劉曉露， 付賀飛， 李 陽(yáng)， 張 茜， 張 冉， 吳 哲

短篇與個(gè)案報(bào)告

副腫瘤性小腦變性1例報(bào)告

劉曉露， 付賀飛， 李 陽(yáng)， 張 茜， 張 冉， 吳 哲

副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)又稱為亞急性小腦變性(subacute cerebellar degenerateion)，是經(jīng)典的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。由于小腦癥狀常出現(xiàn)在癌腫發(fā)現(xiàn)之前，尤其當(dāng)腫瘤位置特殊時(shí)，使診斷率偏低?，F(xiàn)就我院收治的副腫瘤性小腦變性1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女性，53歲，因“頭暈，惡心、嘔吐20 d”于2016年1月14日入院。患者于入院20 d前出現(xiàn)頭暈癥狀，伴有惡心、嘔吐。改變體位時(shí)，頭暈癥狀加重，不敢睜眼，數(shù)秒后可緩解。病來說話變慢、舌頭發(fā)硬。于中國(guó)醫(yī)大四院住院治療，行頭MRI示：左側(cè)腦室旁可見斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI未見早期梗塞灶。行腰穿檢查：壓力220 mmH2O，腦脊液常規(guī)未見明顯異常。按急性腦梗死予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、甲強(qiáng)龍等治療后，頭暈、惡心、嘔吐癥狀不見緩解，來我院就診。查體：神志清，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)水平眼震。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。四肢腱反射正常；雙側(cè)病理征(+)，深、淺感覺未見異常，左上肢指鼻試驗(yàn)略欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。完善腫瘤系列、肺CT、腹部彩超等未見異常，考慮患者為腦干腦炎，給予甲強(qiáng)龍160 mg及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后患者頭暈，惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院。

2016年2月15日患者因頭暈，惡心、嘔吐癥狀及出現(xiàn)言語(yǔ)不清、視物成雙再次入院，體位改變時(shí)頭暈加重，伴有雙手精細(xì)活動(dòng)變差，走路不穩(wěn)。查體：神志清楚，構(gòu)音不良，雙側(cè)病理征可疑，深、淺感覺未見異常，指鼻試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。復(fù)查頭部MR平掃+增強(qiáng)未見明顯異常(見圖1)。行腰穿檢查：壓力150 mmH2O，腦脊液常規(guī)未見明顯異常，Yo抗體(+)。行陰式盆腔彩超：子宮肌層低回聲結(jié)節(jié)，考慮為肌瘤，宮頸那氏囊腫。行乳腺彩超及腹部彩超未見異常。按腦干腦炎給予人免疫球蛋白、甲強(qiáng)龍80 mg治療后，患者癥狀較前略有好轉(zhuǎn)，出院。

出院后患者病情逐漸加重，2016年5月于沈陽(yáng)陸軍總院就診，行PET/CT：(1)直腸-乙狀結(jié)腸交界區(qū)代謝增高灶，考慮惡性病變可能性大，建議腸鏡檢查。(2)盆腔內(nèi)骶骨前方見小結(jié)節(jié)灶，代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。(3)子宮多發(fā)肌瘤。(4)子宮后方囊性混雜低密度灶，代謝減低，考慮良性病變，卵巢囊腫伴出血可能性大，請(qǐng)結(jié)合其他相關(guān)檢查。(5)右腎內(nèi)小結(jié)節(jié)。(6)左側(cè)腎上腺低密度灶，代謝未見異常，考慮良性病變，腺瘤可能性大，余部位未見明顯異常代謝。腸鏡：見結(jié)腸息肉樣隆起。腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常。患者同月于盛京醫(yī)院就診，行子宮附件陰式三維彩超：宮區(qū)低回聲團(tuán)，注意子宮肌瘤；左卵巢囊腫；宮頸囊腫。行全腹、盆腔CT平掃：(1)子宮多發(fā)肌瘤。(2)子宮后囊性包塊，巧囊？囊腫合并出血？其后部小結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床。(3)左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，小腺瘤？(4)膀胱結(jié)石。(5)右側(cè)腎盂、輸尿管略擴(kuò)張。未行進(jìn)一步檢查及治療。

2016年10月12日患者因頭暈，惡心、嘔吐及言語(yǔ)不清、視物成雙癥狀明顯加重，不能行走再次入院。查體：神志清楚，小腦語(yǔ)言，病理征未引出，深、淺感覺未見異常，指鼻試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。行頭部MR平掃+增強(qiáng)示小腦萎縮改變(見圖2)。肺部增強(qiáng)CT示雙肺間質(zhì)性改變。盆腔增強(qiáng)3D-CT示盆腔囊實(shí)性占位病變，附件來源？子宮多發(fā)異常強(qiáng)化灶，子宮肌瘤可能性大。行全腹增強(qiáng)CT示左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)影，腺瘤？盆腔囊實(shí)性占位病變，卵巢來源腫瘤？子宮多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，子宮肌瘤可能性大。行右附件區(qū)包塊穿刺活檢，病理結(jié)果支持為低分化腺癌，卵巢漿液性癌可能大(見圖3)。患者于遼寧省腫瘤醫(yī)院就診，予以手術(shù)切除治療，術(shù)后頭暈癥狀較前緩解。

2 討 論

副腫瘤綜合征為癌腫的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，是癌腫對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)處組織及臟器非轉(zhuǎn)移性損害的總稱，屬于臨床少見的癌腫并發(fā)癥，發(fā)病率小于0.1%。副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)是累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最多見的副腫瘤綜合征。近年研究證實(shí)，該病發(fā)病是由于機(jī)體對(duì)于原發(fā)腫瘤的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體，如抗-Yo抗體(乳癌、卵巢等癌腫)、抗-Tr抗體(Hodgkin病)、抗-Hu抗體(小細(xì)胞肺癌)和抗-Ma抗體等，從而產(chǎn)生小腦癥狀，其中以抗-Yo抗體對(duì)PCD 最具特異性，抗-Yo抗體陽(yáng)性常提示存在婦科腫瘤，但抗-Yo抗體導(dǎo)致PCD的確切機(jī)制尚不清楚[1]。

PCD的癥狀和體征多種多樣，常亞急性或慢性病程，以小腦損傷的癥狀和體征為主，與其他類型的亞急性小腦性共濟(jì)失調(diào)很難鑒別。 以共濟(jì)失調(diào)癥狀為重，僅少數(shù)可自行行走，約40%患者以不對(duì)稱性共濟(jì)失調(diào)起病，很快進(jìn)展為對(duì)稱性。腦干癥狀如構(gòu)音障礙、復(fù)視等常見，也可見認(rèn)知障礙及精神癥狀，使該病難以確診[2]。MRI和CT早期正常，晚期可有小腦萎縮，腦脊液檢查可有輕度淋巴細(xì)胞升高，蛋白和IgG也可升高，可出現(xiàn)寡克隆帶。血清和腦脊液中可查到Hu、Yo、PCA等自身抗體。通常患者的小腦癥狀出現(xiàn)在癌腫發(fā)現(xiàn)之前，癥狀出現(xiàn)到癌腫發(fā)現(xiàn)的中位時(shí)間為2～3.5 m，診斷較為困難。但凡急性或亞急性起病，具有進(jìn)展較快的小腦癥狀和體征，無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，在排除其他疾患(小腦卒中、感染及中毒性小腦病變、小腦腫瘤、遺傳性小腦變性等)后要考慮PCD的可能[3]。

圖1 腦溝池裂無(wú)明顯增寬，腦內(nèi)未見異常信號(hào)影

圖2 小腦腦溝明顯增寬，腦內(nèi)未見異常信號(hào)影

圖3 病理顯示為低分化腺癌，卵巢漿液性癌可能大

本病例中，患者第一次因頭暈，惡心、嘔吐住院就診時(shí)，我們即針對(duì)腫瘤方向進(jìn)行了相關(guān)篩查，腫瘤系列、肺CT、腹部彩超等未見異常。但患者第二次入院查出腦脊液Yo抗體(+)，進(jìn)一步完善乳腺及子宮附件彩超，僅見子宮肌層低回聲結(jié)節(jié)，未見其他異常，考慮為子宮肌瘤，未行進(jìn)一步檢查出院。出院后患者病情仍有進(jìn)展，于3 m后行PET/CT考慮直腸-乙狀結(jié)腸交界區(qū)代謝增高灶惡性病變可能性大，隨即行腸鏡，未發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)病變。為除外腸外病變，行腹部CT，見子宮多發(fā)肌瘤，子宮后囊性包塊，巧囊？未行進(jìn)一步檢查及治療?；颊卟∏橹饾u進(jìn)展至不能行走，再次于我院住院，此次入院后進(jìn)一步請(qǐng)婦科會(huì)診，內(nèi)診后仍不考慮附件來源腫瘤，進(jìn)一步完善全腹增強(qiáng)CT提示卵巢來源腫瘤，最終經(jīng)病理檢查診斷卵巢漿液性癌?；仡櫥颊卟∈罚捎谀[瘤位置特殊，發(fā)現(xiàn)過程曲折困難，腹部CT發(fā)現(xiàn)子宮后囊性包塊時(shí)應(yīng)引起足夠重視，應(yīng)盡快完善腹部增強(qiáng)CT，以盡快發(fā)現(xiàn)腫瘤。針對(duì)本病例特點(diǎn)，我們對(duì)副腫瘤性小腦變性的診斷應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，結(jié)合病史及其臨床表現(xiàn)，對(duì)影像資料進(jìn)行綜合分析，選擇適合準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查如肺部及腹部增強(qiáng)CT篩查腫瘤，以提高腫瘤的檢出率，及時(shí)治療，提高患者的生存質(zhì)量。因該病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常發(fā)生在腫瘤被發(fā)現(xiàn)之前，診斷較為困難，應(yīng)囑患者3～5 m定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察患者狀態(tài)及影像學(xué)改變，以防誤診或漏診。

副腫瘤性小腦變性的治療包括抗腫瘤及免疫治療，通過綜合抗腫瘤治療，部分患者的抗Yo抗體滴度減低或者轉(zhuǎn)陰，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；謴?fù)不明顯。同樣，靜脈免疫球蛋白治療和血漿交換等免疫治療的效果也不甚明顯，個(gè)別病例經(jīng)過抗腫瘤和免疫治療后神經(jīng)功能改善。該病總體預(yù)后不良，有文獻(xiàn)報(bào)道，抗Yo抗體陽(yáng)性 PCD患者保留行走能力者僅占21%，患者的中位數(shù)生存期為13～22 m，主要死因?yàn)樯窠?jīng)科或者腫瘤病情加重[4]。盡管如此，仍應(yīng)積極采取綜合治療手段，控制腫瘤的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，以提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生存率。

[1]Sakai K. Paraneoplastic cerebellar degeneration[J]. Brain Nerve，2010，62(4)：357-364.

[2]Venkatraman A，Opal P. Paraneoplastic cerebellar degeneration with anti-Yo antibodies - a review[J]. Ann Clin Transl Neurol，2016，3(8)：655-663.

[3]王鎖彬，賈建平. 副腫瘤性小腦變性與抗神經(jīng)元抗體的關(guān)系[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10(1)：44-46.

[4]關(guān)鴻志，任海濤，彭 斌，等. 抗Yo抗體陽(yáng)性的副腫瘤性小腦變性分析[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48(2)：89-93.

2016-11-12；

2017-01-20

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

吳 哲，E-mail：zhe_wu@sina.com

1003-2754(2017)03-0271-02

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