孫慶慶， 李靜玉， 劉兆喆， 謝曉冬， 鄭振東

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

·淋巴水腫·

綜合消腫治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫1例

孫慶慶， 李靜玉， 劉兆喆， 謝曉冬， 鄭振東

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

乳腺癌； 淋巴水腫； 綜合消腫療法

Breast cancer; Lymphedema; Complex decongestion therapy

1 臨床資料

患者女性，78歲，身高164 cm，體質(zhì)量67 kg，既往從事電力工作。2007年11月7日無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右腋窩淋巴結(jié)腫物，大小約30 mm×30 mm，質(zhì)硬，輕壓痛。2007年11月14日于遼寧省電力中心醫(yī)院行右乳腺癌改良根治術(shù)、右腋下腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,淋巴結(jié)(0/24),病理分期：T2N1MO ⅡB期，免疫組化染色結(jié)果示：ER(+),PR(+),C-erBb-2(±)。術(shù)后行CE方案輔助化療，具體周期及用藥不詳。2016年9月1日因右上肢淋巴水腫收入沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，入院時CEA：24.70 ng/ml；CA-153：33.76 U/ml；CA125：42.97 U/ml。建議患者進一步行影像學(xué)檢查以明確有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。入院后查體：患肢皮膚紅、發(fā)亮，皮膚溫暖、容易凹陷，指壓痕(+)，斯特摩爾征(+)，肘橫紋上下10 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)纖維化改變，液體移動評估提示容易移動，觸診前臂及上臂粘滯感。舌質(zhì)淡紅，脈細。行右上肢淋巴水腫綜合治療，患肢腫脹癥狀明顯改善，周徑明顯縮小，過程順利。

2 治療方法

在適宜溫暖環(huán)境下，患者身著柔軟、寬松且舒適衣服，由操作者動作輕柔、用力均勻，清潔皮膚，涂擦低pH潤膚液，完善皮膚護理，根據(jù)淋巴系統(tǒng)位于人體中分布情況，參照Foldi等[1]創(chuàng)建的綜合療法，按摩激活淋巴結(jié)，開通周身體表淋巴系統(tǒng)并引流交通支，始于肢體遠心端(指端)驅(qū)動淋巴液于近心端，使患側(cè)肢體組織變軟、周徑減小。每次按摩時間50～60 min。手法按摩后采用短拉伸繃帶自遠心端(指端)向近心端梯度包扎，使患肢均勻受力。告知患者屈肘、抬高患肢等功能鍛煉，并注意末端指甲顏色、感覺等有無異常，避免患側(cè)肢體搬運重物，保持皮膚清潔。每日1次，20 d為1個療程。因該患者水腫程度屬于Ⅱ期淋巴水腫，建議治療2～3個療程。

3 結(jié)果

經(jīng)過1個療程綜合消腫療法(complex decongestion therapy，CDT)治療后，患肢水腫癥狀明顯減輕，各個部位測量點周徑值均較治療前明顯縮小，且在治療早期(治療開始第1～5天)效果最為顯著。見圖1～2。以肘部下10 cm、腕部上5 cm、腕部、虎口、掌指關(guān)節(jié)、拇指、食指、中指、無名指、小指尤為療效最明顯。見圖1～4。

3 討論

淋巴系統(tǒng)具有維持機體細胞內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，清除體內(nèi)壞死細胞和組織碎片及外來微生物、輸送抗原提呈細胞、產(chǎn)生淋巴細胞、調(diào)節(jié)淋巴循環(huán)、擔(dān)負機體的免疫防御功能，吸收脂肪等功能。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，淋巴水腫在常見疾病中排位第11位，全世界患者數(shù)約達1.7億。有文獻報道，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)式、治療模式及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)等因素不同，其淋巴水腫發(fā)病率也不同[2-3]。繼發(fā)性淋巴水腫常由感染、外傷、惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移、放療、全身性疾病、妊娠等引起，約占淋巴水腫90%。腫瘤術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫約占一半。乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是目前最常見的繼發(fā)性淋巴水腫。其中，乳腺癌術(shù)后所致上肢淋巴水腫發(fā)生率占24%～49%。腋窩淋巴結(jié)清除、放療、術(shù)后皮下血腫等致淋巴管損失、變形是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的主要原因[4-7]。

圖1 治療前后患肢8個部位周徑值

圖2 治療前后患肢5個部位周徑值

圖3 治療前患肢、健肢比較(a.患肢；b.健肢) 圖4 治療后患肢、健肢比較(a.患肢；b.左側(cè)患肢，右側(cè)健肢)

淋巴水腫治療包括保守治療和手術(shù)治療。對于早期輕型淋巴水腫患者，國內(nèi)外學(xué)者均傾向于首選保守治療[8]。CDT是目前治療淋巴水腫最有效且簡便的方法[9]，包括皮膚護理、手法按摩淋巴引流聯(lián)合繃帶加壓(包括短拉伸和長拉伸)包扎、功能鍛煉等，是使用最較廣、療效較好且簡便的治療方法[10]。鄧景成等[11]指出，CDT適用于各個時期淋巴水腫，能有效改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫回流障礙，減輕患側(cè)肢體腫脹癥狀，患肢周徑明顯縮小，且對重度淋巴水腫效果較顯著[12]。周徑測量法在臨床上應(yīng)用時具體方法并不統(tǒng)一，主要是選擇肢體的測量點不同[13]，多采用5點測量臂圍，包括腕部、腕上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm、腋窩。本研究中的患者手部水腫癥狀相對明顯。因此，筆者進一步細化檢測指標，包括虎口、掌指關(guān)節(jié)、拇指、食指、中指、無名指及小指?；贾?jīng)CDT治療后體積明顯減小，腫脹明顯改善，且在治療早期(治療開始第1～5天)效果最為顯著，進一步說明CDT治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效的顯著性，且在治療早期效果最明顯。此外，其手法按摩還可有效控制亞臨床感染性淋巴水腫，預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生[14]，減輕早期淋巴水腫癥狀[11,15]，同時，手法按摩也可促進淋巴回流，使受阻的淋巴管網(wǎng)擴張，增加殘存淋巴管功能，重建淋巴系統(tǒng)[16]。可見CDT適用于任何程度乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，特別對中、重度乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的早期治療效果顯著。

[1] Foldi M.Lymphangiology[M].Stuttgart:FK Schattauer Verlag,1983:195.

[2] 張彥驊.婦科惡性腫瘤術(shù)后及放療后淋巴水腫的治療現(xiàn)狀及進展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2013,40(1):44-46.

[3] de Fatima Guerreiro Godoy M,Silva EB,de Godoy JM.Bioimpedance to screen for abdominal fat in patients with breast cancer treatment-related lymphedema[J].Breast Dis,2016,36(2-3):73-76.

[4] Chen R,Mu L,Zhang H,et al.Simultaneous breast reconstruction and treatment of breast cancer-related upper arm lymphedema with lymphatic lower abdominal flap[J].Ann Plast Surg,2014,73(Suppl 1):S12-S17.

[5] Ketterer C.Surgical options for lymphedema following breast cancer treatment[J].Plast Surg Nurs,2014,34(2):82-87.

[6] Hayes SC,Janda M,Cornish B,et al.Lymphedema after breast cancer:incidence,risk factors,and effect on upper body function[J].J Clin Oncol,2008,26(21):3536-3542.

[7] Ridner SH,McMahon E,Dietrich MS,et al.Home-based lymphedema treatment in patients with cancer-related lymphedema or noncancer-related lymphedema[J].Oncol Nurs Forum,2008,35(4):671-680.

[8] Wolfe JH.Progress in the treatment of primary lymphoedema is not surgical[J].Acta Chir Scand Suppl,1990,555:245-248.

[9] Vojackova N,Sebkova M,Schmiedbergerova R,et al.Cohort of lymphedema patients followed at the Lymphology Centre of the Dermatovenerologcal Clinic of the 2nd Faculty of Medicine University Hospital Na Bulovce Prague in years 2000 to 2005.A retrospective study[J].Cas Lek Cesk,2007,146(1):57-62.

[10]汪 立,陳佳佳,于子優(yōu),等.手法淋巴引流綜合消腫療法治療盆腔惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫[J].組織工程與重建外科,2016,12(3):186-188.

[11]鄧景成,戴婷婷.淋巴水腫治療的進展[J].組織工程與重建外科,2016,12(1):52-55.

[12]陳佳佳,汪 立,于子優(yōu),等.手法淋巴引流治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[J].組織工程與重建外科,2015,11(5):310-312.

[13]趙 賽,孟繁潔.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的測量和評估研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2013,48(6):558-561.

[14]謝靜華.復(fù)合護理干預(yù)在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫中的預(yù)防效果[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2015,6(17):114-115.

[15]周劍國,劉寧飛,蔣朝華,等.手法淋巴引流治療亞臨床感染性淋巴水腫的臨床應(yīng)用[J].組織工程與重建外科,2009,5(2):97-98.

[16]馬富玲.康復(fù)小組干預(yù)模式在乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫康復(fù)護理中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2016,24(9):22-24.

孫慶慶(1985-)，女，遼寧沈陽人，醫(yī)師

鄭振東，E-mail:doctor_zzd@163.com; 謝曉冬，E-mail：doctor_xxd@163.com

2095-5561(2017)02-0085-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.06

2017-01-25