鄭繼會，苑 娜，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，崔路寬，馬 杰，任翠梅

·經(jīng)驗交流·

應用加壓螺釘結(jié)合抗滑接骨板治療內(nèi)踝骨不連

Treatment of medial malleolus nonunion with compression screw and anti-slide plate

鄭繼會，苑 娜，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，崔路寬，馬 杰，任翠梅

筆者2011年3月～2013年12月手術(shù)治療內(nèi)踝骨不連4例，采用內(nèi)踝弧形切口，清理骨折斷端纖維及硬化骨，解剖復位，1塊抗滑接骨板抗滑，2枚拉力螺釘加壓固定，不植骨，不需輔助外固定。4例均獲隨訪，時間為6～18個月，骨折均愈合。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標準，優(yōu)3例，良1例，優(yōu)良率100%。應用加壓螺釘結(jié)合抗滑接骨板治療內(nèi)踝骨不連固定可靠，愈合率高，無需取髂骨植骨，效果良好。

骨不連； 內(nèi)踝； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.023

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起，臨床上較為常見，約占全身骨折總數(shù)的3.92%。骨折常常合并脫位，大部分患者需手術(shù)固定，恢復踝關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系。手術(shù)治療減少了踝穴不穩(wěn)、疼痛等問題的發(fā)生。極少患者會出現(xiàn)骨折不愈合，一般認為占踝部骨折的1%[1]。筆者2011 年3 月～2013年12月共收治內(nèi)踝骨不連患者4例，采取加壓螺釘結(jié)合抗滑接骨板治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組內(nèi)踝骨不連患者共4例，全部為男性;年齡19～42歲，平均27.6歲。4例患者均為踝關(guān)節(jié)骨折，

Lauge-Hansen 分型為旋后-內(nèi)收型Ⅱ度[2]，部分患者選擇非手術(shù)治療，部分患者手術(shù)固定選擇不恰當導致內(nèi)踝骨不連，均行走時踝關(guān)節(jié)酸痛、活動受限，就診時為傷后9～12個月，平均10個月。

2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或腰麻后患者取平臥位。在內(nèi)踝前緣弧形切開皮膚及皮下組織，向前側(cè)牽拉大隱靜脈，切開骨膜，顯露內(nèi)踝。探查原始骨折線，徹底清理骨折斷端間、內(nèi)踝關(guān)節(jié)面?zhèn)壤w維瘢痕及肉芽組織，去除硬化骨。不植骨，復位內(nèi)踝后兩枚骨圓針臨時固定，透視踝穴對應關(guān)系良好后1塊4孔或5孔直型接骨板不預彎放置于內(nèi)踝內(nèi)側(cè)，近折端2枚螺釘固定，遠折端接骨板不放置螺釘，然后自內(nèi)踝尖打入2枚空心拉力螺釘，2枚螺釘視骨折情況選擇平行打入或交叉打入。

3 術(shù)后處理 術(shù)后無需輔助外固定，術(shù)后第2天即可扶拐部分負重行走，術(shù)后4～6周視影像學表現(xiàn)去拐逐漸負重。

4 結(jié)果 4例均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均13個月，切口一期愈合，骨折全部愈合。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標準，90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，≤69為差。由疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和對線(10分)等三方面進行評定：優(yōu)3例，良1例，優(yōu)良率100%。本組病例無內(nèi)固定松動、斷裂(典型病例見圖1)。

a b c d e f

圖1 患者男性，27歲，踝關(guān)節(jié)扭傷，Lauge-Hansen分型為旋后-內(nèi)收型Ⅱ度。a.傷后正位片； b.第1次術(shù)后正位片;c.第1次術(shù)后9個月正位片; d.第2次術(shù)后正位片; e.內(nèi)固定取出前正位片;f.取內(nèi)固定后正位片

討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)，站立和走路都需要踝關(guān)節(jié)的支撐，如果踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題，將對患者的生活造成諸多不便。本組患者因內(nèi)踝骨不連，導致內(nèi)踝間隙增大，脛距關(guān)節(jié)不完全匹配，出現(xiàn)行走不適及疼痛，手術(shù)治療的關(guān)鍵是盡早恢復踝穴的完整性，恢復距骨在踝穴中正常位置，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。

對于骨不連認定的時間存在爭議，有學者認為傷后6個月如果骨折沒有愈合跡象即可診斷骨不連，有的學者認為8個月比較適宜。筆者認為在骨干部位骨折診斷骨不連以8個月作為時間節(jié)點為宜，而對于干骺端時間可以放寬。內(nèi)踝骨不連絕大部分發(fā)生于旋后-內(nèi)收型Ⅱ度骨折，因骨折線接近縱行，甚至平行于脛骨縱軸線，骨折塊有向上移位的趨勢，骨折線在踝關(guān)節(jié)活動時會產(chǎn)生高剪切力[4]，如果對這點認識不足，按照常規(guī)用2枚拉力螺釘或空心拉力螺釘與脛骨縱軸線約成45°角平行打入[5]，加壓過程中很容易導致內(nèi)踝骨塊上移。如果采用平行于脛距關(guān)節(jié)面或垂直于骨折線進釘可以起到加壓作用[6]，但進釘點過低容易出現(xiàn)螺釘切入或干擾踝穴，進釘點過高則容易出現(xiàn)內(nèi)踝骨塊的再骨折，導致內(nèi)固定失效。雖然橫向螺釘、斜向螺釘組合使用一定程度上可以避免上述問題，但仍存在固定強度不足與可固定螺釘數(shù)量受限等問題。

筆者通過嘗試加壓螺釘結(jié)合抗滑接骨板固定的方式，很好地解決了上述問題。首先抗滑接骨板近端螺釘固定，遠端釘孔閑置，把內(nèi)踝擠壓在接骨板下方，2枚拉力螺釘或空心拉力螺釘斜向或交叉固定內(nèi)踝，使內(nèi)踝骨塊順縱向骨折線向近端滑移，由于抗滑接骨板的阻擋，使得骨折斷端間產(chǎn)生明顯的加壓作用，所以本組骨不連患者雖然沒有植骨，但是全部順利愈合。

術(shù)中需注意的幾個小問題：(1)首先要處理好骨折端，恢復內(nèi)踝正常解剖關(guān)系，然后應用骨圓針臨時固定內(nèi)踝，再安裝抗滑接骨板。(2)抗滑接骨板事先無需預彎，采用直型接骨板，接骨板不可以選擇材質(zhì)太硬或太軟的，太硬會導致內(nèi)踝過度外移，踝穴變窄；太軟會導致接骨板順內(nèi)踝的解剖形狀產(chǎn)生明顯形變，起不到抗滑作用。(3)安裝完抗滑接骨板后再打入內(nèi)踝拉力螺釘，如果選擇橫向螺釘、斜向螺釘組合使用，要首先打入斜向拉力螺釘再打入橫向拉力螺釘，否則起不到加壓作用。

通過處理4例內(nèi)踝骨不連患者，筆者認為把拉力螺釘與抗滑接骨板結(jié)合起來，可以很好的解決內(nèi)踝骨不連，重建正常的踝穴，延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)展[7-8]，使患者得到滿意的效果。同時筆者認為不只是內(nèi)踝骨不連，如果在旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的初次手術(shù)治療中合理地應用抗滑接骨板與拉力螺釘，那內(nèi)踝骨不連將會更少見。

[1] 王興義，王偉，王興國，等.中西醫(yī)結(jié)合一期游離植骨治療內(nèi)踝感染性骨不連[J].中國矯形外科雜志,2011,19(6):524-526.

[2] 張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2):188-192.

[3] 包岳豐，許亞軍，顧三軍，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的診治策略[J].實用骨科雜志,2013,19(11):986-989.

[4] 陳宇，張暉，黃富國，等.外踝鉤鋼板在Ⅱ度旋后-內(nèi)收型內(nèi)踝骨折中的手術(shù)應用[J].中國修復重建外科雜志,2014,28(9):1077-1081.

[5] 韓森東，孫建華，王燦，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位的手術(shù)治療體會[J].中醫(yī)正骨,2012,24(5):61-63.

[6] 杜浩，田笑笑，李同森，等.閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折[J].中國骨傷,2011,24(9):788-790.

[7] 沈彥，王朝陽，吳興旺.Acutrak無頭加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(6):548.

[8] 郭常軍，徐向陽，胡牧，等.負重X線側(cè)位片在踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合復位評估中的價值[J].中華骨科雜志,2014,34(8):845-851.

(本文編輯： 秦 楠)

1009-4237(2017)02-0150-02

061001 河北，滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

R 683.42

B

2016-11-16)