（杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311200）

按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和收入分配制度改革的總體部署，與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革相銜接，我區(qū)積極探索開展以績效工資為核心的基層公立醫(yī)院薪酬制度改革，健全完善激勵約束機制，不斷規(guī)范收入分配秩序，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院收入分配的科學(xué)化和規(guī)范化，增強公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

1　改革原則

（1）績效為主，完善薪酬體系。突破績效工資調(diào)控水平，打破績效工資結(jié)構(gòu)比例，健全完善以績效工資為中心，基本工資、月考核獎、年度考核獎、國家規(guī)定的特殊崗位津貼、改革性補貼及其他可以保留的津補貼項目并存的公立醫(yī)院薪酬體系。（2）規(guī)范統(tǒng)籌，核定績效總量。區(qū)人力社保、財政、衛(wèi)生計生局加強協(xié)調(diào)，在科學(xué)核算的基礎(chǔ)上，進一步規(guī)范統(tǒng)籌績效工資政策，科學(xué)制定績效工資總量管理辦法，核定績效工資總量。（3）自主分配，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。在核定的績效總量內(nèi)，各區(qū)級公立醫(yī)院根據(jù)考核結(jié)果，結(jié)合單位特點，充分享有分配自主權(quán)。薪酬分配要按照優(yōu)績優(yōu)酬的原則，切實向事業(yè)發(fā)展態(tài)勢好、公益服務(wù)能力強的單位傾斜，向一線業(yè)務(wù)骨干和有突出成績的個人傾斜，避免平均主義。

2　第一次改革情況

（1）我區(qū)公立醫(yī)院第一次績效工資改革時期為2010年1月至2017年9月，區(qū)級公立醫(yī)院作為以經(jīng)營性收入為主的財政適當(dāng)補助事業(yè)單位，其主要工資收入由基本工資和績效工資兩部分組成，公立醫(yī)院基礎(chǔ)性績效工資執(zhí)行50%的標(biāo)準(zhǔn)，并允許其在基準(zhǔn)線的基礎(chǔ)上上下浮動，最高上浮比例不得超過100%。通過第一次績效工資改革的實施，不管是主管部門還是公立醫(yī)院自身內(nèi)部都形成了較為成熟的績效考核機制。但同時也暴露出一些問題。一是單位自主分配部分減少。實施前與實施后的可自主分配的獎勵性部分占工資總量的比例發(fā)生了改變，由實施前的固定部分與績效獎勵部分之間的2：8比例到實施后的基礎(chǔ)性績效與獎勵性績效工資之間的5：5比例，造成單位自主分配部分額度變小。

（2）績效上浮達(dá)到封頂線。隨著公立醫(yī)院薪酬水平的逐年提升、工資調(diào)標(biāo)等，績效工資基準(zhǔn)線下調(diào)，致使部分醫(yī)院績效上浮達(dá)到封頂線。經(jīng)統(tǒng)計，2017年我區(qū)有三家公立醫(yī)院申報的績效工資上浮水平已達(dá)到或接近封頂線，出現(xiàn)績效工資水平浮無可浮的狀況。

（3）養(yǎng)老保險制度改革以后，因養(yǎng)老金、職業(yè)年金、醫(yī)保金繳納而產(chǎn)生的系列問題。按照國家、省市相關(guān)規(guī)定，績效工資上浮部分應(yīng)列入養(yǎng)老金、職業(yè)年金、醫(yī)保金的繳費基數(shù)，導(dǎo)致各醫(yī)院運行壓力劇增。同時，從長遠(yuǎn)來看，因養(yǎng)老金、職業(yè)年金繳費基數(shù)的差異，會導(dǎo)致今后退休養(yǎng)老金待遇的巨大差異，這些差異不僅僅存在于單位內(nèi)部、醫(yī)院之間，更會波及其他事業(yè)單位、行政機關(guān)。這與經(jīng)常在說的“在職講貢獻(xiàn)、退休講公平”的原則不符，與為保證公務(wù)員退休后退休待遇城區(qū)一體化而統(tǒng)一生活性補貼和工作性津貼的做法不一致。

3　第二次改革情況

我區(qū)公立醫(yī)院第二次績效工資改革時期為2017年9月至今，根據(jù)國家、省市部署，結(jié)合我區(qū)實際，2017年5月區(qū)人力社保局會同區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生計生局等部門成立了人事薪酬制度改革小組。在明確改革方向、達(dá)成初步意見、征求各方意見的基礎(chǔ)上，出臺了《關(guān)于區(qū)級公立醫(yī)院薪酬制度改革的實施意見》，并于2017年9月起正式實施，該實施意見在原先績效工資實施方案的基礎(chǔ)上，采取了以下八大措施：

（1）進一步完善績效工資總量核定。區(qū)級公立醫(yī)院的績效工資總量由區(qū)人力社保、財政、衛(wèi)生計生部門核定。每年年初，各單位根據(jù)績效工資水平調(diào)控政策、單位現(xiàn)行收入水平、自身財力承受能力等因素，本著有利于單位長遠(yuǎn)生存和發(fā)展的原則，合理確定本單位的績效工資水平，測算理論績效工資總量，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生計生局核準(zhǔn)后統(tǒng)一上報區(qū)人力社保局、區(qū)財政局審批。每年年底，區(qū)衛(wèi)生計生局根據(jù)績效考核情況計算各區(qū)級公立醫(yī)院的實際績效工資總量，從核定的理論績效工資總量、按績效考核計算得出的實際績效工資總量、單位的收支差額和已提取的績效工資之和這三個數(shù)中按照“就低”原則確定各區(qū)級公立醫(yī)院當(dāng)年的績效工資總量執(zhí)行數(shù)。單位績效工資總量核定后，除涉及人員進出需按規(guī)定追加或核減的之外，原則上當(dāng)年不作調(diào)整，確因機構(gòu)、人員和工作任務(wù)發(fā)生重大變化等特殊情況需要調(diào)整的，須報區(qū)衛(wèi)生計生局審核，并經(jīng)區(qū)人力社保局、區(qū)財政局批準(zhǔn)。區(qū)級公立醫(yī)院的績效工資由基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資兩部分組成。其中，基礎(chǔ)性績效工資由崗位津貼、生活補貼、工齡補貼三項組成，各單位不得自行設(shè)立其他項目；獎勵性績效工資由各單位自行確定分配方式和辦法。一般可將獎勵性績效工資的分配劃分為三大板塊：一是體現(xiàn)崗位職責(zé)的板塊，可設(shè)置職務(wù)補貼、崗位附加津貼、專項崗位津貼、通訊補貼等項目；二是體現(xiàn)工作效能的板塊，可設(shè)置考勤獎、加班補貼、效益獎、值班費等項目；三是體現(xiàn)綜合目標(biāo)完成情況的板塊，可設(shè)置半年獎、年終目標(biāo)考核獎、優(yōu)秀獎、特殊貢獻(xiàn)獎、成果獎、創(chuàng)新獎等項目。

（2）進一步浮動績效工資水平。根據(jù)人社部發(fā)〔2017〕10號文件、浙衛(wèi)發(fā)〔2016〕59號文件“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”的規(guī)定精神，允許各區(qū)級公立醫(yī)院績效工資水平在基準(zhǔn)線基礎(chǔ)上適當(dāng)浮動，打破績效工資上浮100%的封頂線，每年的可上浮幅度原則上控制在20%以內(nèi)。

（3）設(shè)立年度考核獎。對績效考核合格及以上的區(qū)級公立醫(yī)院設(shè)立年度考核獎，年度考核獎不納入績效工資總量，但與各單位的年度收支差額掛鉤。年度考核獎的具體標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)人力社保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生計生局核定，各單位在區(qū)衛(wèi)生計生局的指導(dǎo)下根據(jù)考核情況自主分配。各單位應(yīng)當(dāng)先提取年度考核獎，提取后收支差額有剩余的，方可執(zhí)行績效工資上浮政策。

（4）搞活單位內(nèi)部分配。各區(qū)級公立醫(yī)院在區(qū)衛(wèi)生計生局的指導(dǎo)下，制定適合本單位實際的績效考核和績效工資分配辦法，把績效工資分配和績效考核有機結(jié)合起來。各單位可根據(jù)工作實際和對本單位工作人員的績效考核結(jié)果，在按規(guī)定保障生活補貼和工齡補貼的基礎(chǔ)上，自主決定本單位績效工資的結(jié)構(gòu)比例和分配辦法以及月考核獎、年度考核獎的分配，獎勤罰懶、獎優(yōu)罰劣，向關(guān)鍵崗位、成績突出的人員傾斜，不得搞平均主義。

（5）建立績效工資總量動態(tài)調(diào)整機制。區(qū)人力社保、財政、衛(wèi)生計生部門要加強協(xié)調(diào)、科學(xué)規(guī)劃，根據(jù)經(jīng)濟和社會事業(yè)發(fā)展實際，動態(tài)調(diào)整績效工資總量，建立區(qū)級公立醫(yī)院績效工資總量正常增長機制?？傮w上按照與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則，保持區(qū)級公立醫(yī)院績效工資水平與其他事業(yè)單位績效工資水平同步調(diào)整。

（6）實行院長年薪制。各區(qū)級公立醫(yī)院院長的年薪由基本年薪、績效年薪、月考核獎、年度考核獎四部分組成?；灸晷接苫竟べY、國家規(guī)定的特殊崗位津貼、改革性補貼與其他可以保留的津補貼項目等組成?？冃晷接苫A(chǔ)性績效年薪和獎勵性績效年薪組成，其中獎勵性績效年薪由區(qū)衛(wèi)生計生局在各單位核定的獎勵性績效工資總量內(nèi)，根據(jù)對各單位的年度績效考核情況予以核定。各單位副職的獎勵性績效年薪控制在正職的70-80%之間（書記原則上為院長的90%），每年年底由各單位上報區(qū)衛(wèi)生計生局備案后執(zhí)行。凡是在“獎勵性績效工資”中列支的所有項目，均需計算在各區(qū)級公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的獎勵性績效年薪之內(nèi)。各單位主要領(lǐng)導(dǎo)的績效年薪、月考核獎和年度考核獎的水平，均要與本單位工作人員的平均水平保持合理比例關(guān)系，原則上控制在1.5-3倍。

（7）明確“三條紅線、一條底線”。區(qū)級公立醫(yī)院的薪酬發(fā)放，一是績效工資的發(fā)放不能突破核定的總量；二是總薪酬的發(fā)放不能突破當(dāng)年的收支差額，財務(wù)不能出現(xiàn)赤字；三是對在薪酬分配中出現(xiàn)弄虛作假、違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度、因經(jīng)營造成重大責(zé)任事故或?qū)е聡匈Y產(chǎn)流失等情形的單位，應(yīng)核減或取消單位和相關(guān)責(zé)任人員當(dāng)年的年度考核獎。同時，如果醫(yī)院的財務(wù)運行不能保證職工的基本工資、基礎(chǔ)性績效工資、月考核獎、國家規(guī)定的特殊崗位津貼、改革性補貼與其他可以保留的津補貼項目的發(fā)放的，則由區(qū)衛(wèi)生計生局、區(qū)財政局聯(lián)合進行審核后先由區(qū)財政給予保障，并在以后年度視醫(yī)院經(jīng)營情況進行清算。

4　改革成效

通過這二次薪酬制度改革，探索建立了全新的薪酬制度和績效考核辦法，在職級確定、職稱評聘、薪酬待遇等方面重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)護人員傾斜，醫(yī)護人員工資待遇逐年穩(wěn)定提高，醫(yī)護人員工作熱情和積極性明顯提高。同時，基本上解決了公立醫(yī)院績效工資上浮封頂后帶來的浮無可浮問題，也在一定程度上緩解了因養(yǎng)老保險制度改革引發(fā)的矛盾。

5　未來的幾點設(shè)想

（1） 實施公立醫(yī)院績效工資統(tǒng)籌調(diào)劑機制。由區(qū)衛(wèi)生計生局從各公立醫(yī)院的績效工資總額中提取一定比例的統(tǒng)籌調(diào)劑基金，作為各項獎勵補助，并允許結(jié)轉(zhuǎn)使用，以進一步加強主管部門對公立醫(yī)院的指導(dǎo)和管理。（2）建立公立醫(yī)院收支結(jié)余點判定規(guī)則。在薪酬制度改革中，醫(yī)院收支結(jié)余的判定是一個難點。在單位年底收支結(jié)余的最后確定過程中，往往可以通過一定的財務(wù)手段（如采取應(yīng)付款掛賬等）進行調(diào)整，而又不會違反財務(wù)管理規(guī)定，如何采取措施予以制約和監(jiān)督也是一個值得探討的問題。（3）建立各地區(qū)之間的長效溝通交流機制。對基層公立醫(yī)院薪酬制度改革中的先進經(jīng)驗和先進做法及時進行推廣，加強各地區(qū)之間的交流學(xué)習(xí)。

[1]李銀燕.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度研究——以浙江蕭山為例[D].廈門：廈門大學(xué),2014.

[2]倪芬.事業(yè)單位績效工資制度改革的重點及對策[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2012,(11)：9-11.

[3]張鷺鷺,李靜,徐祖銘.高級醫(yī)院管理學(xué)[M].成都(第二軍醫(yī)出版社,2007,4：249-264.