢查，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤是否存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象并及時治療。膀胱癌患者的死亡原因主要是浸潤和轉(zhuǎn)移，因些，對膀胱癌浸潤及轉(zhuǎn)移機制的研究在膀胱癌的防治中具有重要意義。近年來隨著對腫瘤分子機制認(rèn)識的加深，許多腫瘤標(biāo)記物相繼被發(fā)現(xiàn)可用于膀胱癌的預(yù)后判斷。研究發(fā)現(xiàn)核基質(zhì)蛋白22、端粒酶、血管內(nèi)皮生長因子、透明質(zhì)酸酶、增殖相關(guān)核抗原Ki-67以及P53基因等均對膀胱腫瘤的預(yù)后判斷有一定價值[3]。因此對于膀胱癌患者術(shù)后及時將標(biāo)本進行分子研究，將存在預(yù)后不良的分子指標(biāo)的患者定性為高復(fù)發(fā)人群，予相對應(yīng)的指導(dǎo)，從而降低患者的復(fù)發(fā)率，提高其生活質(zhì)量。近年來對于膀胱腫瘤預(yù)后相關(guān)的分子指標(biāo)的研究又有了新的進展，本文將就膀胱腫瘤新的分子指標(biāo)的研究進展進行綜述。

1 N-鈣黏附素蛋白

1.1 N-鈣黏附素的來源

N-鈣黏附素是鈣黏蛋白家族中第一個在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的成員，相對分子質(zhì)量127000，編碼基因定位于人染色體18911.20。在成熟組織中N-鈣黏附素只表達(dá)在神經(jīng)外胚層和中胚層來源的組織，正常上皮組織往往不表達(dá)。

1.2 N-鈣黏附素與其他腫瘤的關(guān)系

有研究發(fā)現(xiàn)N-鈣黏附素表達(dá)與骨肉瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后相關(guān)[4]，焦靜等[5]發(fā)現(xiàn)人口腔鱗狀細(xì)胞癌組織中N-鈣黏附素蛋白與腫瘤的組織分化、TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，在某些上皮癌如乳腺癌中有N-鈣黏附素的異常表達(dá)，且在增強癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用[6]。

1.3 N-鈣黏附素與膀胱腫瘤預(yù)后的關(guān)系

張連華等[7]采用免疫組化方法檢測2003年1月～2012年4月145例膀胱尿路上皮癌組織及25例正常膀胱組織中N-鈣黏附素蛋白的表達(dá)情況。145例膀胱癌組織中N-鈣黏附素蛋白表達(dá)陽性率為54.2%（76/145），正常組織中N-鈣黏附素蛋白表達(dá)陽性率為12.0%（3/25），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。G1級和G2～G3級別膀胱癌中N-鈣黏附素蛋白表達(dá)陽性率分別為38.6%（17/44）、58.4%（59/101），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。非肌層浸潤性癌和肌層浸潤性癌組織中N-鈣黏附素蛋白表達(dá)陽性率分別為45.7%（43/94）和64.7%（33/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029）。N-鈣黏附素蛋白表達(dá)與患者年齡、性別、腫瘤的大小及數(shù)目無明顯相關(guān)性（P>0.05）。肌層浸潤性癌患者隨訪4～103個月，平均42.5個月，N-鈣黏附素蛋白陽性表達(dá)患者總生存率24.2%（8/33），N-鈣黏附素蛋白陰性表達(dá)患者總生存率66.7%（12/18），Kaplan-Meier生存分析顯示，兩組間總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0022）。多因素Cox回歸分析顯示N-鈣黏附素蛋白表達(dá)是膀胱癌預(yù)后的重要因素。

根據(jù)研究表明，N-鈣黏附素蛋白在膀胱癌組織中的表達(dá)水平明顯高于正常組織，N-鈣黏附素表達(dá)與膀胱癌的病理分級、分期成正相關(guān)。N-鈣黏附素蛋白表達(dá)水平隨腫瘤分化水平的降低而升高。肌層浸潤性癌中N-鈣黏附素表達(dá)明顯高于非肌層浸潤性膀胱癌。因此進一步探討N-鈣黏附素蛋白導(dǎo)致膀胱癌形成的分子機制，有望為判斷膀胱腫瘤預(yù)后提供一種新的分子生物學(xué)指標(biāo)。還可為膀胱腫瘤的靶向治療提供特異性的靶點。

2 干性相關(guān)長鏈非編碼RNA（即lncRNAs）

2.1長鏈非編碼RNA的來源

長鏈非編碼RNA（long non-coding RNAs，lncRNAs）是一類長度大于200個堿基的不編碼蛋白質(zhì)的RNA分子，在細(xì)胞內(nèi)承擔(dān)了多種調(diào)控功能[8]。目前已知的lncRNA包括H19，尿路上皮癌相關(guān)基因1（urothelial cancer associated 1，UCA1），癌癥上調(diào)藥物抵抗基因（cancer upregulated drug resistant，CUDR），肺腺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄子1（metaastasic-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT-1）[9]。

2.2長鏈非編碼RNA的作用

研究表明，異常表達(dá)的長鏈非編碼RNA不僅在生物體中以多種機制發(fā)揮其生物學(xué)功能，在腫瘤生物學(xué)功能中也發(fā)揮著重要的作用[10]，如促進膀胱癌干細(xì)胞（bladder cancer stem cells，BCSC）自我更新。有研究表明，腫瘤中存在的具有自我更新能力的腫瘤干細(xì)胞是腫瘤復(fù)發(fā)的根源[11]。另外，研究也發(fā)現(xiàn)，長鏈非編碼RNA參與了胚胎干細(xì)胞多能性的維持或調(diào)控胚胎干細(xì)胞的自我更新能力[12]。

2.3長鏈非編碼RNA與膀胱腫瘤預(yù)后的關(guān)系

鐘廣正等[13]通過選取2009年1月～2012年2月收治的104例膀胱癌患者，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）并經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌。采用熒光定量PCR法檢測膀胱癌組織和正常膀胱黏膜組織中l(wèi)ncRNA-BCSC的相對表達(dá)量，分析lncRNA-BCSC相對表達(dá)量與臨床病理指標(biāo)的相關(guān)性。104例膀胱癌組織中，57例（54.8%）lncRNA-BCSC高表達(dá)。高表達(dá)的lncRNA-BCSC與膀胱癌患者TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)（P=0.009），有望成為預(yù)測膀胱復(fù)發(fā)與精準(zhǔn)治療的分子標(biāo)志物。膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因可能是腫瘤細(xì)胞的殘留或再生，通過膀胱灌注化療等方法可以減少腫瘤的復(fù)發(fā)，但具有自我更新能力的BCSC的存在是化療失敗的重要原因。因此鐘廣正等認(rèn)為LncRNA-BCSC高表達(dá)的患者可能存在較多的BCSC，因此容易對TURBT術(shù)后的膀胱灌注產(chǎn)生耐藥，進而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。lncRNA-BCSC有望作為預(yù)測膀胱腫瘤患者復(fù)發(fā)的一個參考指標(biāo)。據(jù)呂磊等[14]通過收集56例膀胱癌患者的根治性膀胱切除術(shù)后的病理標(biāo)本，包括膀胱癌組織及其癌旁正常組織（病理診斷為正常膀胱黏膜組織）。采用實時熒光定量PCR檢測長鏈非編碼RNA尿路上皮癌相關(guān)1（urothelial carcinoma associated 1，UCA1）基因和miR-34b的表達(dá)情況。結(jié)果顯示UCA1基因在膀胱癌細(xì)胞中的表達(dá)量高于在膀胱永生化細(xì)胞中，而miR-34b的表達(dá)水平與UCA1基因相反。而且UCA1基因和miR-34b的表達(dá)與膀胱癌的病理分組、有無肌層浸潤、是否復(fù)發(fā)及3年總生存率密切相關(guān)（P<0.05），不過與年齡和性別無關(guān)。提示UCA1基因可能是調(diào)控miR-34b在膀胱癌中表達(dá)的一個重要因素，聯(lián)合檢測UCA1基因和miR-34b有望成為判斷膀胱癌患者預(yù)后的一個新指標(biāo)。有學(xué)者報道敲除UCA1基因后，膀胱癌細(xì)胞中CREB（細(xì)胞生長、分化等過程中關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄子）表達(dá)明顯下降，這項研究在一定程度上闡明UCA1可促進膀胱癌細(xì)胞的增殖[15]。謝小娟等[16]發(fā)現(xiàn)UCA1表達(dá)升高的同時，miRAN-99b表達(dá)下降，即兩者負(fù)相關(guān)，miRAN-99b為腫瘤抑制基因，因此UCA1在對腫瘤的發(fā)展有促進作用。

3 CD8+T細(xì)胞

3.1 CD8+Tcell的來源

CD8+Tcell是機體免疫細(xì)胞，目前有研究表明膀胱癌本身就是一種具有免疫原性的腫瘤[17]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[18，19]人體內(nèi)實體瘤中可分為瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞，可分為癌巢和間質(zhì)區(qū)域，其中免疫細(xì)胞可能具有其獨特的功能。卡介苗免疫治療是預(yù)防中高危非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)的重要手段，目前對于卡介苗的作用機制尚不清楚，但一般認(rèn)為卡介苗通過激活局部微環(huán)境中的細(xì)胞免疫應(yīng)答，抑制了腫瘤的發(fā)生發(fā)展[18]。

3.2 CD8+Tcell與其他腫瘤的關(guān)系

腫瘤浸潤T淋巴細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，有研究發(fā)現(xiàn)CD8+T細(xì)胞作為效應(yīng)性細(xì)胞在食管癌、腸癌和胃癌等多種腫瘤中具有較好的預(yù)測預(yù)后作用[19-25]。

3.3 CD8+Tcell與膀胱腫瘤預(yù)后的關(guān)系

有學(xué)者認(rèn)為CD8+T細(xì)胞密度與肌層浸潤性膀胱癌患者的預(yù)后呈正相關(guān)，但與非肌層浸潤性膀胱癌患者的預(yù)后無相關(guān)性[21]。王博等[24]通過采用免疫組化染色方法檢測2003年1月～2009年12月確診的302例膀胱癌標(biāo)本中CD8+T細(xì)胞在組織原位的分布特征。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)胞組成，將膀胱癌組織分為癌巢區(qū)域（腫瘤細(xì)胞組成為主）和間質(zhì)區(qū)域（間質(zhì)細(xì)胞組成為主）。根據(jù)CD8+T細(xì)胞密度的中位值（癌巢：3個/高倍鏡視野；間質(zhì)：37個/高倍鏡視野），將膀胱癌患者分為低密度組和高密度組。應(yīng)用χ2檢驗評價CD8+T細(xì)胞密度與患者臨床病理指標(biāo)的相關(guān)性。利用Kaplan-Meier法及Cox模型進行生存分析。研究結(jié)果顯示，癌巢浸潤的CD8+T細(xì)胞越多，膀胱癌患者的總體生存時間長，而且癌巢中CD8+T細(xì)胞密度與患者的的腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)。也就說CD8+T多對于膀胱腫瘤的預(yù)后較好。目前用免疫細(xì)胞作為獨立于腫瘤TNM分期的臨床預(yù)后指標(biāo)得到廣泛的關(guān)注，被稱為免疫評分，但目前的研究僅局限于腸癌，期待對于膀胱癌的深入研究。

4 小結(jié)與展望

隨著膀胱癌發(fā)病率的上升，對于膀胱腫瘤的治療日益重視，但是近年來的研究都表明膀胱癌預(yù)后不佳，可能源于膀胱腫瘤的殘留及再生。對于低危膀胱癌患者目前一般予保留膀胱的TURBT術(shù)，術(shù)后予定期化療預(yù)防腫瘤再生及行膀胱鏡檢及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤。目前膀胱腫瘤作為一個復(fù)發(fā)率極高的腫瘤，對于膀胱腫瘤的研究一直在不斷深入，正在努力尋找能預(yù)測膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)。目前對于膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的分子標(biāo)記物如N-鈣黏附素蛋白和長鏈非編碼RNA及CD8+T細(xì)胞考慮可作為新的預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的分子標(biāo)志物，對于可能容易發(fā)生膀胱癌復(fù)發(fā)的患者予以干預(yù)并及時治療，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但目前對于膀胱癌分子標(biāo)記物的研究仍處于實驗室階段，且對這三種分子標(biāo)記物的研究量較少，因此確定這些腫瘤標(biāo)記物還需要更多的前瞻性研究，臨床上尚無一種標(biāo)記物能準(zhǔn)確評估膀胱癌的預(yù)后。

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（收稿日期：2016-09-22）