唐舒亞，陳麗華，沈永青，陳聿華，王廷峰，章 雄，伍 雯，張 鵬

(復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海，201399)

·論 著·

腹腔鏡袖狀胃切除術的飲食管理*①

唐舒亞，陳麗華，沈永青，陳聿華，王廷峰，章 雄，伍 雯，張 鵬

(復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海，201399)

目的：探討腹腔鏡袖狀胃切除術的飲食管理，以保證患者圍手術期的安全，在體重減輕的同時減少營養(yǎng)物質缺乏及相關并發(fā)癥的發(fā)生。方法：為2013年3月至2015年5月施行腹腔鏡袖狀胃切除術的30例減重患者進行規(guī)范的飲食管理，術后定期進行營養(yǎng)隨訪教育。結果：患者均順利康復出院，并進行至少12個月的術后隨訪，體質量下降顯著，相關合并癥亦有不同程度改善。隨訪期內1例患者出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，經飲食、維生素調整后得到緩解；未按要求進食者2例，其中1例出現(xiàn)較嚴重的脫水，另1例出現(xiàn)腹痛，均再次住院治療，均未見其他明顯營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生。結論：規(guī)范合理的飲食管理是保證手術療效、減少并發(fā)癥、避免術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥、提高患者生活質量的重要因素，值得臨床推廣應用。

肥胖癥；腹腔鏡檢查；袖狀胃切除術；飲食管理

腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前普遍開展的減重術式。LSG最初曾作為手術治療超級肥胖癥的一期手術，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)其減輕體重、緩解肥胖相關代謝性疾病的效果明顯，逐漸成為一種獨立的治療肥胖癥及相關代謝性疾病的手術方法。盡管手術減重效果顯著，如果術后飲食不當，在減重的同時也容易引起某些營養(yǎng)物質缺乏，出現(xiàn)營養(yǎng)代謝相關并發(fā)癥?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南(2013版)》[1]中也指出，施行減重手術患者存在營養(yǎng)障礙風險，因此圍手術期營養(yǎng)治療的目的在于降低手術治療風險、提高安全性；術后隨訪階段應重視、規(guī)范患者的營養(yǎng)治療[2-4]。LSG術后營養(yǎng)物質缺乏不僅與術前已存在的營養(yǎng)缺陷有關，還與術后飲食、營養(yǎng)吸收不良等因素有關。本文總結了30例施行LSG的減重患者的飲食管理經驗，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月至2015年5月我科行LSG的30例肥胖癥患者，其中男18例，女12例，18～66歲，平均(38.65±9.75)歲；體質量74～135 kg，平均(100.45±29.89) kg；體質指數(shù)(body mass index，BMI)32.68～49.74 kg/m2，平均(36.59±7.38) kg/m2。其中合并2型糖尿病19例、高血壓病13例、脂肪肝17例、關節(jié)退行性病變3例、睡眠呼吸暫停綜合征5例、高尿酸血癥14例，女性患者合并月經紊亂9例。手術方法按鄭成竹等制定的《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[5]、《中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)》[6]等文件要求規(guī)范實施。

1.2 飲食管理

1.2.1 術前6個月 采用低鹽低脂飲食。(1)每日人體所需營養(yǎng)素見表1；(2)食譜舉例見表2；(3)調整飲食習慣、避免過量飲食。少食多餐，六～七分飽為宜，一日三餐規(guī)律飲食，必要時可加1～2種小點心。加餐時注意定時(餐前1 h或餐后2 h)、定質(加餐的種類)、定量(加餐的熱量)。專心進餐，徹底咀嚼，每餐進食時間20～30 min。餐時首先進食富含蛋白質的食物，每日保證足夠的蛋白質攝入，必要時可選用蛋白粉。每日保證足量液體攝入1 600～2 000 ml，但應避免碳酸飲料，術前可補充維生素，建議善存片每日1片。在此階段養(yǎng)成良好的飲食習慣是術后飲食管理的保證。

表1 每日人體所需營養(yǎng)素

類別量熱量(Q/kcal)蛋白質(m/g)脂肪(m/g)主食≤250g850.020.01.5蛋肉類100～150g150.025.08.0油類15g135.015.0水果類200g80.00.40.4蔬菜類500g62.05.80.4低脂奶類250g100.06.82.0鹽<6g水1500～2000ml合計1375.058.027.5

表2 食譜舉例

餐次類別量熱量(Q/kcal)蛋白質(m/g)脂肪(m/g)主食50g170.04.00.3早餐雞蛋50g68.05.64.9低脂牛奶200ml100.06.82.0主食(熟)100g343.07.70.6中餐魚蛋豆肉類50～75g40.06.51.5蔬菜250g33.52.00.3油類<10g90.010.0主食(熟)100g343.07.70.6晚餐魚蛋豆類50～75g40.06.51.5蔬菜250g33.52.00.3油類5g45.05.0加餐水果150～200g25.01.50.5合計1331.052.027.5

1.2.2 術前 營養(yǎng)科根據(jù)患者身高、體重、疾病特殊要求，計算所需熱卡及營養(yǎng)素。一般1 000～1 200 kcal/d的飲食，術前2 d改為流質飲食，常規(guī)使用瑞代腸內營養(yǎng)劑，900～1 500 ml/d，200 ml/次，分6～7次喝完，期間囑多飲水。術前1 d禁食紅色液體(如番茄汁、草莓汁、西瓜汁等)。

1.2.3 術后

1.2.3.1 術后一周 (1)術后第1天通氣前：微量飲水，潤潤喉，每次5～10 ml；通氣后少量白開水，兩頓間隔10 min以上。(2)通氣后至術后3 d：清流質飲食，白開水、蛋白質粉、過濾清湯、過濾不加糖的蔬菜汁(加水1:1稀釋)。每半小時進食一次，禁止大口的狼吞虎咽，以免脹氣、嘔吐等發(fā)生。此階段有19例患者惡心、反酸、嘔吐較為明顯，往往不能完成計劃的口服液體量。指導患者盡量口服完成計劃的液體量，如無法完成，靜脈補液能保證每日的液體所需，但出院前必須口服完成每日所需的液體量。(3)術后3天至1周：清流質飲食，第3天后可加喝去油雞湯、魚湯、肉湯，逢整點喝蛋白質粉(每天保證10～12次)，每15 min可進食一次，碾碎服用善存片2片/d，按醫(yī)囑開始服用奧美拉唑膠囊(擰開膠囊服用粉劑)。進食過程中始終小口慢咽，用細的吸管、湯勺或小杯子喝水，每喝一口后停頓1～2 min再喝第二口。每次不超過50 ml，每日液體量配合輸液保證2 000 ml以上。蛋白質粉配比為60～70度溫水40 ml加入1勺蛋白質粉。此階段患者惡心嘔吐基本緩解，能按計劃完成每日所需液體量。術后1周一般處于出院階段，出院后的飲食指導是保證手術療效、預防及減少遠期并發(fā)癥，同時也是提高患者術后生活質量的重要環(huán)節(jié)。因此出院前對患者進行規(guī)范、合理的院外飲食指導。

1.2.3.2 術后2周至1個月 流質飲食。選擇低脂、低糖、低纖維的絞碎過濾食物，如去油湯類、米湯、豆?jié){、低脂低乳糖牛奶。3周后可每日食用2個蛋清，如蛋清湯。流質飲食每日應包括240～480 ml的牛奶，以確保足夠的蛋白質。如果喝牛奶有乳糖不耐癥者，可食用不含乳糖的商業(yè)配方[7]，如安素，糖尿病患者可選用益力佳，3勺粉劑加100 ml溫水，每天保證600 ml。此階段重視患者每日的攝入量，本組1例患者因食欲不佳未按計劃完成每日所需，出現(xiàn)脫水嚴重、電解質紊亂、全身乏力、惡心嘔吐再次住院。

1.2.3.3 術后1～3個月 半流質、低纖維飲食。以低糖、低脂、高蛋白食物為主。主食可選擇稀飯、爛面、餛飩、燕麥等，必須煮爛，還可選擇豆腐、豆花、肉泥、蔬菜泥、果泥等食品，如果無法自行制備，可選用市售嬰兒食品，如肉泥、蔬菜泥或果泥等罐裝食品。選擇低纖維蔬菜，如絲瓜、冬瓜、土豆、胡蘿卜、苦瓜等。可嘗試吃些魚，但龍蝦、魷魚等海鮮還是建議謹慎食用。術后1個月開始逐步調整飲食次數(shù)，向一日三餐的規(guī)律飲食習慣靠攏，但應重視增加1～2次點心，以防止由于過度饑餓引起的進食過快、咀嚼不夠的現(xiàn)象。此階段加強對患者飲食種類的隨訪，由于進食種類的增加患者規(guī)范飲食的依從性有所下降，術后2個月本組1例患者因同家人一起進餐，進食了烤麩導致腹痛難忍再次入院。因此定期提醒規(guī)范患者的飲食種類非常必要，必要時請家人共同監(jiān)督。

1.2.3.4 手術3個月后 低熱量均衡飲食。需根據(jù)食物的耐受程度逐一加減進食量，進食量與半流質飲食階段一樣，至六～七分飽后立即停止進食，可嘗試吃肉類食品，但必須切成小塊并充分咀嚼，可吃像小牛肉或雞肉等容易咀嚼的食物。可以開始吃纖維性蔬菜，但對于高纖維的蔬菜仍需要注意，如蘆筍、菠菜葉、花菜、綠豆、韭菜、卷心菜等，以預防嘔吐等情形發(fā)生，調整飲食后如有不適，可倒回一周前的飲食方式重新開始調整。2014年《中國肥胖和T2DM外科治療指南》建議，LSG術后初期(3～6個月)，患者每日營養(yǎng)補充全部以咀嚼的形式給予，包括2種成人多種維生素制劑及礦物質補充劑(含鐵、葉酸、維生素B1)，鈣1 200～1 500 mg，維生素D至少3 000 U，維生素B12可舌下、皮下、肌肉內給藥，維持正常水平。避免食用濃縮的甜食，如糖、可樂、蛋糕、冰品等，容易引起傾倒綜合征。術后初期胃僅能容納100 ml的量，吃的東西大于胃容量就會嘔吐或不舒服，如果胃有感覺不適，并有嘔吐發(fā)生，應避免再進食。此階段我們未發(fā)現(xiàn)不適主訴及營養(yǎng)相關并發(fā)癥。

1.3 術后飲食關鍵注意點 (1)充足的水分，不能脫水，每天至少保證2 000 ml；(2)足夠的維生素與微量元素，善存片2片/d；(3)新鮮的蔬菜水果，每天保證蛋白質40～60 g，每日總熱量不超過1000千卡；(4)避免任何飲料、堅果、油炸食物、麥麩面包、咖啡、茶、酒精、辛辣刺激食物，以及高脂、高油、高糖，以預防嘔吐及體重增加；(5)專心小口進食，細嚼慢咽，每口食物至少咀嚼25下，每頓進餐時間20～30 min；(6)避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45 min再攝取水份。

1.4 術后隨訪 減重術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥相對常見，但這些并發(fā)癥多可檢測、可預防、可治療，關鍵是建立常規(guī)性的圍手術期預防、術后長期監(jiān)測系統(tǒng)，盡早發(fā)現(xiàn)并預防性治療；使患者了解終生定期隨訪、復查的重要性，主要了解體質量、腹圍、營養(yǎng)狀況、血糖、血壓、胃鏡及血檢驗結果等療效指標，以及有無惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨質疏松、貧血等癥狀。醫(yī)護人員根據(jù)患者所反饋的信息，提供更全面、健康的指導。本組患者隨訪過程中1例于術后3個月出現(xiàn)嚴重脫發(fā)，均無骨質疏松、貧血等其他營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生。

2 結 果

患者圍手術期均未出現(xiàn)嚴重手術及護理相關并發(fā)癥，均順利康復出院。院外隨訪12個月以上，本組病例術后減重及肥胖相關合并癥緩解效果滿意。營養(yǎng)相關并發(fā)癥方面，術后早期8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨訪過程中1例患者出現(xiàn)脫發(fā)，以術后3個月顯著；未按要求進食2例，其中1例出現(xiàn)脫水、電解質紊亂，另1例出現(xiàn)腹痛，均住院治療。隨訪患者無體質量過度減輕、肌萎縮、低蛋白血癥、貧血、骨質疏松、神經炎等營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著社會發(fā)展及人們生活方式的改變,肥胖癥的發(fā)病率逐年升高。腹腔鏡下LSG因手術操作相對簡單，并發(fā)癥發(fā)生率較低，減重效果滿意，已成為常用的減重外科術式之一。

飲食管理是患者管理的重要內容?；颊呓邮軠p重手術后應終身改變原有的飲食習慣與食譜，并接受隨訪，預防因體重下降過快導致的營養(yǎng)不良，尤其維生素、礦物質的缺乏。根據(jù)國內外的報道及我們的經驗,以營養(yǎng)專家、?？谱o士為主的多學科減重團隊對患者進行手術前后規(guī)范、系統(tǒng)、個體化的飲食管理及行為指導，對于實現(xiàn)手術的良好療效、減少并發(fā)癥具有關鍵作用[8]。營養(yǎng)專家對患者進行術前營養(yǎng)評估,根據(jù)指南為患者定制個性化的指導性階段飲食方案，且重點強調健康飲食教育，適當補充水分、多種維生素、礦物質、鈣劑[9]。使患者認識到減重手術后早期、遠期可能發(fā)生的營養(yǎng)并發(fā)癥，術后飲食調整與控制是獲得良好手術療效的關鍵因素[10]。專科護士不僅為患者提供圍手術期護理，更重要的是對患者進行術后嚴格飲食限制，幫助患者建立良好的飲食習慣，提高順應性，才能保證長期有效的飲食管理。

分析2例患者再入院的原因發(fā)現(xiàn)，由于減重手術后部分患者依從性差，術后未嚴格遵循不同時期的飲食方式、種類、飲食量及不良的飲食習慣或短時間內想較快減輕體重，因此出現(xiàn)腹痛、脫水、電解質紊亂等相應并發(fā)癥。這里也有我們醫(yī)務人員跟蹤隨訪不及時、沒有發(fā)現(xiàn)患者行為未及時糾正的原因。隨訪中如果發(fā)現(xiàn)這樣的患者，需要我們不斷溝通、交流，而不是放任不管，以免導致嚴重后果。同樣家庭對患者飲食管理也具有極其重要的作用，是影響患者生活方式的一個重要場所，家庭成員共同參與的飲食管理利于提高治療依從性及不良飲食習慣的矯正[11-12]。

隨著接受減重手術人數(shù)的增加，有專業(yè)團隊的定期飲食管理，患者的飲食控制及生活習慣修正能更好地堅持，短期內取得良好的效果，并保持較長時間。對于術后飲食管理，無論從專業(yè)的角度、術者時間限制考慮，使術者擔當全部的術后隨訪及營養(yǎng)指導、調理工作是不現(xiàn)實的，營養(yǎng)專家、專科護士有較多的時間與患者討論，了解他們的術后情況，參與術后隨訪，及時修正飲食管理計劃，提供更為準確的營養(yǎng)指導與調理，使術者更多地專注于臨床減重手術與管理。由于這種形式付出的醫(yī)療成本較低，實施過程具有較好的科學性與計劃性，是被大家逐步認可的工作方式。

隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)LSG術后蛋白質、脂肪等營養(yǎng)素缺乏的發(fā)生率較低，但鐵、維生素B1、維生素B12、葉酸、鈣、維生素D等微量元素缺乏較常見，積極治療可得到及時糾正。總之，專業(yè)化、規(guī)范化的團隊應重視減重手術后長期的飲食管理與隨訪，減少減重手術后的營養(yǎng)問題，最大限度地減少術后近、遠期并發(fā)癥，使減重手術治療效益最大化，提高患者的生活質量。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南2013版[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:123-125.

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(英文編輯：楊慶蕓)

Dietary management in laparoscopic sleeve gastrectomy

TANGShu-ya,CHENLi-hua,SHENYong-qing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FudanUniversityPudongHospital,Shanghai201399，China

Objective:To explore dietary management after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) in order to promote patients’ safety perioperatively,as well as to reduce malnutrition and related complications along with weight loss.Methods:Thirty obese patients underwent LSG between Mar.2013 and May 2015.All patients accepted standardized dietary management and follow-up education post-operatively.Results:All patients recovered from surgery on time.Within a follow-up period of 12 months,a reduction of body mass index (BMI) was achieved significantly when comparing with pre-operative BMI.In addition,obesity related comorbidities improved too.One patient experienced hair loss,which recovered after food,supplemental vitamin and mineral treatment.In addition,two patients did not adhere to dietary compliance,including one with moderate to severe dehydration and one with abdominal pain.Both patients needed re-admission for further treatment.No other complications were recorded.Conclusions:Standardized and appropriate dietary management is vital to guarantee the surgical outcome,reduce surgery-related complications,avoid malnutrition,and improve patients’ life quality.Therefore,this reported protocol is worthy to be introduced to clinical practice.

Obesity;Laparoscopy;Sleeve gastrectomy;Dietary management

1009-6612(2017)01-0016-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.016

①*基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)糖尿病與肥胖外科重點學科群(編號：PWZxq2014-08)

張 鵬，E-mail: zhangpg@yahoo.com

唐舒亞(1973—)女，復旦大學附屬浦東醫(yī)院普通外科護士長，副主任護師，主要從事糖尿病外科的護理研究。

R656.6+1

A

2016-10-20)