劉永明， 劉兆喆， 謝曉冬

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科， 遼寧 沈陽 110016

·淋巴水腫·

中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫療效觀察

劉永明1，2， 劉兆喆2， 謝曉冬2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科， 遼寧 沈陽 110016

目的 探討中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)對乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床治療效果。方法 選取2016年1—12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科收治的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者80例，隨機(jī)分為聯(lián)合組和常規(guī)組，每組各40例。常規(guī)組患者給予淋巴引流技術(shù)，并配合局部肢體功能鍛煉；聯(lián)合組給予中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療并配合局部肢體功能鍛煉。治療3周后，通過測量雙臂臂圍差值、疼痛程度、患者生活質(zhì)量評分評價臨床療效。結(jié)果 治療3周，聯(lián)合組左右臂臂圍差值明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組VAS評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組生活質(zhì)量評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組總有效率(95.0%)明顯高于常規(guī)組(82.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

乳腺癌； 上肢水腫； 中藥外敷； 淋巴引流技術(shù)

乳腺癌的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅女性的健康[1]。目前，乳腺癌的治療方法主要是手術(shù)治療，雖然手術(shù)治療能夠極大的延長患者的生存期，但是其并發(fā)癥也極大地影響了乳腺癌患者的生活質(zhì)量和身體健康。其中，較常見的手術(shù)并發(fā)癥是患側(cè)上肢水腫。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢水腫的概率為6%～62%，術(shù)后時間越長，發(fā)生淋巴水腫的概率也越高[2]。乳腺癌患者出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫后，患者手臂腫脹、麻木甚至疼痛，嚴(yán)重的會造成手臂的感染，活動的受限。本研究采用中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫，臨床療效顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年1—12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科收治的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者80例，隨機(jī)分為聯(lián)合組和常規(guī)組，每組各40例。聯(lián)合組：年齡26～61歲，平均年齡44歲；病程21～72 d，平均(45.28±9.95) d；浸潤性導(dǎo)管癌17例，小葉癌8例，腺癌12例，單純癌3例。常規(guī)組：年齡25～62歲，平均年齡45歲；病程20～71 d,平均(45.43±9.72) d；浸潤性導(dǎo)管癌18例，小葉癌7例，腺癌14例，單純癌1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的病理及細(xì)胞學(xué)證實(shí)的乳腺癌患者，行改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫，表現(xiàn)為上肢腫脹疼痛，沉重不適，且測量發(fā)現(xiàn)患肢較健側(cè)增粗>0.2 cm；卡式評分>60分，生存期>6個月，無嚴(yán)重心肝腎功能疾患；志愿參加本課題研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；妊娠或哺乳期患者；乳腺癌復(fù)發(fā)或者伴轉(zhuǎn)移者；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；上肢殘疾或合并其他原因?qū)е滤[者，如心衰、腎源性疾病及營養(yǎng)不良；正在參加其他藥物臨床研究者；停止研究的原因包括患者拒行治療、未能遵守這項研究計劃、嚴(yán)重不良事件者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科腫瘤學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將上肢水腫程度分為3級：(1)輕度水腫?；颊呱现珳y量周徑比健側(cè)粗<3 cm，且多限于上臂近端。(2)中度水腫?；颊呱现珳y量周徑比健側(cè)粗3～5 cm，水腫范圍波及到整個上肢，包括前臂和手背。(3)重度水腫?；颊呱现珳y量周徑比健側(cè)粗>5 cm，且皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。

1.4 治療方法 常規(guī)組患者給予淋巴引流技術(shù)，并配合局部肢體功能鍛煉；聯(lián)合組給予中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療并配合局部肢體功能鍛煉。中藥外敷：水調(diào)散以礦泉水調(diào)和，外敷于局部上肢水腫處，每日換藥1次。淋巴引流技術(shù)包括徒手淋巴引流手法、綁帶療法、運(yùn)動訓(xùn)練。

徒手淋巴引流手法包括：(1)輕撫法，患者仰臥，從手掌開始往上滑撫至肩膀。①上臂部位：從手內(nèi)側(cè)開始，使用交替鏟送技術(shù)。②三角肌部位：將打平的手掌放在三角肌的兩側(cè)，進(jìn)行交替打圈；泵送技術(shù)，從手肘向上沿著手臂外側(cè)做到過三角肌。③手肘部位：尾側(cè)的手握住病患手臂，頭側(cè)的手做下列動作，大拇指在外上髁打圈；在手肘彎曲處(肘前窩)將手臂外旋，以螺旋方式5個大拇指打圈動作，從內(nèi)側(cè)做到外側(cè)。④手前臂：尾側(cè)的手支撐，頭側(cè)的手在患肢手臂外逐時各做5次勺形法，并各重復(fù)3次；手腕從橈側(cè)開始，在手臂的背側(cè)以大拇指交替打圈。⑤手背側(cè)：自手掌尺側(cè)開始，從手背側(cè)掌指骨到手腕以大拇指交替打圈。⑥手指部位：用3次大拇指打圈行動(用食指支撐)，然后用4個指頭和魚際施壓2次；1次處理2根指頭，以大拇指交替打圈，用食指支撐。⑦手掌部位：大拇指交替打圈；大拇指平行打圈。(2)滑撫法：從手掌向上滑撫至三角肌。

壓力治療：Mollelast固位繃帶，用于腳趾和手指，因淋巴水腫發(fā)病都起源于肢體的遠(yuǎn)端，即腳趾和手指；Tg管狀繃帶，即第一層，緊貼皮膚，起到保護(hù)皮膚的作用；Cellona襯墊繃帶，即第二層，用于保護(hù)皮膚，均勻壓力；Komprex泡沫襯墊繃帶，經(jīng)過適當(dāng)剪裁，用于局部，增強(qiáng)局部壓力，均勻壓力；Rosidal K短拉伸繃帶，提供低靜息壓，高工作壓，保持一定硬度，提供穩(wěn)定壓力。綁帶療法屬于壓力治療的一種，通過手法淋巴引流將淋巴管道按摩通暢，再給予綁帶療法鞏固和維持療效。包扎前涂皮膚護(hù)理乳液預(yù)防皮膚病，然后進(jìn)行如下步驟：(1)使用筒狀繃帶包裹患肢；(2)用彈性固定繃帶包裹手指；(3)使用棉管狀繃帶包扎上肢；(4)使用壓力繃帶包扎手和前臂；(5)用壓力繃帶包扎上臂時，注意在肘關(guān)節(jié)處使用交叉包扎，每天 9∶30(AM)包扎，9∶30(PM)結(jié)束，維持12 h，操作包扎時間為20 min。見圖1。

圖1 綁帶療法

患者包扎后進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練：熱身，中等速度被動活動肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，做環(huán)形運(yùn)動各20～30次。活動肩部和肩胛部，增加肌肉活動，以促進(jìn)淋巴液向頸靜脈回流。患側(cè)上肢和對側(cè)下肢同時曲屈或伸展，進(jìn)行消腫鍛煉。上肢舉摸頭部，以伸拉胸肌和斜方肌，進(jìn)行拉伸訓(xùn)練。做擴(kuò)胸呼吸，將健側(cè)手掌貼胸骨以感覺胸部運(yùn)動，進(jìn)行呼吸鍛煉。訓(xùn)練30 min。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價 兩組患者治療3周后觀察如下指標(biāo)：(1)水腫指標(biāo)，測量治療前、后患肢與健肢鷹嘴上10 cm的周徑長度，記錄左右臂臂圍差值，即患肢鷹嘴上10 cm周徑與健肢鷹嘴上10 cm周徑的差值。(2)疼痛指標(biāo)，觀察患者上肢疼痛情況，評估疼痛采用 VAS 視覺疼痛量表。(3)生活質(zhì)量，采用簡化的生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[4]對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。評估反應(yīng)分為滿意、偶有煩惱、煩惱和恐懼害怕,并記錄在量表中(0分為滿意；1分為偶有煩惱；2分為煩惱；3分為恐懼害怕)。療效評價參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)優(yōu)良，患者治療后患肢上臂周徑與健側(cè)上肢相近,水腫消退達(dá)100%。(2)良好，患者治療后水腫明顯消退,周徑縮小≤50%。(3)有效，患者治療后水腫有所消退,周徑縮小>50%。(4)無效，患者治療后水腫無明顯改善，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢水腫程度比較 治療前常規(guī)組和聯(lián)合組左右臂臂圍差值分別為(1.74±0.52) cm和(1.82±0.44) cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后常規(guī)組和聯(lián)合組左右臂臂圍差值分別(1.03±0.25) cm和(0.57±0.19) cm，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組治療后左右臂臂圍差值明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 治療前常規(guī)組和聯(lián)合組患者的VAS評分分別為(1.86±0.58)分和(1.93±0.62)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后聯(lián)合組VAS評分為(0.64±0.22)分，明顯低于常規(guī)組的(1.32±0.33)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 治療前，常規(guī)組和聯(lián)合組患者的生活質(zhì)量評分分別為(2.05±0.04)分和(2.02±0.03)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者生活質(zhì)量評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后聯(lián)合組生活質(zhì)量評分為(1.33±0.52)分明顯高于常規(guī)組(0.33±0.49)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率(95.0%)明顯高于常規(guī)組(82.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較/例(百分率/%)

3 討論

隨著乳腺癌患者的不斷增多，接受乳腺癌手術(shù)的患者也越來越多，乳腺癌術(shù)后上肢水腫也極大影響了患者生活質(zhì)量[5]。由于患者生活中對患側(cè)手臂的過度使用，就會加重淋巴回流障礙，水腫程度進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)反復(fù)的感染，造成局部肌肉的炎癥，引起肌肉的損傷，造成手臂功能的損傷[6-7]。乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢水腫主要有幾個原因：(1)血液回流障礙，乳腺癌患者接受手術(shù)后，術(shù)中的創(chuàng)傷和和術(shù)后的瘢痕都有可能擠壓腋靜脈，造成腋靜脈的變形及狹窄，嚴(yán)重的影響了患者的上肢靜脈回流，間接地影響了淋巴引流，造成淋巴回流障礙[8]。當(dāng)患者出現(xiàn)淋巴回流障礙以后，機(jī)體間質(zhì)中蛋白濃度就會升高,組織膠體滲透壓增高，血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度減少，組織間隙的液體量就會顯著升高，造成組織的嚴(yán)重水腫。(2)淋巴回流受阻，間質(zhì)中的淋巴液就會增多，淋巴液會刺激纖維母細(xì)胞促進(jìn)其增殖，纖維母細(xì)胞釋放膠原蛋白增多，不但能夠增加組織膠體滲透壓,也會形成大量的膠原纖維,膠原纖維能夠促使組織纖維化，造成皮膚硬度增加、筋膜增厚及手臂腫脹、僵硬，嚴(yán)重?fù)p傷手臂的功能[9]。20世紀(jì)30 年代，丹麥醫(yī)生Vodder首創(chuàng)徒手淋巴引流治療腫大的淋巴結(jié)[10]。1980年，德國物理治療家Foeldi在Vodder的徒手淋巴引流基礎(chǔ)上結(jié)合物理治療相關(guān)知識總結(jié)為綜合消腫療法。綜合消腫療法主要包括徒手淋巴引流、彈性壓力包扎、功能鍛煉3個方面[11]。徒手淋巴引流治療乳腺癌術(shù)后，患肢腫脹、淋巴水腫、術(shù)后腫脹療效顯著，不良反應(yīng)小、操作簡便[12-14]。

中醫(yī)學(xué)理論中，乳腺癌術(shù)后上肢水腫屬于“水腫”，其機(jī)制為乳腺癌術(shù)后，損傷脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，水濕停聚，阻于脈絡(luò)而成水腫，日久化熱重者可行成丹毒[15]。因此，中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫主要以活血通絡(luò)、利水消腫、清熱解毒為法則。水調(diào)散有清熱解毒、利水消腫的作用，聯(lián)合淋巴引流技術(shù)能夠為乳腺癌術(shù)后上肢水腫的治療開創(chuàng)新方法。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組左右臂臂圍差值明顯低于常規(guī)組，說明中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)消腫的療效要優(yōu)于單用淋巴引流技術(shù)；治療后聯(lián)合組VAS評分明顯低于常規(guī)組，說明中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)止疼效果更加突出；治療后聯(lián)合組生活質(zhì)量評分明顯高于常規(guī)組，聯(lián)合組總有效率明顯高于常規(guī)組，說明中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)在總體生活質(zhì)量和總體臨床療效上均優(yōu)于淋巴引流技術(shù)。

綜上所述，中藥外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床療效顯著，且不良反應(yīng)小、操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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External application of Chinese medicine combined with lymphatic drainage on upper limb edema of postoperative breast cancer

LIU Yong-ming,LIU Zhao-zhe,XIE Xiao-dong

(Liaoning University of Chinese Medicine,Shenyang 110847,China)

Objective To investigate the clinical effect of external application of Chinese medicine combined with lymphatic drainage on postoperative upper limb edema of breast cancer.Methods A retrospective study was performed on 80 cases of postoperative upper limb edema who were admitted from January 2016 to December 2016.The patients were randomly divided into the combination group and the conventional group,with 40 cases in each group.The patients in the convention group were treated with lymphatic drainage technique combined with local limb functional exercise;the patients in the combination group were treated with external application of Chinese medicine combined with lymphatic drainage and local limb function.After 3 weeks of treatment,the adverse effects were evaluated by measuring the difference in the arms,the degree of pain,and the quality of life of the patients.Results After 3 weeks of treatment,the difference between left and right arm of the combination group was significantly lower than that of the conventional group(P<0.05);the VAS score of the combination group was significantly lower than that of the conventional group after treatment(P<0.05);the score of quality of life in the combination group was significantly higher than that in the conventional group(P<0.05);the total effective rate of the combination group(95.00%) was significantly higher than that of the conventional group(82.5%),all the differences had statistical significance(P<0.05).Conclusion The clinical effect of traditional Chinese medicine combined with lymphatic drainage on the treatment of postoperative upper limb edema of breast cancer is remarkable and deserves clinical promotion.Key words:Breast cancer; Upper extremity edema; External application of Chinese medicine; Lymphatic drainage technique

劉永明(1988-)，男，遼寧莊河人，醫(yī)師，碩士

謝曉冬，E-mail：doctor_xxd@163.com； 劉兆喆，E-mail：lzz_summer@126.com

2095-5561(2017)02-0072-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.03

2017-01-22