岳 雁，蘇朋朋，熊麗輝

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130000)

基于古代醫(yī)案對血瘀證脈象差異化表達(dá)的研究?

岳 雁1，蘇朋朋2，熊麗輝3△

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130000)

目的:探究血瘀證脈象差異表達(dá)的規(guī)律性，據(jù)此分析血瘀證發(fā)生發(fā)展的演變規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)血瘀證的臨床診治。方法:收集古代血瘀證醫(yī)案、統(tǒng)計醫(yī)案中病人脈象頻次、生活環(huán)境、年齡及主要癥狀(兼證)，對脈象與其他統(tǒng)計項(xiàng)進(jìn)行模糊聚類分析，探究血瘀證發(fā)病人群分布特點(diǎn)及脈象差異化表現(xiàn)與諸因素之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。結(jié)果:入選340例醫(yī)案，顯示古代血瘀證醫(yī)案之脈象弦脈最多(184)，數(shù)脈其次(123)，澀脈第三，細(xì)脈又次之，然后是滑脈和大脈等;血瘀證好發(fā)于貧困或戰(zhàn)亂中人群，中老年人居多，兼夾因素以虛滯最多。結(jié)論:瘀不離虛、瘀滯互化是血瘀證演變過程中的重要環(huán)節(jié)，治療中需注意扶助正氣和行氣，血瘀證的發(fā)病與生活環(huán)境密切相關(guān)。

血瘀證;脈象;古代醫(yī)案

血瘀證是中醫(yī)常見基礎(chǔ)證候之一，歷來為醫(yī)家所重視，古代著述中亦多有闡發(fā)。在血瘀證的診斷過程中，病人之脈象具有舉足輕重的地位，古代醫(yī)家對血瘀證脈象見解各有不同。張仲景認(rèn)為血瘀證的脈象多為遲、澀脈［1］。唐容川認(rèn)為血瘀之證皆因虛致故見虛脈。新世紀(jì)中醫(yī)診斷學(xué)教材認(rèn)為，血瘀之脈以澀為主，屬寒則結(jié)，屬熱則促［2］。

目前對血瘀證的研究多集中于診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究、兼證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究、病因病機(jī)以及治療方法的研究［3－5］，對于血瘀證之脈象的獨(dú)立研究較少。從已發(fā)表的論文來看，血瘀證脈象研究往往是借助于現(xiàn)代儀器進(jìn)行的小樣本觀察，缺乏從中醫(yī)整體辨證角度的探討。本文通過查閱古代醫(yī)案，以大量的臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對血瘀證脈象的普遍性和特殊性進(jìn)行探討，重新審視現(xiàn)代中醫(yī)教材中對血瘀證與脈象之間相關(guān)性的認(rèn)識，以期更好地為中醫(yī)臨床診斷提供參考。

1 醫(yī)案收集

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

運(yùn)用軟件《中華醫(yī)典3.0》作為醫(yī)案的檢索、提取和收集工具。根據(jù)1986年第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議上修訂的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并參考陳可冀［6］提出的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評估標(biāo)準(zhǔn)，確定血瘀證醫(yī)案鑒別標(biāo)準(zhǔn)(即搜索關(guān)鍵詞)，包括瘀、瘀、麻木、肢麻、手麻、腳麻、足麻、脈澀、澀脈、刺痛、唇青、唇紫、舌暗、舌紫、甲錯等共計15個。檢索范圍為“醫(yī)論醫(yī)案類”，檢索策略為(“條件1”O(jiān)R“條件2”O(jiān)R“條件3”O(jiān)R……OR“條件15”)，將檢索結(jié)果進(jìn)行合并。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

對收集到的醫(yī)案進(jìn)行人工逐個篩查，篩查工作由3人分別進(jìn)行，首先排除結(jié)果中非醫(yī)案的文獻(xiàn)(醫(yī)論藥論等)，其次排除不同著作記載但內(nèi)容相同的醫(yī)案，最后排除醫(yī)案記載不完整、關(guān)鍵信息缺失嚴(yán)重的醫(yī)案。將3人篩查的結(jié)果進(jìn)行比對，意見不一致者進(jìn)行討論或請指導(dǎo)老師決定。

1.3 納入情況

按上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過對結(jié)果進(jìn)行計算機(jī)檢索和人工篩選，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案340例。

2 方法

在Excel表格中對醫(yī)案進(jìn)行逐條錄入，錄入信息包括醫(yī)案序號、診次、生活環(huán)境(大貴為富，不足為貧，顛沛為亂，不述為平)、年齡(胎兒為幼，未婚為少，未退為中，已衰為老)、兼證(虛、痰、實(shí)寒、實(shí)熱)和脈象等。

中醫(yī)術(shù)語普遍存在一詞多義和多詞一義的現(xiàn)象，在醫(yī)案數(shù)據(jù)導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫后，逐項(xiàng)審議各詞條的意思分別進(jìn)行規(guī)范處理。將意義相同的詞與規(guī)范詞對應(yīng)，分析時將規(guī)范詞替代所有同義詞進(jìn)行統(tǒng)計，一詞多義的處理根據(jù)醫(yī)案上下文確定詞義。對醫(yī)案中出現(xiàn)的脈象進(jìn)行頻次統(tǒng)計，脈象描述為多個脈象疊加者，對單個脈象分別計次1次。

運(yùn)用excel中“數(shù)據(jù)透視表”功能進(jìn)行模糊聚類分析。對頻次大于澀脈的脈象進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計，觀察其兼脈、兼證等情況，分析兼脈出現(xiàn)與病人兼證、年齡和生活環(huán)境的關(guān)系。

3 結(jié)果

3.1 頻數(shù)分析

表1顯示，通過對醫(yī)案的統(tǒng)計分析，血瘀證涉及到的脈象共25個，占比率大于5%的脈象按照頻次由多到少依次排列。

表1 脈象的頻次統(tǒng)計

通過對研究結(jié)果的整理我們發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)案中血瘀證所涉及的脈象弦脈最多(184)占比23.65%，數(shù)脈居其次(123)占比15.8%，澀脈第三，細(xì)脈又次之，然后是滑脈和大脈等。此結(jié)果與傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為的血瘀證脈象多澀脈及結(jié)代脈并不符合。

3.2 聚類分析

表2顯示，以弦脈、數(shù)脈和澀脈為主要研究對象，對兼脈、兼證及其他因素的聚類分析結(jié)果。表3顯示，弦脈單獨(dú)出現(xiàn)比率較低僅為19.57%(36 次)，多數(shù)與數(shù)脈、澀脈合并出現(xiàn)，弦數(shù)脈多見于生活貧困之老年人，兼證多虛、多痰。弦澀脈亦多見于生活貧困之老年人，兼證中痰證較之虛證比例更大。表4顯示，除去比例較大的弦數(shù)脈，數(shù)脈與細(xì)脈合并出現(xiàn)最多，兼證以虛證為主。

表2 弦脈兼脈分布規(guī)律

表3 數(shù)脈兼脈分布規(guī)律

表4顯示，澀脈多與弦脈、細(xì)脈、緊脈合并出現(xiàn)，總體分布除“實(shí)熱”“幼”較少出現(xiàn)，兼證和年齡分布方面無明顯趨勢，生活環(huán)境以貧為主。

以上結(jié)果可以看出，血瘀證出現(xiàn)最多的弦脈、數(shù)脈、澀脈單獨(dú)出現(xiàn)的情況均較少，多以復(fù)合脈的形式出現(xiàn)。兼證方面，弦脈常與虛證、痰證并見，數(shù)脈的出現(xiàn)常伴隨實(shí)熱和虛證2個兼證，澀脈的出現(xiàn)常伴隨實(shí)寒和虛證2個兼證。

因脈象重疊率較高，整體分布受兼證影響亦較為明顯，故單獨(dú)脈象能在多大程度上反映血瘀證的血瘀本質(zhì)而不是由兼證主導(dǎo)，筆者保持謹(jǐn)慎懷疑的態(tài)度。

4 討論

血瘀證的本質(zhì)為血液運(yùn)行不暢并瘀滯在體內(nèi)一定部位。上述兼夾證素可視其為血瘀證發(fā)生的前因素或后繼影響結(jié)果。血瘀證發(fā)生的前因素即病因，包括一切可能影響血液正常運(yùn)行和化生的因素，如氣虛、氣滯、寒(實(shí)寒和虛寒)、熱(實(shí)熱和虛熱)等;血瘀證的后繼影響結(jié)果即病理產(chǎn)物，是血液瘀滯體內(nèi)后影響機(jī)體正常生理功能而出現(xiàn)的一系列繼發(fā)異常表現(xiàn)，如氣滯等。需要說明的是，有些因素既可以是前因素，也可以是繼發(fā)結(jié)果。

血瘀證的前因素和繼發(fā)結(jié)果都會影響血瘀證患者的脈象表現(xiàn)。據(jù)上述表格分析筆者認(rèn)為，影響血瘀證脈象表現(xiàn)的因素主要包括正虛和氣滯2個方面。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必虛、久虛必瘀”，反之血瘀日久亦影響氣血津液之化生。此外，血液濡養(yǎng)全身臟腑組織器官，血液瘀滯則運(yùn)行不暢以致臟腑失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致虛證的發(fā)生。據(jù)此筆者認(rèn)為，“瘀不離虛”，不論是因虛致瘀還是因瘀致虛，病人都是虛與瘀兼而有之。因此在血瘀證的治療過程中，應(yīng)在化瘀攻邪的基礎(chǔ)上注意扶助正氣，氣血充足則瘀血易化。

本研究結(jié)果顯示，血瘀證脈象中弦脈占比最高，筆者認(rèn)為此弦脈即為氣滯之象顯現(xiàn)于脈。瘀血為有形實(shí)邪，停留臟腑經(jīng)絡(luò)組織處必定阻礙氣機(jī)，此乃“血瘀致氣滯”?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰:“脈道不通，氣不往來?！睆堉倬霸?“病人胸滿，唇萎舌青，……腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！笔钦f病人胸滿或腹部雖不滿，而病人卻覺得脹滿，都是因瘀血內(nèi)阻、氣機(jī)痞滿所致［8］，雖有氣滯癥狀但卻是因瘀血引起。氣滯既可以是血瘀的前因素(病因)，也可以是血瘀的后繼結(jié)果(病理產(chǎn)物)，血瘀與氣滯互相致生，先后莫辨。在臨床治療的時應(yīng)根據(jù)兩者的相對輕重程度而有所側(cè)重，治療上切不可單純化瘀而忽略理氣，更不可單純理氣而忽略瘀血這一根本。

綜上所述，本研究通過整理古代文獻(xiàn)，探索血瘀證的脈象規(guī)律以及血瘀證的前后可能因素，初步得出血瘀證患者“瘀不離虛”“瘀滯互化”的觀點(diǎn)，提出在血瘀證的治療中，應(yīng)在活血化瘀的同時注意扶助正氣和疏肝理氣。同時注意到血瘀證的發(fā)生與病人體質(zhì)密不可分，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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R241.1

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1006－3250(2017)02－0208－02

2016－07－23

吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(2015－337)－血瘀證動態(tài)演變規(guī)律與脈象關(guān)系研究

岳 雁(1990－)，女，河北滄州人，在讀碩士，從事中醫(yī)辨證理論與方法論研究。

△通訊作者:熊麗輝(1972－)，女，吉林人，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)辨證理論與方法論研究，Tel: 13843083152，E－mail:269576821@sina.com。