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        對(duì)進(jìn)行鼻飼的重癥腦卒中患者發(fā)生反流誤吸原因的分析及對(duì)策

        2017-04-12 19:12:07梁志蘭
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2017年14期
        關(guān)鍵詞:臥位泵入胃管

        梁志蘭

        (山西省汾陽(yáng)醫(yī)院,山西 汾陽(yáng) 032200)

        ·護(hù)理研究·

        對(duì)進(jìn)行鼻飼的重癥腦卒中患者發(fā)生反流誤吸原因的分析及對(duì)策

        梁志蘭

        (山西省汾陽(yáng)醫(yī)院,山西 汾陽(yáng) 032200)

        目的:分析進(jìn)行鼻飼的重癥腦卒中患者發(fā)生反流誤吸的原因,以期降低其反流誤吸的發(fā)生率。方法:對(duì)2015年5月至2016年4月期間在山西省汾陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行鼻飼的60例重癥腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。對(duì)這60例患者在進(jìn)行鼻飼的過(guò)程中發(fā)生反流誤吸的原因進(jìn)行分析,并總結(jié)相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果:在這60例患者中,共有18例患者發(fā)生反流誤吸,占患者總數(shù)的30%。其中,有5例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)槟挲g較大且合并多種基礎(chǔ)疾病,有3例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)榕P位不當(dāng),有2例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)槌霈F(xiàn)胃潴留及腹脹,有2例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)楸秋暪懿迦脒^(guò)深,有4例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液輸注的速度過(guò)快,有2例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)樵诒秋暫筮M(jìn)行了吸痰。結(jié)論:可導(dǎo)致進(jìn)行鼻飼的重癥腦卒中患者發(fā)生反流誤吸的原因有很多。護(hù)理人員可通過(guò)采取使患者保持合適的臥位、為其選擇適合的鼻飼管和插管深度、控制好其營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度、輸注量和溫度、減少其胃殘余量等措施,降低其反流誤吸的發(fā)生率。

        神經(jīng)內(nèi)科;重癥腦卒中;鼻飼;反流誤吸;原因;護(hù)理對(duì)策

        腦卒中是由腦組織局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征,包括腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等[1]。該病的發(fā)病率、致殘率及致死率均較高。多數(shù)該病患者可出現(xiàn)昏迷、偏癱及吞咽障礙等癥狀,以致無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,需要留置鼻飼管進(jìn)行鼻飼。然而,腦卒中患者在進(jìn)行鼻飼期間極易發(fā)生反流誤吸。反流誤吸是指患者在吞咽的過(guò)程中,其口腔或鼻咽的分泌物、食物及胃內(nèi)容物等進(jìn)入其聲門(mén)以下的氣道。該癥可增加患者發(fā)生吸入性肺炎的幾率,甚至導(dǎo)致其死亡[2]。為了進(jìn)一步探討導(dǎo)致進(jìn)行鼻飼的重癥腦卒中患者發(fā)生反流誤吸的原因,本文對(duì)2015年5月至2016年4月期間在山西省汾陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行鼻飼的60例重癥腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2015年5月至2016年4月期間在山西省汾陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行鼻飼的60例重癥腦卒中患者作為本次的研究對(duì)象。其中,有男性34例、女性26例;其年齡介于68~80歲之間,平均年齡為(71.20±2.98)歲;在這些患者中,有41例發(fā)生大面積腦梗死的患者,有19例發(fā)生腦出血的患者;其格拉斯昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)均<8分;其留置鼻飼管的時(shí)間均≥20天。

        1.2 方法

        在這60例患者入院48 h后,均遵醫(yī)囑為其留置鼻飼管。將一次性導(dǎo)絲胃管作為鼻飼管。在將鼻飼管插入患者體內(nèi)約45~55 cm后,用工程線雙套結(jié)將其固定好,然后將線的兩端掛在患者的耳廓上,并保證線的松緊度適宜。遵醫(yī)囑經(jīng)該鼻飼管為患者持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,初始的泵入量為20 ml/h,根據(jù)患者的具體情況逐漸增加泵入量。應(yīng)保證每日的泵入量不超過(guò)2000 ml。應(yīng)采用專(zhuān)用的泵管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行操作,將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液勻速地泵入患者的體內(nèi)。

        2 結(jié)果

        在這60例患者中,共有18例患者發(fā)生反流誤吸,占患者總數(shù)的30%。其中,有5例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)槟挲g較大且合并多種基礎(chǔ)疾病,有3例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)榕P位不當(dāng),有2例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)槌霈F(xiàn)胃潴留及腹脹,有2例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)楸秋暪懿迦脒^(guò)深,有4例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液輸注的速度過(guò)快,有2例患者發(fā)生反流誤吸的原因?yàn)樵诒秋暫筮M(jìn)行了吸痰。在停止鼻飼、進(jìn)行積極有效的處理后,這18例患者均脫離危險(xiǎn)。

        3 討論

        3.1 導(dǎo)致反流誤吸發(fā)生的原因

        3.1.1 患者自身的原因 1)年齡較大、合并的基礎(chǔ)疾病較多。老年人是腦卒中的高發(fā)人群。老年患者由于食管的括約肌松弛、咽喉部的感覺(jué)與知覺(jué)減退、咳嗽與吞咽反射減弱,加之身體的機(jī)能退化、臥床的時(shí)間較長(zhǎng)、胃腸道的蠕動(dòng)減慢,故易出現(xiàn)食物滯留在胃內(nèi)的現(xiàn)象,導(dǎo)致其發(fā)生反流誤吸。而且,老年腦卒中患者常因合并多種基礎(chǔ)疾病而需要同時(shí)接受多種方法的治療,比如機(jī)械通氣、使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑等。這也可增加其反流誤吸的發(fā)生率。3)進(jìn)行鼻飼時(shí)的臥位不當(dāng)。大多數(shù)的重癥腦卒中患者臥床的時(shí)間都較長(zhǎng),需要經(jīng)常翻身及變換體位。當(dāng)患者取平臥位或其床頭的角度過(guò)低時(shí),就易因胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸。另外,患者經(jīng)常變換體位易使胃管脫出,從而引起反流誤吸。4)存在胃潴留及腹脹。老年腦卒中患者由于腦部血液循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧,故易出現(xiàn)胃腸道黏膜缺血、消化功能受損、胃腸道蠕動(dòng)減慢等現(xiàn)象,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液潴留在其胃腸道內(nèi),引發(fā)反流誤吸。

        3.1.2 鼻飼管及營(yíng)養(yǎng)液的影響 據(jù)報(bào)道,進(jìn)行鼻飼的患者鼻飼管的直徑越大,鼻飼管對(duì)其食管下端括約肌的擴(kuò)張作用就越大,其發(fā)生反流誤吸的幾率也就越高[3]。同時(shí),鼻飼管的前端若插入患者的食管內(nèi),也易導(dǎo)致其發(fā)生誤吸[4]。目前,臨床上常用的鼻飼管為一次性硅膠胃管,其最末端的側(cè)孔距離胃管尖端的距離約為8 cm。護(hù)理人員若根據(jù)教科書(shū)的規(guī)定將胃管插入患者體內(nèi)45~55 cm,胃管上的這個(gè)側(cè)孔就可能進(jìn)入患者賁門(mén)上方的食管內(nèi),使其發(fā)生反流誤吸。另外,部分患者可因營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)低,出現(xiàn)胃腸道功能紊亂、胃部痙攣及胃排空延遲的現(xiàn)象,使?fàn)I養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留,引發(fā)嘔吐及誤吸。

        3.1.3 鼻飼后進(jìn)行吸痰操作 由于重癥腦卒中患者呼吸道的分泌物較多,且不易咳出,故護(hù)理人員需要隨時(shí)為其吸痰。部分患者在進(jìn)行鼻飼后的短時(shí)間內(nèi)就需要進(jìn)行吸痰操作,這可刺激其食管的黏膜,引發(fā)咳嗽及嘔吐反射,導(dǎo)致其發(fā)生反流誤吸。

        3.2 對(duì)反流誤吸的護(hù)理對(duì)策

        3.2.1 為患者選擇合適的體位 目前,臨床上普遍認(rèn)為,進(jìn)行可持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)液輸注的患者最宜采取的體位為半臥位,即將患者的床頭抬高30~45°,以防其因頭部過(guò)低導(dǎo)致食物及口腔分泌物逆流,進(jìn)而發(fā)生反流誤吸?;颊呷“肱P位還可避免其胃部壓迫其膈肌和肝臟組織,從而促進(jìn)其肝頸靜脈回流及腦血液循環(huán),預(yù)防其發(fā)生反流誤吸[5]。

        3.2.2 為患者選擇合適管徑的胃管和插管深度 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的耐受性為其選擇適宜管徑的胃管(一般選用14號(hào)胃管,其管徑較細(xì),可明顯減慢營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度)。應(yīng)為患者選擇材質(zhì)柔軟、彈性好的硅膠胃管,必要時(shí)可為其使用預(yù)防誤吸型胃管。該型胃管的外壁有2個(gè)低壓套囊,可起到良好的封堵反流的作用,從而預(yù)防反流誤吸發(fā)生。另外,胃部手術(shù)的結(jié)果證實(shí),在將常規(guī)長(zhǎng)度的胃管前端插入患者的胃底部或賁門(mén)入口后,再插入7~10 cm, 可使胃管的前端到達(dá)患者的胃體部或幽門(mén)處,從而防止其發(fā)生反流誤吸。

        3.2.3 控制好營(yíng)養(yǎng)液的流速、溫度和量 目前,臨床上普遍使用胃腸泵為進(jìn)行鼻飼的患者進(jìn)行持續(xù)的胃內(nèi)泵入。該方法不僅可避免因反復(fù)抽吸營(yíng)養(yǎng)液造成的污染,還可使?fàn)I養(yǎng)液勻速、持續(xù)地進(jìn)入患者的胃內(nèi),減少因胃內(nèi)一次性負(fù)荷過(guò)重而導(dǎo)致的胃內(nèi)容物反流,進(jìn)而降低反流誤吸的發(fā)生率。護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液泵入的速度,一般情況下,初始的泵入量約為20 ml/h,然后逐漸增加至60~80 ml/h。不過(guò),患者每日泵入營(yíng)養(yǎng)液的總量不可超過(guò)2000 ml。在為患者泵入營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中,應(yīng)使用恒溫加熱棒對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫,將其溫度保持在37~40°之間,以避免冷刺激使患者發(fā)生胃痙攣,進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

        3.2.4 減少患者的胃殘余量(GRV) 有統(tǒng)計(jì)資料顯示,GRV>150 ml是導(dǎo)致進(jìn)行鼻飼的患者發(fā)生反流誤吸的重要原因。GRV>150 ml的次數(shù)≥2次或GRV>250 ml的次數(shù)≤1次的患者可頻繁發(fā)生反流誤吸[6]。具體而言,當(dāng)患者的GRV<200 ml時(shí),其反流誤吸的發(fā)生率約為20%~26%。當(dāng)患者的GRV>200 ml時(shí),其反流誤吸的發(fā)生率達(dá)25%~40%[7]。因此,對(duì)于持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液的患者,護(hù)理人員應(yīng)每隔4 h為其回抽1次胃內(nèi)容物,并觀察其GRV的情況。當(dāng)患者的GRV>100 ml 時(shí),應(yīng)減慢其營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度。當(dāng)患者的GRV>150 ml時(shí),應(yīng)暫停為其輸注營(yíng)養(yǎng)液,并遵醫(yī)囑為其使用促胃動(dòng)力藥,以降低其GRV。

        3.2.5 對(duì)發(fā)生反流誤吸患者進(jìn)行急救護(hù)理的方法 護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生反流誤吸,應(yīng)立即將其氣道內(nèi)的分泌物和異物吸出,保證其肺部正常的通氣和換氣功能。對(duì)于神志清醒的患者,護(hù)理人員應(yīng)立即協(xié)助其取側(cè)臥位,并叩拍其背部,鼓勵(lì)其咳嗽和咳痰,使其盡快將異物咳出。對(duì)于有窒息征兆或意識(shí)昏迷的患者,護(hù)理人員應(yīng)立即使用電動(dòng)吸引器吸出其鼻腔、口腔及氣道內(nèi)的分泌物,必要時(shí)可在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行上述的操作。

        綜上所述,反流誤吸是進(jìn)行鼻飼的重癥腦卒中患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。該癥可嚴(yán)重地影響患者的康復(fù)和預(yù)后,增加其致殘率和死亡率。因此,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)找出導(dǎo)致患者發(fā)生反流誤吸的原因,并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,從而降低其反流誤吸的發(fā)生率,保障其營(yíng)養(yǎng)供給,提高其生存質(zhì)量。

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        [2] 高艷紅.王志艷.楊麗,等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(2):125-126.

        [3] 程艷爽,王建榮.鼻飼病人易發(fā)誤吸的原因及預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(8):618-620.

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        R473.5

        B

        2095-7629-(2017)14-0152-02

        梁志蘭,主管護(hù)理師,郵箱:sxfylzl@126.com

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