肖美萍，陳學(xué)洪，黎衍香

營養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉治療術(shù)后腸瘺的療效觀察與護理

肖美萍1，陳學(xué)洪2，黎衍香1

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000；2.江西贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，江西 贛州 341000）

目的 探討應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉治療胃腸道疾病術(shù)后并發(fā)腸瘺的療效及護理方法。方法 對39例胃腸道疾病術(shù)后并發(fā)腸瘺患者采用腹腔雙套持續(xù)沖洗引流，當腸瘺發(fā)生在腸道功能未恢復(fù)時，給予完全胃腸外營養(yǎng)，當瘺口控制、無腹腔感染、腸功能恢復(fù)逐步過渡腸內(nèi)營養(yǎng)，同時結(jié)合循序漸進的功能鍛煉，并加強腹腔雙套管的護理、營養(yǎng)支持監(jiān)護及功能鍛煉指導(dǎo)。結(jié)果 39例腸瘺患者有效控制感染、糾正營養(yǎng)不良、提高抗病能力、體質(zhì)量增加、瘺口愈合，痊愈出院，2例患者術(shù)后同時并發(fā)肝膿腫經(jīng)多次住院反復(fù)治療瘺口愈合，1例小腸系膜扭轉(zhuǎn)。結(jié)論 對胃腸道疾病術(shù)后并發(fā)腸瘺患者采用腹腔雙套管持續(xù)沖洗、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉治療及護理，療效滿意。

腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；護理；雙套管持續(xù)沖洗；功能鍛煉治療；感染

在臨床上將胃腸道與其他空腔器官之間的異常通道，并且腸內(nèi)容物利用該異常通道進入其他器官、體腔或體外，繼而引發(fā)的感染和體液喪失，同時還伴有水電解質(zhì)酸堿失衡、免疫功能下降以及器官功能受損等病理生理改變歸為腸瘺[1]，如處理不好可導(dǎo)致敗血癥及多器官功能衰竭。同時腸瘺也是腹部手術(shù)后一類較為嚴重的并發(fā)癥，在20世紀70年代其病死率高達50%～60%，而且病程較長，在至今仍達15%～20%[2]。本科室于2013年始對39例胃腸道疾病術(shù)后并發(fā)腸瘺患者采用腹腔雙套管持續(xù)沖洗、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉序貫治療，并配合綜合護理，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選病例標準：胃腸道疾病術(shù)后并發(fā)腸瘺病例經(jīng)濟條件允許，積極配合治療。本組術(shù)后并發(fā)腸瘺病例共39例（外院轉(zhuǎn)入6例），男31例，女8例，年齡23～88歲，其中包括6例結(jié)腸癌術(shù)后、胃癌術(shù)后9例以及11例直腸癌術(shù)后，胃潰瘍出血術(shù)后1例，腸粘連松解術(shù)后3例，十二指腸穿孔修補術(shù)后5例，小腸部分切除術(shù)后4例。

1.2 方法 當胃腸道手術(shù)后疑發(fā)生腸瘺，要盡快實施全消化道造影或經(jīng)竇道造影，以確認是否發(fā)生腸瘺，了解腸瘺部位、瘺口大小、深度及引流情況，選擇相應(yīng)規(guī)格的雙套管經(jīng)瘺口置入，行腹腔持續(xù)沖洗吸引，同時嚴禁進食，并給予胃腸減壓，藥物治療給予抗炎補液、控制感染等，給予腸外營養(yǎng)支持，并糾正電解質(zhì)紊亂，待腸功能恢復(fù)、感染控制逐漸過渡腸內(nèi)營養(yǎng)，床上活動翻身行走登梯功能鍛煉等序貫綜合治療護理。

1.3 臨床評價標準 ①有效控制感染：白細胞恢復(fù)正常范圍，體溫正常。②水電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，蛋白水平正常。③糾正營養(yǎng)不良：體質(zhì)量逐漸增加。④體質(zhì)增強：登梯數(shù)量及次數(shù)逐漸增加。⑤瘺口逐漸愈合：腹腔沖洗引流液逐漸清亮及減少，再次行全消化道造影或經(jīng)竇道造影證實瘺口愈合。

1.4 護理措施

1.4.1 腹腔雙套管的護理

（1）黎氏腹腔雙套管制作。取12號導(dǎo)尿管為進水管，而外套管則選擇直徑為1 cm聚氯乙烯材料管（取材3升袋）、長為50 cm的輸液管。將外套管前端的試管熱封閉，并打直徑0.3～0.5 cm測孔，將外套管和導(dǎo)尿管前端用絲線縫好，送至消毒中心紙塑包裝消毒。

（2）沖洗方法。置管時標示沖洗管和引流管，沖洗管接3 000 mL腹腔沖洗液，先大量液體快速試沖，觀察引流效果，然后24 h持續(xù)均勻滴入，遇有濃稠液體引出或堵管，可臨時加快滴入速度及增加負壓；引流管放入外套管距末端0.5～1.0 cm處，并用3 M防水膠貼固定套管外，引流管外接中心負壓，給予持續(xù)低負壓（0.02～0.04 MPa）吸引。

（3）護理方法。各管連接密閉，固定穩(wěn)妥，避免受壓、扭曲，預(yù)留活動余地，防止牽拉脫落，保持內(nèi)外套管間隙通暢，空氣暢通進入，并伴有“嘶嘶”聲。嚴密觀察引流液的變化，包括顏色和性狀等，并將引流情況詳細記錄，每天根據(jù)沖入量與吸出量的差值評估消化道漏出量。沖洗袋掛上粉色沖洗卡，嚴格區(qū)分于靜脈輸液，謹防不良事件發(fā)生[3]。

1.4.2 營養(yǎng)支持護理 當發(fā)生腸瘺時，容易引起腹腔感染和體液喪失，同時會伴有胃腸功能障礙而導(dǎo)致的代謝紊亂和營養(yǎng)不良。早期的營養(yǎng)支持和生長抑素的應(yīng)用可以減少腸外瘺的漏出量，控制感染，糾正營養(yǎng)不良、提高抗病能力。

（1）腸外營養(yǎng)支持護理。當腸瘺發(fā)生在腸道功能未恢復(fù)時，行完全腸外營養(yǎng)靜脈滴入全營養(yǎng)混懸液。在腸瘺早期患者的營養(yǎng)供給靠完全腸外營養(yǎng)補充，這類方法是嚴格根據(jù)患者疾病情況以及體質(zhì)來制定個性化靜脈營養(yǎng)方案，配置全營養(yǎng)混懸液3升袋，經(jīng)深靜脈置管24 h均勻持續(xù)靜脈滴入。①TPN液由醫(yī)院的靜配中心統(tǒng)一配置，每天上午9時統(tǒng)一配送至科室，以保證TPN液處于無菌和穩(wěn)定狀態(tài)，配置好的TPN液必須在24 h內(nèi)輸注，暫不用時置于冰箱冷藏保存。②在TPN液輸注過程中，每0.5～1 h輕柔輸液袋，將營養(yǎng)液充分混勻，以防止脂肪乳沉淀，如TPN液內(nèi)含胰島素則要預(yù)防胰島素附著在輸液袋壁，導(dǎo)致營養(yǎng)液體胰島素含量不均，后面液體胰島素高致患者發(fā)生低血糖。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理。腸瘺患者病程長，當瘺口控制、無腹腔感染、腸功能恢復(fù)，要逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），后期逐步改成口服。特別高位腸瘺患者，過早使用腸內(nèi)營養(yǎng)會導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失增加。EN支持能夠促進胃黏膜生長，讓營養(yǎng)成分更加有效的吸收，對腸道黏膜屏障及免疫功能也具有一定的作用，可在一定程度上減少腸道細菌移位的發(fā)生。①腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管、空腸造口管、小腸造口管24 h均勻持續(xù)輸入，在輸注EN前先確定營養(yǎng)管位置，經(jīng)鼻空腸管者監(jiān)測胃儲留量，可將床頭調(diào)整為30°～45°，以防患者發(fā)生誤吸，同時也能防止嘔吐和腹脹等并發(fā)癥；每天詢問患者排氣情況，并測聽腸鳴音（1次/4 h）狀況，以評估患者腸道功能，如有腹脹、腹瀉、腸鳴音＜3次/min等情況出現(xiàn)時，根據(jù)情況減少輸注量，腸鳴音消失后可停止EN的治療。②在輸注營養(yǎng)液時要嚴密監(jiān)測，如速度、量以及液體的溫度，輸注管道懸掛紅色腸內(nèi)營養(yǎng)標示牌，以防發(fā)生輸注錯誤，同時要將營養(yǎng)液溫度保持在35℃～37℃。在給予EN時，可首先給予5%GS 250 mL、20 mL/h，待1～2 d，當患者無不適感覺，即可過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，制劑25～30 mL/h（如能全力、康全甘），依次增加濃度、速度、劑量，達到機體需要量1 000～1 500 m[4]。③大部分重癥患者發(fā)生早期EN不耐受的發(fā)生率較高，可給予一些無需消化直接吸收的短肽EN制劑，如百普力、百普素。④營養(yǎng)管的護理：經(jīng)鼻置胃腸營養(yǎng)管采用3 M防水膠貼剪成小長條形分叉交織法固定于鼻翼及耳廓，因為耳廓較干燥，固定較穩(wěn)，同時減輕鼻翼負重，提高患者舒適度，降低導(dǎo)管脫落發(fā)生率?？漳c造口、小腸造口營養(yǎng)管同樣方法固定，但由于瘺口較多滲出液，為防止導(dǎo)管脫落每天更換膠貼確保營養(yǎng)管固定穩(wěn)妥。為預(yù)防發(fā)生堵管，期間每天用溫開水沖洗營養(yǎng)管，約每3小時沖洗1次，如需管道喂藥，則將藥物碾碎，完全溶于水后注入，注藥前后必須用溫開水沖管，以防堵塞管道；暫停輸注營養(yǎng)液時營養(yǎng)管需完全沖洗干凈[5-6]。

2 結(jié)果

通過對腸瘺患者采用腹腔雙套管持續(xù)沖洗、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉序貫綜合治療護理，體溫逐漸降至正常范圍，且各項生化檢查指標恢復(fù)正常，水電解質(zhì)、酸堿平衡日趨穩(wěn)定，蛋白質(zhì)TP、ALB和PA水平逐漸恢復(fù)，有效控制感染，糾正營養(yǎng)不良，體質(zhì)量逐漸增加，體質(zhì)增強，腹腔沖洗引流液性狀和顏色恢復(fù)至正常，且登梯數(shù)量和次數(shù)逐漸增加，再次行全消化道造影或經(jīng)竇道造影，本組39例病例其中36例患者瘺口愈合痊愈出院，2例患者術(shù)后同時并發(fā)肝膿腫經(jīng)多次住院反復(fù)治療瘺口愈合，1例小腸系膜扭轉(zhuǎn)、大部分小腸缺血壞死小腸大部分切除患者經(jīng)治療瘺口愈合，但因長期腸外營養(yǎng)致內(nèi)環(huán)境紊亂，半年后患者因呼吸窘迫綜合癥搶救無效死亡出院。

3 討論

3.1 腹腔雙套管持續(xù)沖洗自制黎氏腹腔雙套管取材制作簡單、經(jīng)濟實惠，附有進水管持續(xù)滴入，同時也不會發(fā)生堵管的問題；而且在外套管周圍附有很多小孔有利于擴大吸引范圍，而且可以通過套管周圍產(chǎn)生的負壓加大吸引力；外套管前端封閉，也比較光滑，不會對周圍組織器官造成損傷。因此腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流能夠有效沖洗引流瘺口漏出的消化液及腹腔感染滲出液，從而控制、預(yù)防腹腔感染，促進瘺口愈合[7-8]。

3.2 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)的實施能夠快速的糾正水電解紊亂及營養(yǎng)不良，為患者過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)打下堅實基礎(chǔ)。腸內(nèi)營養(yǎng)充分利用腸道有效生理功能，吸收營養(yǎng)，以增強患者的體質(zhì)和機體免疫力，并促進瘺口愈合。

綜上所述，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后腸瘺發(fā)生率較高，是腹部手術(shù)后常見和嚴重并發(fā)癥，不僅給治療和護理帶來困難，也將住院時間拉長，繼而帶給患者更大的經(jīng)濟負擔，因此胃腸道手術(shù)患者術(shù)后加強巡視，加強腹腔引流管觀察護理，一旦發(fā)生腸瘺要及早處理，預(yù)防發(fā)生感染。對于已經(jīng)發(fā)生腸瘺的患者，經(jīng)管醫(yī)生與責(zé)任護士（醫(yī)護一體化）共同制定腹腔雙套管持續(xù)沖洗、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及個體化功能鍛煉方案，加強與患者溝通交流、做好心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷、樹立信心，加強雙套管的管理、營養(yǎng)支持的監(jiān)護，幫助患者積極主動加強功能鍛煉[9-10]。通過綜合序貫治療護理，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡的狀態(tài)，同時還要控制感染，增強營養(yǎng)的攝入，提升患者的免疫能力，促進瘺口愈合，縮短患者住院的時間，并減輕經(jīng)濟負擔，降低病死率，提高該病的治療效果。

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Observation and nursing of the effect of nutrition support combined with functional exercise in the treatment of postoperative intestinal fistula

Xiao Mei-ping1,Chen Xue-hong2,Li Yan-xiang1
(1.Department of Gastrointestinal Surgery,Ganzhou Hospital,Nanchang University,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.College of Medicine,Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To investigate the curative effect and nursing of patients with intestinal fistula after enteral nutrition support and functional exercise in the treatment of gastrointestinal diseases.Methods Thirty-nine patients with gastrointestinal tract disease complicated with intestinal fistula were treated with two sets of continuous peritoneal irrigation and drainage.When intestinal fistula occurred without recovery of intestinal function,complete parenteral nutrition was given.When the fistula was controlled and no intra-abdominal infection was found,Intestinal function recovery gradually transition enteral nutrition,combined with step-by-step functional exercise,and strengthen the double peritoneal cannula care,nutrition support and functional training guidance.Results 39 cases of intestinal fistula patients effectively control infection,correct malnutrition,improve disease resistance,weight gain,fistula healed,cured and discharged,two patients with concurrent liver abscess after multiple hospitalized repeated fistula healing,1 case small mesentery reversed.Conclusion The patients with gastrointestinal diseases complicated with intestinal fistula were treated with continuous double peritoneal lavage irrigation,enteral and external nutritional support combined with functional exercise therapy and nursing,the curative effect was satisfactory.

Enteral and external nutritional support;Care;Double cannula continuous irrigation;Functional exercise therapy;Infection

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.002

江西贛州市科技局計劃課題項目（GZ2014ZSF157）