高 菲， 馬博雅， 王 釗， 安 靜， 王振海

非大動脈粥樣硬化型腦梗死130例臨床分析

高 菲1， 馬博雅1， 王 釗1， 安 靜1， 王振海2

目的 探討非大動脈粥樣硬化型腦梗死病因、神經(jīng)功能缺損情況、影像學(xué)檢查及治療。方法 連續(xù)收集非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者130例，按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型并分析其臨床特點。結(jié)果 本組患者TOAST分型的結(jié)果是：不明原因型53例(40.8%)，小動脈閉塞型39例(30.0%)，心源性栓塞型28例(21.5%)、其他明確病因型10例(7.7%)。心源性栓塞型平均年齡最大，其他明確病因型最小(χ2=16.211，P<0.05)。小動脈閉塞型入院時神經(jīng)功能缺損最輕，其他明確病因型病情最重(χ2=4.347，P<0.05)。結(jié)論 非大動脈粥樣硬化型腦梗死病因復(fù)雜，各亞型的臨床特點存在較大差異，臨床上需要根據(jù)不同病因予以個體化醫(yī)療支持及評估預(yù)后。

非大動脈粥樣硬化型腦梗死； TOAST分型； 臨床分析

目前腦血管病已成為我國居民的首位死因[1]，其中急性腦梗死占全部腦卒中的60%～80%[2]，已經(jīng)成為危害我國居民健康的嚴(yán)重疾病。部分腦梗死是非大動脈粥樣硬化型[3]，其病因復(fù)雜，而且相當(dāng)一部分的腦梗死病因不明，然而，目前國內(nèi)外對于非大動脈粥樣硬化型腦梗死的大樣本研究相對少見。本研究將通過回顧性分析，探討不同亞型的非大動脈粥樣硬化型腦梗死的臨床特點，為實施更恰當(dāng)?shù)脑\療方法及防止復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2016年3月于我院神經(jīng)病學(xué)中心入院的130例非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析，每例患者均接受頭部MRI及DWI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)住院期間均行頸部血管彩色多普勒超聲、頭頸部CTA或全腦血管造影術(shù)(DSA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者符合“大動脈粥樣硬化型腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方 法

1.2.1 臨床資料 記錄患者基本臨床資料，基本信息(性別、年齡)、臨床表現(xiàn)、詳細(xì)的既往史及個人史(高血壓、糖尿病、吸煙史等)、實驗室檢查(生化指標(biāo)、腦脊液檢查結(jié)果、風(fēng)濕免疫指標(biāo)等)、頭部CT及MRI、頭頸部CTA、DSA、頸部彩超、TCD、心電圖、心臟彩超及發(fā)泡實驗等。

1.2.2 分組 共入選130例非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者，按照TOAST病因分型[4]將所收集病例分為4大組，其中心源性栓塞型(cardioembolism，CE)組28例、小動脈閉塞型(small-artery occlusion，SAO)組39例、其他明確病因型(stroke of other determined cause，OC)組10例和不明原因型(stroke of undetermined cause，UND)組53例。

1.2.3 神經(jīng)功能缺損評分 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)對所有患者入院及出院當(dāng)天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，通過計算神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率(入院時NIHSS評分-出院時NIHSS評分/入院時NIHSS評分)來評估患者出院時神經(jīng)功能改善程度。

2 結(jié) 果

2.1 不同分型腦梗死性別、年齡分布 共納入130例非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者，占所收集腦梗死病例(174例)的74.7%，UND組53例(40.8%)，SAO組39例(30.0%)，CE組28例(21.5%)，OC組10例(7.7%)。其中男性89例(68.5%)，女性41例(31.5%)，男性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，各亞型間性別分布存在顯著差異(χ2=8.628，P<0.05)，其中SAO組、UND組以男性好發(fā)。本組患者年齡為15～84歲，平均年齡(49±14)歲，各亞型間年齡經(jīng)非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis Test)，χ2=16.211，P<0.05，顯示各亞型之間年齡存在顯著性差異，CE組平均年齡最大，OC組年齡最小(見表1)。

表1 不同分型腦梗死性別、年齡分布

2.2 不同分型腦梗死病灶分布特點 共納入CE組患者28例，其中合并房顫16例，卵圓孔未閉6例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴張型心臟病1例，室間隔缺損1例，左房粘液瘤1例，房間隔缺損1例。梗塞常累及多個部位，可同時累及前后循環(huán)，且梗死面積大，累及顳葉11例、側(cè)腦室旁11例、枕葉10例、基底節(jié)區(qū)9例、頂葉9例、額葉4例、小腦半球4例、丘腦3例、腦橋2例、中腦1例、胼胝體1例，累及前循環(huán)19例，后循環(huán)5例，前后循環(huán)均累及4例。梗塞直徑介于9.00 mm～74.45 mm之間。

共納入SAO組患者39例，病灶多為單一部位，主要累及腦的深部白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦橋等部位，其中腦橋10例、側(cè)腦室旁7例、丘腦5例、基底節(jié)區(qū)4例、半卵圓中心4例、頂葉3例、小腦半球3例、延髓2例、額葉1例、胼胝體1例、中腦1例。累及前循環(huán)18例，后循環(huán)19例，前后循環(huán)均累及2例。梗塞直徑在2.59 mm～14.80 mm之間。

共納入OC組患者10例，其中合并結(jié)核性腦膜腦炎1例，病灶位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)，直徑為4.68 mm；合并病毒性腦膜炎1例，病灶位于左側(cè)小腦半球及小腦蚓部；合并梅毒2例，1位患者病灶位于右側(cè)胼胝體，直徑約12.00 mm，另1位為梅毒合并艾滋病患者，病灶位于右側(cè)顳葉、島葉、基底節(jié)區(qū)，最長直徑約50.00 mm；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，其中1位病灶位于左側(cè)側(cè)腦室后角旁、雙側(cè)半卵圓中心、右側(cè)頂葉、橋腦右側(cè)，最長直徑約10.73 mm，另1位病灶位于雙側(cè)小腦半球、頂、枕葉、左側(cè)額、顳葉及側(cè)腦室旁，最長直徑約59.74 mm；合并凝血障礙及血小板增多癥1例，病灶位于右側(cè)額葉及頂葉，直徑約15.00 mm；合并肺動靜脈瘺1例，病灶位于左側(cè)顳葉、枕葉及側(cè)腦室旁；合并多發(fā)性大動脈炎患者1例，病灶位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、頂葉，直徑為13.71 mm；長期口服避孕藥1例，病變位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)。累及前循環(huán)6例，后循環(huán)1例，前后循環(huán)均累及3例。

共納入UND組患者53例，病灶多為單一部位，且多為皮質(zhì)下病變。病灶位于基底節(jié)區(qū)12例、顳葉10例、頂葉10例、小腦半球9例、側(cè)腦室旁8例、延髓7例、丘腦者6例、腦橋5例、額葉4例、枕葉3例、半卵圓中心2例、中腦1例。累及前循環(huán)25例，后循環(huán)23例，前后循環(huán)均累及5例。梗塞直徑在2.79 mm～58.02 mm之間。

2.3 不同分型腦梗死出、入院神經(jīng)功能缺損評分比較 對130例患者的出、入院神經(jīng)功能缺損進(jìn)行NIHSS評分，入院時評分波動在0～17分，平均(4.06±3.59)分，經(jīng)非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis Test)，顯示SAO組神經(jīng)功能缺損評分最低，病情最輕，OC組評分最高，病情最重(χ2=4.347，P<0.05)。出院時評分波動在0～16分，平均(2.60±2.97)分，經(jīng)單因素方差分析比較，F(xiàn)=1.476，P>0.05，各亞型間出院評分無統(tǒng)計學(xué)意義。各亞型出院時神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率波動在0～1之間，平均(0.31±0.35)，經(jīng)非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis Test)，χ2=1.144，P>0.05，無顯著性差別(見表2)。

2.4 不同分型腦梗死治療分析 在治療方面，(1)CE組：26例患者接受抗血小板聚集治療，26例接受調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，13例接受抗凝治療，9例接受脫水降顱壓治療；(2)SAO組：39例患者接受抗血小板聚集治療，39例接受調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，3例接受抗凝治療，2例接受脫水降顱壓治療；(3)OC組：8例患者接受抗血小板聚集治療，8例接受調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，1例接受抗凝治療，4例接受脫水降顱壓治療，除以上治療外，還需根據(jù)病因給予個體治療，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性大動脈炎給予激素治療，病毒性腦膜炎給予抗病毒治療，梅毒給予青霉素抗感染治療，結(jié)核性腦膜腦炎給予抗結(jié)核治療。(4)UND組：52例患者接受抗血小板聚集治療，53例接受調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，4例接受抗凝治療，4例接受脫水降顱壓治療(見表3)。

表2 不同分型腦梗死出、入院神經(jīng)功能缺損情況比較

表3 不同分型腦梗死治療分析

注：本研究中抗血小板聚集治療指給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片或二者聯(lián)合治療；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療指給予阿托伐他汀鈣片等治療，抗凝治療指給予低分子肝素、華法林治療；脫水降顱壓治療指給予甘露醇、托拉塞米等治療

3 討 論

3.1 非大動脈粥樣硬化型腦梗死TOAST分型構(gòu)成分析 Woo等[3]對181例美國黑人腦卒中患者進(jìn)行TOAST分型，其中非大動脈粥樣硬化型中，CE組24.7%，SAO組22.6%，OC組8.6%和UND組44.1%，德國[5]、中國臺灣[6]、成都[7]等地也進(jìn)行了相應(yīng)研究。研究表明，不同國家和地區(qū)統(tǒng)計結(jié)果雖有差異，但均為UND組所占比例最大(34.5%～44.1%)，OC組最小(1.0%～8.6%)。本研究的結(jié)果與國內(nèi)外研究相似，但CE組比例略低，可能與我院未開展經(jīng)食道心臟超聲檢查造成部分卵圓孔未閉患者未被納入研究有關(guān)；而UND組比例偏高，原因可能為高分辨磁共振(HRMRI)檢查未成為我院的常規(guī)檢查，以至于部分患者病因未查明[8～10]，從而被歸入UND組。國外研究表明，同一組腦梗死患者被不同的臨床醫(yī)生進(jìn)行TOAST病因分型時，統(tǒng)計結(jié)果的吻合度約為64%，其中CE型的吻合程度大約是75%[11]。本研究所選取的患者均為住院患者，如果將病情輕微的門診上的患者亦納入該研究，那各分型腦梗死的構(gòu)成比將很可能有所改變?？偠灾?，腦梗死TOAST分型的統(tǒng)計結(jié)果存在差異受各種因素影響，包括輔助檢查普及應(yīng)用、TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)的信度、患者入組標(biāo)準(zhǔn)等。

3.2 不同亞型腦梗死缺血病灶的分布特點 國內(nèi)研究顯示，CE型腦梗死通常為單一的皮質(zhì)、皮質(zhì)下病灶或是累及大腦前后循環(huán)的多發(fā)性病灶，且梗死面積通常較大[3]，本研究中CE組常累及多個部位，可同時累及前后循環(huán)，且梗死面積大，最大可至74.45 mm，與既往報道保持一致。由于栓塞型梗死發(fā)展較快，沒有足夠時間建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致該型病變范圍通常較大[4]。SAO型主要累及腦的深部白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)區(qū)和腦橋等，直徑多為3～4 mm[4]。GARGR等[12]發(fā)現(xiàn)合并結(jié)核性腦膜腦炎患者梗死多見于大腦中動脈供血區(qū)，且纖細(xì)的腦動脈穿支最易受累，尤以基底核和內(nèi)囊梗死多見。本研究該型患者病灶位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)，累及血管為左側(cè)大腦中動脈，與以上研究結(jié)果相符。系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致腦梗死病變部位多位于深部腦白質(zhì)，表現(xiàn)為多部位、病灶彌散的特點[13]。腦梗死是常見的梅毒腦損傷表現(xiàn)形式，通常為多發(fā)病灶，皮質(zhì)受累較多見，可表現(xiàn)為大面積的腦梗死，亦可以表現(xiàn)為腔隙性的腦梗死[14]。直徑大于或等于15 mm的皮質(zhì)下腦梗死往往被歸于UND型腦梗死。

3.3 不同亞型腦梗死的治療與預(yù)后 CE型多為心臟附壁血栓脫落栓塞顱內(nèi)血管引起，所以在接受抗凝治療的患者中，CE型患者明顯多于其他亞型[4，14]。Evans等[15]發(fā)現(xiàn)，華法令可以使CE型2 y的復(fù)發(fā)率降低。CE型梗塞面積大，病情重，更易表現(xiàn)出顱高壓癥狀，因此常常需要脫水降顱壓治療[14]。相關(guān)研究報道，抗凝劑(肝素、華法令)在SAO型中很少使用[13]，其發(fā)病機制為小穿通動脈閉塞，伴有小動脈壁脂質(zhì)透明變性和微動脈瘤形成，易并發(fā)腦出血，使用抗凝劑則會因增加出血的危險而抵銷了其預(yù)防卒中的益處，所以不適合抗凝及溶栓治療[16]。SAO型梗塞面積小，病情較輕，一般不需脫水治療，主要予以抗血小板聚集治療及控制相關(guān)疾病，如高血壓等[16]。對于OC型腦梗死，針對性治療原發(fā)病有利于腦梗死病情控制和防止復(fù)發(fā)，對于感染性腦梗死，為預(yù)防發(fā)生感染病灶的擴散，禁止應(yīng)用抗凝、溶栓治療[4]。針對UND型，一般給予抗血小板聚集治療，很少行抗凝及脫水治療。因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同亞型制定個體化治療方案。不同分型腦梗死病情及預(yù)后亦存在顯著不同。研究顯示，CE型腦梗死入院時的病情最嚴(yán)重，住院時間最長，預(yù)后也最差，SAO型入院時病情最輕，住院時間最短，預(yù)后最好[7，14]。本組研究中SAO組入院病情最輕，OC組病情最重。因此，對于不同病因亞型的非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者進(jìn)行NIHSS評分將有助于臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行病情及預(yù)后的評估。

在非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者中，OC型雖然所占比例較少，但該型患者往往為青、中年，而且病情較重，所以仍不可忽視。以神經(jīng)梅毒致腦梗死為代表的感染性腦梗死在臨床上相對多見。近30多年以來梅毒發(fā)病率逐年增高，神經(jīng)梅毒患者也隨之增多，其中腦脊膜血管梅毒約占神經(jīng)梅毒的10%，通常于感染后5～10 y發(fā)病[17]。在臨床上由于部分醫(yī)師僅滿足于腦梗死的癥狀學(xué)診斷而未進(jìn)一步排查病因，從而導(dǎo)致誤診。Liu等[18]研究發(fā)現(xiàn)腦脊膜血管梅毒致腦梗死的誤診率高達(dá)80.95%，部分患者會合并HIV 感染。因此在臨床上需對青壯年腦梗死患者提高警惕，注意有無冶游史，及時完善梅毒實驗室檢查，進(jìn)一步探查腦梗死的發(fā)病原因，減少誤診漏診，并禁用溶栓治療，以防感染擴散。

綜上所述，非大動脈粥樣硬化型腦梗死病因復(fù)雜多變，其中以UND型腦梗死所占比例最多，OC型比例最少；CE型好發(fā)于老年患者，而OC型多發(fā)于青年、中年患者；SAO型患者入院時神經(jīng)功能缺損評分最低，病情最輕；在接受抗凝治療的患者中，CE型患者明顯多于其他亞型，而SAO型很少使用抗凝治療，主要給予抗血小板聚集治療及控制相關(guān)疾病，對于OC型腦梗死，針對性治療原發(fā)病有利于腦梗死病情控制和防止復(fù)發(fā)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)針對不同病因亞型給予恰當(dāng)有效的個體化治療，從而降低腦梗死的致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率。

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Clinical analysis of 130 cases of non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction

GAOFei，MABoya，WANGZhao，etal.

(ClinicalMedicalCollege，NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750000，China)

Objective To explore the causes，neurological deficit，imaging examinations and treatment of non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction. Methods 130 cases of consecutive patients with non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction were included. They were divided into different groups based on the TOAST criteria and their clinical features were analyzed. Results The classification of the TOAST subtypes in this group were stroke of undetermined cause(53 cases，40.8%)，stroke of small-artery occlusion(39 cases，30.0%)，stroke of cardioembolism(28 cases，21.5%)，stroke of other determined cause(10 cases，7.7%). The average age of stroke of cardioembolism was maximal and the average age of stroke of small-artery occlusion was minimum(χ2=16.211，P<0.05). The patients with stroke of small-artery occlusion had the lightest neurological deficit and the patients with stroke of other determined cause had the severest neurological deficit(χ2=4.347，P<0.05). Conclusion The causes of non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction were complicated. Different types had obviously different clinical features. We should give individual treatment and evaluate prognosis clinically according to different causes.

Non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction； TOAST classification； Clinical analysis

2016-11-20；

2017-03-04

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750000；寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，寧夏 銀川 750000)

王振海，E-mail：wangzhenhai1968@163.com

1003-2754(2017)03-0230-04

R743.3

A