張楊　沈素

[摘要] 結(jié)合臨床藥師在急診科的實際工作，對其培養(yǎng)模式進(jìn)行探討，同時也為急診科臨床藥師的培養(yǎng)提供參考。目前我國臨床藥師的培養(yǎng)存在臨床知識、藥學(xué)服務(wù)能力和精準(zhǔn)用藥技能的培訓(xùn)不足，缺乏激勵機(jī)制等問題。鑒于此，急診科臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)從職業(yè)修養(yǎng)、理論專業(yè)知識、實踐技能和溝通能力四個方面入手，并著重加強(qiáng)專業(yè)知識、實踐技能、輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育、解決問題能力以及精準(zhǔn)用藥水平的培養(yǎng)，定期進(jìn)行考核。總之，急診科臨床藥師的培養(yǎng)模式必須以強(qiáng)化臨床實踐為基礎(chǔ)，將理論知識與臨床應(yīng)用實踐相結(jié)合，在不久的將來，科學(xué)的培養(yǎng)模式一定能形成并應(yīng)用于實踐。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；急診科；培養(yǎng)模式；藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）03-0133-04

Training model of clinical pharmacists in emergency department

ZHANG Yang SHEN Su

Department of Pharmacy， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] This work is to explore the training model of clinical pharmacists worked in emergency department based on the practical situation， and provide the reference for clinical pharmacy services. Currently， the training of clinical pharmacists existed some problems， such as lack of professional training on specialized knowledge， clinical pharmacy services and precision medicine， as well as lack of motivation. Thus， the training of clinical pharmacists in emergency department should focus on professional quality， specialized knowledge， practical skills and communicational ability， especially enhance theoretical study on medical and pharmaceutical knowledge， get more clinical practice， strengthen the learning in different departments， participate in more advanced courses and continuing education， and improve the ability in problem solving and precision medicine. Moreover， the clinical pharmacists should receive regular examination. Taken together， the training should be on the basis of engaging in clinical practice， through the application of pharmaceutical knowledge. Appropriate training model will be tracked out and applied in practice in the near future.

[Key words] Clinical pharmacist； Emergency department； Training model； Pharmacy services

2002年，我國衛(wèi)生行政部門明確提出了“以患者為中心”的藥學(xué)管理模式，并逐步設(shè)立臨床藥師制度，標(biāo)志著醫(yī)院藥學(xué)管理模式由供應(yīng)型轉(zhuǎn)向服務(wù)型。目前，我國臨床藥師的培養(yǎng)已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，并以?？婆囵B(yǎng)為主。臨床藥師分專業(yè)培養(yǎng)可使其在較短時間內(nèi)掌握本學(xué)科的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識[1]。1999年，美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院在報告中指出急診科屬于醫(yī)院3個“最有可能發(fā)生高錯誤率和嚴(yán)重后果”的科室之一[2]。由于急診科特殊的醫(yī)療環(huán)境，臨床藥師到該科室開展工作相對滯后。鑒于此，發(fā)展急診科臨床藥師隊伍迫在眉睫，本文結(jié)合臨床藥師在急診科的實際工作，對其培養(yǎng)模式進(jìn)行了探討。

1 急診科臨床藥師的培養(yǎng)目標(biāo)

臨床藥師應(yīng)掌握急診科常見疾病的藥物治療方案的分析與評價，參與藥物治療、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，能預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并解決潛在的或者實際存在的用藥問題，協(xié)助醫(yī)師在正確的時機(jī)給予患者正確的藥物和準(zhǔn)確的劑量，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。同時，應(yīng)具備與醫(yī)師、護(hù)士及患者溝通交流的能力，能夠為其提供藥學(xué)信息咨詢及合理用藥宣傳等工作的支持。

2 目前臨床藥師培養(yǎng)模式的不足

2.1 臨床知識的培訓(xùn)不足

目前影響我國臨床藥師隊伍發(fā)展的最大頸瓶是嚴(yán)重缺乏臨床知識。鄒添甜等[3]對26名在職臨床藥師的問卷調(diào)查顯示超過60%的藥師認(rèn)為自己進(jìn)入臨床的最大障礙是缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗。而其中一個重要的原因就是多數(shù)國內(nèi)的臨床藥師本科所學(xué)專業(yè)并非臨床藥學(xué)。而即便是所學(xué)專業(yè)為臨床藥學(xué)的藥師，其培養(yǎng)仍是以藥劑學(xué)、藥物化學(xué)、藥物分析和天然藥物化學(xué)等為主要知識結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)模式，而缺乏對臨床醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)教育[4]。而在美國，臨床藥師在經(jīng)過6年的大學(xué)教育后，需再接受2年的專業(yè)培訓(xùn)才能取得藥學(xué)博士學(xué)位，其中，最后一年是在醫(yī)院各個科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)，鞏固臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)知識。博士畢業(yè)后，須考取所在州的藥師執(zhí)照，并經(jīng)過住院藥師的培訓(xùn)階段，才具備擔(dān)任全日制臨床藥師的資格[5]。因此，美國的臨床藥師往往同時具備扎實的醫(yī)學(xué)知識和藥學(xué)知識。

2.2 藥學(xué)服務(wù)能力的培訓(xùn)有待加強(qiáng)

在美國，臨床藥師除了學(xué)習(xí)專業(yè)課程以外，還接受與患者交流溝通、藥學(xué)問診等藥學(xué)服務(wù)能力的訓(xùn)練，進(jìn)而具備搜集患者相關(guān)信息，幫助醫(yī)師控制治療過程、避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生的能力[6]。而能否提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師的素質(zhì)是關(guān)鍵。臨床藥師應(yīng)主動走入臨床，成為醫(yī)療團(tuán)隊中的一員，并與醫(yī)生、護(hù)士建立良好的工作關(guān)系，遇到疑難問題時，虛心與醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行探討，勇于提出自己的見解和建議。臨床藥師的服務(wù)模式是以患者為中心，如果遇到依從性較差的患者，那么交流、溝通的技巧在藥學(xué)服務(wù)中就顯得尤為重要。

2.3 缺乏精準(zhǔn)用藥技能的培訓(xùn)

美國在2015年啟動的精準(zhǔn)醫(yī)療計劃[7]在全世界范圍內(nèi)為醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了革命性的變化，也將對臨床藥學(xué)的服務(wù)模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，同時也給臨床藥師們帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)?？陀^上，要求臨床藥師們需具備全面的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識和技能，能夠借助于血藥濃度監(jiān)測、基因檢測及群體藥動學(xué)等精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)技術(shù)為患者解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，進(jìn)而為臨床治療方案提供有價值的意見和有益的幫助。精準(zhǔn)用藥，要求在正確的時間、給予正確的藥物、使用正確的劑量[8]，因此它是保證安全合理用藥的重要技能，但目前的臨床藥師培養(yǎng)模式往往缺乏精準(zhǔn)用藥技能的培養(yǎng)。

2.4 缺乏激勵機(jī)制

臨床藥師為臨床降低醫(yī)療成本的同時提供高質(zhì)量的藥學(xué)知識服務(wù)，但往往并不直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價值，客觀上造成了醫(yī)院對臨床藥師缺乏重視，沒有對他們的日常工作和績效建立明確的的考核機(jī)制[9]。然而，與常規(guī)的調(diào)配、發(fā)藥、審處方等工作相比較，臨床藥師深入臨床開展藥學(xué)服務(wù)要付出更多的精力，但往往得不到回報，在一定程度上影響了臨床藥師的積極能動性和臨床藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)程。因此，必須為臨床藥師制定與工作質(zhì)量掛鉤的激勵機(jī)制，以此來鼓勵他們更好地提供藥學(xué)服務(wù)。

3 急診科臨床藥師需培訓(xùn)的內(nèi)容

3.1職業(yè)修養(yǎng)

隨著社會的發(fā)展，藥師的職業(yè)修養(yǎng)有了更高的要求，作為一名臨床藥師，除了要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心和對患者的高度同情感，還要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和良好的自身修養(yǎng)，始終以提供優(yōu)秀的藥學(xué)服務(wù)為己任。同時，要具備良好的職業(yè)道德，做到愛崗敬業(yè)、誠實守信、服務(wù)群眾和奉獻(xiàn)社會[10]。要做好事必須先做好人，培養(yǎng)良好的職業(yè)修養(yǎng)至關(guān)重要。將職業(yè)修養(yǎng)納入臨床藥師的培訓(xùn)體系，針對工作中遇到的問題，及時向臨床藥師提供職業(yè)教育和指導(dǎo)，使其堅定信心、持續(xù)進(jìn)步、堅忍不拔、迎難而上；在不斷的學(xué)習(xí)和實踐中培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，增強(qiáng)應(yīng)對壓力和挫折的能力，進(jìn)而適應(yīng)崗位的需求[11]。

3.2 理論知識學(xué)習(xí)

熟悉急診科主要病種的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和臨床檢查、診斷、鑒別診斷、藥物治療及其他治療、疾病的預(yù)后等，閱讀相關(guān)的治療指南，對常見疾病的診治經(jīng)過、疾病進(jìn)程以及藥物效應(yīng)有所掌握。通過理論知識的儲備為臨床思維能力的培養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ)。同時，應(yīng)對急診科常用藥品的藥理作用、適應(yīng)證、常用劑量和給藥方法、藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、特殊人群給藥劑量調(diào)整、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用和時辰藥理學(xué)等內(nèi)容了如指掌。

3.3 實踐技能

理論學(xué)習(xí)的最終目的是指導(dǎo)臨床實踐。臨床藥師在學(xué)習(xí)了疾病的治療原則和方法后，需要通過一個個具體的病例去鞏固、實踐上述內(nèi)容。在美國，急診科臨床藥師承擔(dān)著用藥重整等多項工作，并在急救過程中起著重要作用，例如，參與緊急救治、在患者床旁及時為醫(yī)師提供藥品選擇和劑量等信息、配置搶救藥物并追蹤藥敏結(jié)果等[5]。臨床藥師通過跟隨醫(yī)師查房、協(xié)助醫(yī)師制定醫(yī)囑等方式參與患者的管理，與醫(yī)師一起承擔(dān)臨床工作，進(jìn)一步了解疾病的診斷和治療思路，熟悉了藥物的選擇、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實施等內(nèi)容。這些實踐活動對藥師藥學(xué)思維的建立和臨床思維的培養(yǎng)都會起到積極的作用。

3.4 溝通與交流

藥師進(jìn)入臨床后，必然會與醫(yī)生、護(hù)士及患者交流，針對不同的對象，有不同的溝通技巧，只有很好地處理人際關(guān)系，工作才能順利開展。藥學(xué)問診、用藥咨詢、患者教育等都將成為臨床藥師需具備的職業(yè)技能[12]。溝通能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于臨床藥師自身是否具備良好的溝通技巧。在臨床藥師參與臨床治療的過程中，溝通時機(jī)的選擇、溝通內(nèi)容的多少和準(zhǔn)確性等均是溝通技巧中非常重要的內(nèi)容[13]。臨床藥師的溝通技巧是在不斷的嘗試與失敗中總結(jié)出來的，需要千錘百煉、日積月累。

4急診科臨床藥師培養(yǎng)模式的探討

4.1 加強(qiáng)臨床專業(yè)知識、藥學(xué)知識與實踐技能的培養(yǎng)

我國醫(yī)藥院校的藥學(xué)專業(yè)所設(shè)置的臨床課程相對較少，因此藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生所掌握的臨床專業(yè)知識較為薄弱。而與其他?？葡啾容^，急診科不但具備危重急癥快速搶救的能力，還具有處理各臨床專業(yè)急癥的能力。鑒于此，急診科臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)借鑒全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式，對臨床各學(xué)科知識都進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。培訓(xùn)的方式可以是課程培訓(xùn)，也可以是自主學(xué)習(xí)，亦或采用二者相結(jié)合的方式。同時，急診科臨床藥師還應(yīng)熟練掌握各學(xué)科的常用實驗室檢查、影像及病理診斷、臨床診療指南、治療原則和治療進(jìn)展等相關(guān)知識。

同時，在急診科患者的治療過程中，常需要同時應(yīng)用針對多種系統(tǒng)疾病的藥物，如抗感染藥、祛痰平喘藥、血管活性藥、呼吸興奮藥、解毒藥、止血藥、質(zhì)子泵抑制劑等，因此臨床藥師對各系統(tǒng)疾病的常用治療藥物均應(yīng)系統(tǒng)掌握。臨床藥師尤其應(yīng)重點關(guān)注一線藥物的使用進(jìn)展，注意觀察一線治療藥物的療效和不良反應(yīng)，當(dāng)一線藥物療效不好或者不適合使用時可以迅速給醫(yī)師建議備選的治療方案。這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)僅僅通過書本是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，很大程度上需要花時間查閱文獻(xiàn)及資料從而不斷積累，通過實踐也會進(jìn)一步加深對藥物作用特點的認(rèn)識。

另外，對于急診科臨床藥師而言，需要熟知急診科收治患者的特點：（1）患者一般年齡偏高，因而對于藥物的吸收、分布、代謝、排泄均有所改變[14]。（2）患者多伴有其他疾病。由于就診患者以老年居多，通常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。（3）患者通常病情緊急，如果在發(fā)病的早期及時進(jìn)行正確而合理地治療，將極大提高治療效果。因此，在急診科臨床藥師的培養(yǎng)過程中，應(yīng)重視對特殊人群的生理特征、代謝特點、治療方案調(diào)整等知識的培訓(xùn)，以期在藥物治療中能結(jié)合患者實際情況進(jìn)行合理的個體化用藥選擇，幫助醫(yī)師為患者建立最適宜的用藥方案。

臨床藥師培養(yǎng)的另一項重要內(nèi)容是臨床實踐技能，參與查房是該培養(yǎng)的關(guān)鍵方式。藥學(xué)問診、用藥監(jiān)護(hù)、用藥安全以及用藥教育，是藥學(xué)查房的重要任務(wù)。此外，臨床藥師還可以通過閱讀病程記錄、相關(guān)檢查結(jié)果、用藥醫(yī)囑等手段來了解患者的病情，通過參與病例討論、查閱文獻(xiàn)資料等方式真正地協(xié)助醫(yī)師管理患者，進(jìn)而熟悉疾病的診斷和治療思路，上述實踐活動對藥師臨床思維的培養(yǎng)、臨床思維的建立將會起到積極的作用。

4.2 加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、進(jìn)修和繼續(xù)教育

隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師必須不斷更新專業(yè)知識，以滿足臨床的需要。由于急診科屬于綜合性學(xué)科，涉及各專業(yè)相關(guān)知識，急診科臨床藥師要得到臨床的認(rèn)可，知識面應(yīng)該以全科為基礎(chǔ)，以多個專科為重點。若片面強(qiáng)調(diào)某一?？?，對?？埔酝獾呐R床藥學(xué)知識知之甚少，將不利于自身整體素質(zhì)的提升，而適當(dāng)輪轉(zhuǎn)可很好的解決這個問題，可根據(jù)醫(yī)院實際需要并結(jié)合臨床藥師個人專長選定諸如感染科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和ICU等部分專業(yè)分別進(jìn)行實踐，在具體臨床實踐中，拓寬知識范圍。

臨床藥師的培養(yǎng)不應(yīng)當(dāng)僅局限于在本院，條件允許的情況下，可定期安排其參加發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的進(jìn)修和交流，既可通過直接接觸頂級專家，獲取先進(jìn)的理念和最直接的培訓(xùn)，也可以較系統(tǒng)、規(guī)范地學(xué)習(xí)和鞏固專業(yè)知識，了解最新的臨床藥學(xué)發(fā)展動向。

此外，急診科臨床藥師的繼續(xù)教育同樣重要。臨床藥學(xué)專業(yè)和急診科專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)沙龍往往會邀請國內(nèi)外頂級專家作為講者，通過參加上述活動，臨床藥師能較快了解這一專業(yè)領(lǐng)域的最新動態(tài)。同時，本院的臨床藥師團(tuán)隊可定期組織病例討論、文獻(xiàn)閱讀報告等活動，互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，幫助臨床藥師梳理臨床思維，理清治療思路，便于發(fā)現(xiàn)和解決用藥問題。

4.3 加強(qiáng)解決問題能力的培養(yǎng)

目前藥品說明書和藥學(xué)參考書中關(guān)于特殊人群的用藥信息還不是很多，因此醫(yī)師和藥師在治療過程中時常面臨一些困惑。對于急診科臨床藥師而言，最常見的問題是高齡、接受持續(xù)腎替代治療（CRRT）、多臟器功能衰竭、孕婦等特殊患者的給藥方案的制訂，這就需要臨床藥師具有查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，及時掌握前沿動態(tài)的能力，在臨床實踐過程中，不斷開闊視野，對臨床常見問題進(jìn)行總結(jié)分析，不斷積累經(jīng)驗，建立根據(jù)患者病情尋找主要問題的能力，以及解決相關(guān)問題的能力。

4.4 加強(qiáng)精準(zhǔn)用藥水平的培養(yǎng)

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”于2011年在美國首先被提出，美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年的演講提到這個概念后，其迅速成為醫(yī)學(xué)的熱點。隨著個體化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的來臨，以血藥濃度監(jiān)測、基因檢測及群體藥動學(xué)為主要技術(shù)手段的精準(zhǔn)用藥服務(wù)也展現(xiàn)出了巨大的發(fā)展?jié)摿?。所謂精準(zhǔn)用藥，就是在正確的時間、給予正確的藥物、使用正確的劑量[8]。比如用于治療肺栓塞的藥品華法林，患者若用藥劑量過大會導(dǎo)致凝血障礙，若用藥劑量不足會導(dǎo)致療效不佳而出現(xiàn)血栓，而通過基因檢測技術(shù)可快速確定患者的最佳用藥劑量，提高用藥的有效性、經(jīng)濟(jì)性和安全性。臨床藥師可將患者基因型及相關(guān)臨床信息代入國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會（IWPC）建立的模型中，以獲取華法林推薦維持劑量，為臨床提供個體化抗凝治療方案[15]。因此，提高臨床藥師的精準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)水平，保障患者用藥安全，也是急診科臨床藥師培養(yǎng)內(nèi)容的一部分。

4.5定期考核

為了促進(jìn)急診科臨床藥師自身的發(fā)展和完善，需建立嚴(yán)格的、適宜的考核制度?？啥ㄆ诮M織涵蓋藥學(xué)知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的理論考核，內(nèi)容范圍可包括藥物適應(yīng)證、用法用量、溶媒選擇、給藥途徑、用藥療程、不良反應(yīng)、配伍禁忌、聯(lián)合用藥、特殊人群劑量調(diào)整等方面；同時，還應(yīng)進(jìn)行用藥分析能力和合理化方案設(shè)計能力的考核，可由高年資臨床藥師提供典型病例，組織藥師完成臨床用藥分析、治療方案評價、合理化方案設(shè)計以及用藥監(jiān)護(hù)的建議等。

5 小結(jié)

急診科是一門不斷發(fā)展的學(xué)科，其主要特點是患者病情緊急、多學(xué)科交叉[16]。急診科臨床藥師的培養(yǎng)目前仍處于起步和摸索階段，需要在實踐中不斷完善和規(guī)范，在實戰(zhàn)中不斷成長和成熟。急診科臨床藥師的培養(yǎng)模式必須以強(qiáng)化臨床實踐為基礎(chǔ)，將理論知識與臨床應(yīng)用實踐相結(jié)合，在不久的將來，一定能形成科學(xué)、成熟的培養(yǎng)模式。

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（收稿日期：2016-11-03）