黃智亮

[摘要] 目的 研究磁共振彌散序列表觀擴散系數(shù)等在乳腺導管原位癌中的應(yīng)用。 方法 比較26例乳腺導管原位癌與30例浸潤性導管癌的ADC值等磁共振影像特點診斷特點，探討ADC值等在乳腺導管原位癌診斷鑒別中的意義。 結(jié)果 導管原位癌的ADC值高于浸潤性導管癌，低于正常腺體組織，導管原位癌與浸潤性導管癌在達峰時間、第1分鐘早期強化率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 ADC值有助于導管原位癌與浸潤性導管癌的鑒別。

[關(guān)鍵詞] 乳腺腫瘤；原位癌；磁共振；彌散加權(quán)；表觀擴散系數(shù)

[中圖分類號] R445.2；R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0098-03

Magnetic resonance apparent diffusion coefficient in the application of breast ductal carcinoma in situ

HUANG Zhiliang

CT Room， Nanchang Third Hospital， Nanchang 330009， China

[Abstract] Objective To study the apparent diffusion coefficient of breast magnetic resonance diffusion coefficient in the application of ductal carcinoma in situ. Methods The magnetic resonance imaging features including the ADC value between 26 breast ductal carcinoma patients and 30 catheter invasive carcinoma patients were compared， and the effect of ADC value in differential diagnosis was explored. Results The ADC value of catheter in situ carcinoma was higher than that of invasive ductal carcinoma， and was lower than that of normal gland tissue. There were no differences in peak time， the first minute early strengthening rate between ductal carcinoma in situ and invasive ductal carcinoma （P>0.05）. Conclusion ADC value is helpful to distinguish ductal carcinoma in situ from invasive ductal carcinoma.

[Key words] Breast neoplasms； Carcinoma in situ； Magnetic resonance； Diffusion weighted， Apparent diffusion coefficient

隨著經(jīng)濟水平的提高、健康體檢意識的形成、醫(yī)療水平的進步，乳腺導管原位癌的發(fā)現(xiàn)較以往增多[1]，作為重要的癌前病變，原位癌約有30%～50%發(fā)展為浸潤性癌[2]。術(shù)前診斷乳腺導管原位癌，保乳手術(shù)即可能達到理想的治療效果[3]。對比后期浸潤性癌全乳腺切除術(shù)，保乳手術(shù)可以明顯減輕患者的經(jīng)濟及心理壓力，如何術(shù)前診斷原位癌是當前研究的一項熱點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年4月～2016年10月在我院行MR檢查，且術(shù)后病理為乳腺導管原位癌的病例26例，其中低級別12例，中級別8例，高級別6例。病變腫塊樣10例，非腫塊樣16例，最大層面長徑9～40 mm，平均22 mm；患者均為女性，年齡32～72歲，中位年齡45歲。由于原位癌可進一步發(fā)展為浸潤性癌，故參照導管原位癌患者年齡、病變大小、腫塊樣比例數(shù)，另選同期乳腺浸潤性導管癌30例術(shù)前MR檢查資料作為對照組。對照組均為女性，年齡28～67歲，中位年齡46歲。病理組織學分級Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例。病變腫塊型12例，非腫塊型18例，最大層面長徑10～38 mm，平均23 mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 MR檢查方法 檢查設(shè)備為Siemens 1.5T Avanto 超導磁共振及乳腺專用線圈；檢查時間為月經(jīng)周期第2周；常規(guī)掃描：T1WI橫斷位TR 8 ms，TE 4.8 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm，重復掃描次數(shù)1次， T2WI橫斷位TR 4840 ms，TE 54 ms，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，重復掃描次數(shù)2次，雙側(cè)T2WI矢狀位TR 3600 ms，TE77 ms，層厚4.0 mm，層間距0.8 mm，重復掃描次數(shù)2次。DWI b值50、800，TR 8000 ms，TE 97 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，ADC圖由軟件自動生成。動態(tài)增強掃描：T1WI橫斷位TR 4.6 ms，TE 1.7 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm，重復掃描次數(shù)1次，對比劑釓噴酸葡胺，按患者體重0.2 mmol/kg靜脈團注，速率：2.5 mL/s；對比劑注射完成后再注入生理鹽水20 mL。增強前行蒙片掃描，注入對比劑完成后立即連續(xù)掃描5次，單次掃描時間約為60 s，總時間約為6 min。

1.2.2 圖像后處理及分析 由2名高年資主治醫(yī)師職稱以上人員，以盲法對所有病例圖像進行分析診斷；在病變實性部分選取感興趣區(qū)（ROI），ROI面積15～25 mm2，避開血管、壞死、出血、囊變或鈣化區(qū)域，統(tǒng)計該病變的ADC值、第1分鐘的早期強化率、強化峰值、達峰時間。ADC值可以由ADC圖直接選取ROI獲得。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組26例乳腺導管原位癌病例，左乳8例，右乳18例；外上象限12例、外下象限6例、內(nèi)上象限6例、內(nèi)下象限2例，無乳暈后方病例；T1WI等低信號，T2WI等高或不均勻高信號影；腫塊樣10例（封三圖2），非腫塊樣16例，其中線樣-導管樣強化8例（封三圖3）、局灶性強化5例（封三圖4），區(qū)域性強化3例（封三圖5）；病變直徑9～40 mm，時間-信號強度曲線：持續(xù)上升型5例，平臺型17例，廓清型4例。導管原位癌ADC值為（1.13±0.21）×10-3 mm2/s，對側(cè)正常腺體組織ADC值為（1.71±0.20）×10-3 mm2/s，浸潤性導管癌ADC值為（0.83±0.10）×10-3 mm2/s，單因素ANOVA分析，三者之間存在顯著性差異（P<0.01），即導管原位癌的ADC值高于浸潤性導管癌，低于正常腺體組織。

強化峰值：導管原位癌為（387.33±68.50）%，浸潤性導管癌為（466.33±132.39）%，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.01，P=0.32）。達峰時間：導管原位癌為（140±35）s，浸潤性導管癌為（137±57）s，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.08，P=0.94）。第1分鐘早期強化率：導管原位癌（295.33±28.53）%，浸潤性導管癌（281.17±55.25）%，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.43，P=0.67），見表1。

3 討論

作為浸潤性癌的重要癌前病變，原位癌的組織生物學行為的多樣性，其發(fā)展為浸潤性癌時間并不確定，而且不是所有的原位癌均可發(fā)展為浸潤性癌[4]，但對原位癌的積極治療是臨床共識。

導管原位癌是乳腺原位癌的主要類型，數(shù)量占比最高，其次為小葉原位癌，由于導管原位癌與小葉原位癌生物學行為存在差異性[5]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計僅包含導管原位癌病例。本組數(shù)據(jù)顯示導管原位癌主要為非腫塊型（16/26），其中線樣-導管樣強化（8/26）；時間-信號強度曲線多為平臺型（17/26），與王岸飛等[6]研究相似。

ADC值作為定量檢測，是目前能在活體中反映組織水分子擴散功能的唯一檢測方法，其高低除與b值大小的選取相關(guān)外，還與受檢查對象的呼吸、脈搏、月經(jīng)周期等存在聯(lián)系[7，8]，但主要影響因素是病變細胞密度、細胞膜通透性及局部的微循環(huán)等[9，10]。一般認為腫瘤組織單位體積下細胞密度高、水分子擴散程度受限越明顯，ADC值則越低[11，12]；ADC值與浸潤性導管癌組織學分級呈負相關(guān)[13]，暨病變惡性程度越高、ADC值越低。本組數(shù)據(jù)顯示導管原位癌ADC值[（1.13±0.21）×10-3 mm2/s]，介于陶秀麗等[14]研究的非腫塊型與腫塊型導管原位癌ADC值之間，與同期部分國外報道[15，16]相似。導管原位癌ADC值高于浸潤性癌，說明原位癌組織的水分子擴散受限程度不如浸潤性導管癌，惡性程度可能低于浸潤性導管癌，這與其他臨床研究相符。同時李萬湖等[13]的研究顯示浸潤性導管癌組織學分級Ⅲ級的ADC值低于組織學分級Ⅰ、Ⅱ級的ADC值，可以推測造成導管原位癌與浸潤性導管癌的ADC值差異主要為組織學分級Ⅲ級的浸潤性導管癌所致。

早期強化率代表病變血管密度的高低和血管通透性的強弱，腫瘤病變的新生血管豐富、血管的通透性高，易造成對比劑溢出，表現(xiàn)為早期強化速度快[17，18]，磁共振信號增加明顯，早期強化且以第1分鐘強化率的意義較大[18]，故本研究選取第1分鐘強化率為研究指標，但本研究顯示導管原位癌與浸潤性導管癌在早期強化率上無統(tǒng)計學差異，推測兩者在新生血管及血管通透性相似。

峰值為病變區(qū)域在注入對比劑后強化的最高峰，達峰時間是病變區(qū)域從注入對比劑后到強化最高值所經(jīng)過的時間，惡性病變新生血管豐富、血管通透性高等因素表現(xiàn)為峰值較良性病變高、達峰時間較良性病變短[18]；但本研究顯示導管原位癌與浸潤性導管癌的峰值、達峰時間無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，本研究為乳腺導管原位癌的MR資料，在第1分鐘早期強化率、強化峰值、達峰時間、ADC值等檢測指標中，僅發(fā)現(xiàn)導管原位癌的ADC值較浸潤性導管癌相對較高，有助于導管原位癌與浸潤性導管癌的鑒別，與形態(tài)學、時間-信號強度曲線等方法聯(lián)合應(yīng)用能提高導管原位癌診斷的準確性[14]。

[參考文獻]

[1] 張亞男，瞿歡，胡浩霖. 乳腺導管原位癌132例診治分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學，2014，42（1）：8-11.

[2] Jansen SA，Newstead GM，Abe H，et al. Pure ductal carcinoma in situ；kinetic and morphologic MR characteristics compared with mammographic appearance and nuclear grade[J]. Radiology，2007，245（3）：684-691.

[3] 孫振芝，李少偉，操海州，等. 乳腺原位癌30例保乳手術(shù)體會[J]. 武警醫(yī)學，2014，25（2）：194-195.

[4] 王一澎、郭文青，張麗華，等. 從原位癌到微小浸潤：乳腺腫瘤的臨床病理分析及對外科治療的影響[J]. 癌癥進展，2016，14（5）：423-428.

[5] 王淑玲，牛昀. 乳腺原位癌研究的新進展[J]. 中華醫(yī)學雜志，2010，90（8）：570-573.

[6] 王岸飛，張焱，程敬亮，等. 乳腺原位癌MRI表現(xiàn)和診斷價值[J]. 放射學實踐，2012，27（11）：1204-1207.

[7] Maldjian JA，Listerud J，Moonis G，et al. Computing diffusion rates in T2-dark-hematomas and areas of low-T2 signal[J]. AJNR，2001，22（1）：112-128.

[8] Partridge SC，McKinnon GC，Henry RG，et al. Menstrual cycle variation of apparent diffusion coefficients measured in the normal breast using MRI[J]. J Magn Reson Imaging，2001，14（4）：433-438.

[9] Marini C，Iacconi C，Giannelli M，et al. Quantitative Diffusion-weighted MR imaging in the differential diagnosis of breast lesion[J]. European Radiology，2007，17：2646.

[10] Partridge SC，Mullins CD，Kurland BF，et al. Aparent diffusion coefficient values of Discriminating benign and malignant breast MRI lesions？：Effects of lesion type and size[J]. American Journal of Roentgenology，2010，194：1664.

[11] Richard R，Thomassin I，Chapellier M，et al. Diffusion-weighted MRI in pretreatment prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer[J].European Radiology，2013，23（9）：2420-2431.

[12] Pilewskie M，Kennedy C，Shappell C，et al. Effect of MRI on the management of ductal carcinoma in situ of the breast[J]. Annals of Surgical Oncology，2013，20（5）：1522-1529.

[13] 李萬湖，徐亮，楊慧，等. 3.0TMR擴散加權(quán)成像與乳腺浸潤性導管癌組織學分級相關(guān)性研究[J]. 中華腫瘤防治雜志，2015，22（13）：1028-1031.

[14] 陶秀麗，李忱瑞，李靜，等. 單純?nèi)橄賹Ч軆?nèi)癌的3.0 TMR影像表現(xiàn)（附97例）分析[J]. 醫(yī)學影像學雜志，2013，23（10）：1553-1557.

[15] Cheng L，Bai Y，Zhang J，et al. Optimization of apparent diffusion coefficient measured by diffusion-weighted MRI for diagnosis of breast lesion presenting as mass and non-mass-like enhancement[J]. Tumour Biol，2013， 34：1537-1545.

[16] Nilsen LB，F(xiàn)angberget A，Geier O，et al. Quantitative analysis of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in malignant breast lesions using different b value combinations[J]. Eur Radiol，2013，23：1027-1033.

[17] 何永勝，劉斌，潘少輝，等. 磁共振多參數(shù)成像技術(shù)對乳腺癌診斷效能評價[J]. 實用放射學雜志，2015，31（3）：388-392.

[18] 夏琬君，程敬亮，路彥濤，等. MRI動態(tài)增強7項參數(shù)對乳腺良惡性病灶的診斷價值[J]. 實用放射學雜志，2014，30（12）：1986-1988，2009.

（收稿日期：2016-11-07）