王成遠(yuǎn)，張振宇，潘珺俊，徐佳音，豆以彪

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

推拿配合中藥熏蒸治療退行性頸椎失穩(wěn)癥的療效評(píng)價(jià)

王成遠(yuǎn)，張振宇△，潘珺俊，徐佳音，豆以彪

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

目的:評(píng)價(jià)采用推拿手法聯(lián)合中藥熏蒸治療退行性頸椎失穩(wěn)癥的臨床療效。方法:采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將符合診斷的退行性頸椎失穩(wěn)癥患者分別納入手法配合中藥治療組及牽引對(duì)照組，治療相同周期后分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果:治療組總有效率96.3%，牽引對(duì)照組總有效率85.5%，2組結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。結(jié)論:推拿手法聯(lián)合中藥熏蒸治療退行性頸椎失穩(wěn)癥療效肯定。

退行性頸椎失穩(wěn)癥;精準(zhǔn)推拿;中藥熏蒸;療效評(píng)價(jià)

退行性頸椎失穩(wěn)癥是指由于各種原因?qū)е骂i椎的各結(jié)構(gòu)功能減退，以致在生理載荷下發(fā)生椎節(jié)過度或異?；顒?dòng)，并因此引發(fā)一系列相應(yīng)的臨床癥狀稱頸椎失穩(wěn)癥［1］。頸椎失穩(wěn)癥屬于中醫(yī)學(xué)頸椎病范疇，近年來由于其在頸椎病中的比例日趨增高，故開始以獨(dú)立病種進(jìn)行研究。在治療方面，隨著國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)一體化診療模式的重視，多種中醫(yī)方法聯(lián)合治療的效果越來越受到學(xué)者的關(guān)注。因此，筆者通過近2年來門診收治的頸椎失穩(wěn)癥患者的療效評(píng)價(jià)分析，試圖探討中醫(yī)聯(lián)合方法治療該病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014年5月至2016年5月間中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心收治的自愿參加研究并符合入組條件的頸椎失穩(wěn)癥門診患者110例。全部患者在完成試驗(yàn)告知并簽署知情同意書后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組A(治療組)和B(對(duì)照組) 各55例。其中試驗(yàn)組男18例，女37例，年齡26～58歲，平均年齡(37.4±13.7)歲，平均病程(1.3± 0.9)年。對(duì)照組男17例，女38例，年齡28～59歲，平均年齡(41.9±11.8)歲，平均病程(1.5±0.7)年。2組試驗(yàn)者在性別、病程、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2009年版《頸椎外科學(xué)》中提出的有關(guān)頸椎失穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:有明確外傷史或長(zhǎng)期處于頸椎退變的誘發(fā)因素下;頸椎局部有疼痛、僵硬等頸椎失穩(wěn)癥表現(xiàn);頸椎曲度變化包括頸椎生理前凸消失，反屈或雙弧征;頸椎側(cè)位X線檢查存在椎體水平位移≥3.5mm或角度位移≥11°;頸椎椎體間隙高度小于正常值;椎體間旋轉(zhuǎn)角度大于20°。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述退行性頸椎失穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在20～65歲;病程小于(或等于)3年;患者自愿作為受試研究對(duì)象并簽署知情同意書;如果近期已接受藥物或其他類型保守治療方法的，需要經(jīng)過至少5 d以上的洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有器質(zhì)性及其他功能性病變，如診斷為各類型頸椎病、頸椎外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎轉(zhuǎn)移灶、精神性疼痛等;1周內(nèi)接受過與本病相關(guān)的中西藥治療者;合并有呼吸、心腦血管等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病;有藥物過敏史或?qū)︶槾獭⒆⑸溥^敏者;屬于中藥熏蒸禁忌癥患者;有情感或精神障礙者;妊娠或哺乳期婦女;拒不合作者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例及納入后未經(jīng)過治療的病例;受試者依從性差;病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥及特殊生理或病理變化不宜繼續(xù)接受研究的病例(如發(fā)生不良反應(yīng)病例應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì));受試者自行退出的病例;試驗(yàn)期間自行采取其他治療方法及未按研究方案規(guī)定治療的病例;試驗(yàn)過程中患者滿足上述條件中任何一條即可中止。

1.6 方法

1.6.1 試驗(yàn)組 A組采用推拿手法配合中藥熏蒸一體化治療，每周治療3次，每次間隔1～2 d。①推拿手法:患者取坐位，治療師站在患者后側(cè)，一手扶住患者肩部，另一手拇指指端沿兩側(cè)斜方肌外側(cè)、胸鎖乳突肌后緣、兩肌之間三條線路行點(diǎn)揉法，時(shí)間約5 min;之后于肩胛間區(qū)的肌肉起止點(diǎn)附近行撥法，重點(diǎn)彈撥痛點(diǎn)及硬結(jié)等，力量以患者自覺酸脹為佳，也可用另一手掌的掌根加壓于操作拇指之上以加強(qiáng)刺激，上下操作5次，治療時(shí)間約5 min。最后醫(yī)者雙手同時(shí)拿捏肩井，使患者有酸痛的“得氣感”為佳，時(shí)間1 min。宣告手法治療結(jié)束。②熏蒸方法:囑患者暴露頸肩部皮膚，以干燥毛巾敷于其表面，中藥配方顆粒劑開水沖調(diào)后置入熏蒸機(jī)中，加熱至機(jī)器噴頭冒出大量蒸汽狀藥?kù)F，在患者疼痛相應(yīng)部位進(jìn)行熏蒸，每次熏蒸20 min。方藥:海風(fēng)藤15 g，鉤藤15 g，絡(luò)石藤20 g，雞血藤30 g，威靈仙10 g，秦艽10 g，木瓜10 g，葛根10 g，桂枝10 g，獨(dú)活10 g，伸筋草10 g，赤芍10 g，白芍30 g，丹參30 g，甘草10 g(中藥采用配方顆粒劑，由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司配置)。

1.6.2 對(duì)照組 B組采用采用楊克勤［2］坐位牽引法，牽引時(shí)間15 min，每周治療3次，每次間隔1～2 d，應(yīng)用華行牌ⅢAF型電腦牽引機(jī)(石家莊華行醫(yī)療器械有限公司制造)?；颊呷∽?，帶枕頜布兜牽引，頸部向前傾10～15°，以患者自覺舒適為準(zhǔn)。初始牽引力量為3 kg，如患者無(wú)不良反應(yīng)則以0.5 kg的標(biāo)準(zhǔn)逐級(jí)增加牽引力量，但最大不超過6 kg。

1.6.3 治療周期 治療組和對(duì)照組均以1周為1個(gè)療程，每個(gè)療程之間間隔1周，共治療3個(gè)療程，分別于治療前及每個(gè)療程結(jié)束后記錄觀察指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)后期數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

1.8 療效觀察

1.8.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Vernon等學(xué)者于1991年根據(jù)Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)修改編制的頸部功能障礙指數(shù)［3］(Neck Disability Index for Chronic Pain)評(píng)定治療前后患者頸部功能障礙的改善情況。

1.8.2 綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治療指數(shù)=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

表1顯示，A組(試驗(yàn)組53例，剔除2例)和B 組(對(duì)照組51例，剔除4例)癥狀積分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.097，P＞0.05)。治療后，2組癥狀積分皆有明顯降低(P＜0.01)，但A組較B組差值減小更明顯，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－5.94，P＜0.05)。

表1 2組治療前后積分比較

表2顯示，試驗(yàn)組經(jīng)過中醫(yī)一體化治療后治愈2例，顯效17例，有效34例，無(wú)效2例，總有效率96.3%。對(duì)照牽引組治愈1例，顯效10例，有效36例，無(wú)效8例，總有效率85.5%。2組治療有效率及療效指數(shù)等級(jí)資料經(jīng) Ridit分析，試驗(yàn)組 R—= 0.1511，對(duì)照組 R—=0.1705，秩和檢驗(yàn)顯示 Z= 1.717，雙側(cè)P=0.03(P＜0.05)，說明2組間總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 有效率及療效指數(shù)比較(%)

3 討論

根據(jù)退行性頸椎失穩(wěn)癥的發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀表現(xiàn)，大部分學(xué)者把本病歸類于中醫(yī)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”范疇。因此在臨床治療方法的選擇上，主要依靠牽引和推拿手法治療該病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，牽引療法可以通過拉伸頸椎及周圍組織，在一定程度上擴(kuò)大椎間孔，也可通過伸展肌肉而調(diào)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)的位置，達(dá)到糾正頸椎異常的椎體位移，改善角度位移及恢復(fù)生理曲度的目的。另外，牽引牽拉頸部肌肉亦可緩解肌肉痙攣與韌帶疲勞;同時(shí)牽拉的過程，使得頸椎的生理負(fù)荷得到暫時(shí)性消除，起到制動(dòng)休息的效果，也減輕了不穩(wěn)節(jié)段對(duì)頸部神經(jīng)和血管的壓迫［4］。頸部推拿手法可以祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)，改善頸部氣血，使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和，達(dá)到“通則不痛”的目的?，F(xiàn)代研究表明，手法可以解除肌肉痙攣，改善血供，促進(jìn)局部炎癥的吸收，恢復(fù)韌帶形態(tài)結(jié)構(gòu)及固有調(diào)節(jié)功能;調(diào)整手法可以調(diào)整失穩(wěn)的脊柱節(jié)段，促進(jìn)頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定的重新建立和外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù)［5］。兩種治療方法的治療原則都是使頸椎被破壞的節(jié)段在理想的功能位充分愈合，使原已損傷的神經(jīng)組織盡可能地恢復(fù)功能，同時(shí)防止頸椎原有畸形進(jìn)一步加重或出現(xiàn)新的畸形［6］。

近幾年，隨著本病發(fā)病率的增高，通過藥物、針灸、推拿、康復(fù)等方法治療頸椎失穩(wěn)癥的相關(guān)研究也越來越多。因?yàn)楸静〉牟∫蚨嘤捎诟惺芡飧行皻?、傷及?jīng)筋或長(zhǎng)期伏案勞損、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，病機(jī)多屬血瘀氣滯、肝腎虧虛。因此還應(yīng)屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。中藥熏蒸作為一種傳統(tǒng)中藥外用方法，通過現(xiàn)代儀器應(yīng)用，使藥物直達(dá)患處皮表經(jīng)絡(luò)，起到散寒通絡(luò)、養(yǎng)血舒筋的功效。同時(shí)，中藥外用的毒副作用較低，相比其他口服藥物減少了腸胃負(fù)擔(dān)，患者也更易接受，因此可以與非藥物療法有機(jī)結(jié)合，將有不可替代的治療優(yōu)勢(shì)。本次試驗(yàn)采用的中藥方劑是從傳統(tǒng)治療痹癥的獨(dú)活寄生湯加減而來。獨(dú)活長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛;秦艽祛風(fēng)勝濕止痛，配伍活血通絡(luò)的海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、鉤藤、伸筋草，活血養(yǎng)血的赤芍、丹參，溫經(jīng)通絡(luò)的桂枝、葛根，養(yǎng)肝柔筋的白芍及祛風(fēng)止痛的威靈仙，共奏活血化瘀、散寒除痹、滋肝養(yǎng)筋、通絡(luò)祛痛之功。有學(xué)者研究表明，該方具有鎮(zhèn)痛消炎、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等功效［6］。本次試驗(yàn)在手法操作上更加重視對(duì)治療區(qū)域的控制，強(qiáng)調(diào)手法的“得氣”，通過對(duì)頸部肌肉更加精準(zhǔn)的分區(qū)，根據(jù)不同手法的療效及操作特點(diǎn)，采用相應(yīng)的治療手法，以達(dá)到充分發(fā)揮推拿治療的效果。同時(shí)手法治療有依從性好、成本低廉、見效迅速、副作用少、適應(yīng)面廣等優(yōu)點(diǎn)。從本次試驗(yàn)的結(jié)果可以看出，采用更加精準(zhǔn)的手法配合中藥熏蒸療法相比傳統(tǒng)的單純牽引治療退行性頸椎失穩(wěn)癥，患者的癥狀積分改善程度更好，總體有效率也更高。因此，中醫(yī)治療尤其是綜合一體化治療對(duì)于本病的康復(fù)，確實(shí)有十分積極的意義，更加值得臨床進(jìn)一步研究及推廣。

盡管退行性頸椎失穩(wěn)癥是當(dāng)下的研究熱點(diǎn)，但在本病的治療方面并未形成一套系統(tǒng)的診療規(guī)范。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于診療模式更加關(guān)注整體觀、系統(tǒng)論，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)性化診療。因此根據(jù)未來的醫(yī)療趨勢(shì)，應(yīng)多以患者為中心制定中醫(yī)一體化綜合診療方案，標(biāo)本同治，對(duì)于突出中醫(yī)特色，縮短病程，方便患者，通過治未病來降低國(guó)家醫(yī)療支出，都具有更加現(xiàn)實(shí)的意義。另外，應(yīng)該注重對(duì)患者頸部功能及肌力鍛煉的教育，充分認(rèn)識(shí)康復(fù)治療對(duì)于本病的治療及控制本病復(fù)發(fā)的重要性。

［1］賈連順，李家順.頸椎外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:738－743.

［2］楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究［M］.北京:北京出版社，1994:538－540.

［3］VERNON H，MIOR S.The neck disability index:a study of reliability and validity［J］.The Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics，1991，14(7):561－570.

［4］王成遠(yuǎn).理筋手法治療退行性下頸椎失穩(wěn)癥的療效評(píng)價(jià)［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012:16－17.

［5］左亞忠，房敏，姜淑云，嚴(yán)雋陶.推拿改善下頸椎失穩(wěn)臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2007，5(5):588.

［6］陳成然.獨(dú)活寄生湯現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(21):2926－2928.

Therapeutic Effective Evaluation of Massage Combined with Traditional Chinese Medicine Fumigation in Treatment of Degenerative Cervical Instability

WANG Cheng－yuan，ZHANG Zhen－yu△，PAN Jun－ju，XU Jia－yin，DOU Yi－bing

(The Chinese Academy of Sciences Wangjing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China)

Objective:to explore the clinical effect of manipulation combined with Chinese herbal fumigation in treatment of degenerative cervical instability.Methods:a randomized controlled study was conducted to evaluate the efficacy of the treatment group and control group with traction，and two groups were included in the diagnosis of degenerative cervical instability.Results:the total effective rate of the treatment group was 96.3%，and 85.5%in the control group.The results of the two groups had a significant statistical difference.Conclusion:manipulation combined with traditional Chinese medicine fumigation treatment of degenerative cervical instability has definite effect.

:Degenerative cervical instability;Precise Manipulation;Chinese herbal fumigation;Therapeutic Effective Evaluation

R244.1

A

1006－3250(2017)02－0250－02

2016－08－20

王成遠(yuǎn)(1987－)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究。

△通訊作者:張振宇(1965－)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究，E－mail:zzytuina@163.com。