陳永芳 梁少霞 彭穎欣 張潤(rùn)弟

時(shí)鐘輪換注射法降低血液病患者并發(fā)癥的效果

陳永芳 梁少霞 彭穎欣 張潤(rùn)弟

目的：探討腹部時(shí)鐘定位輪換法在血液病患者鐵過(guò)載治療中的效果。方法：將48例需要進(jìn)行鐵過(guò)載治療的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組25例和對(duì)照組23例,試驗(yàn)組患者接受腹部時(shí)鐘定位輪換法；對(duì)照組患者接受常規(guī)注射方法治療。治療12周后,比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和瘀血、硬節(jié)、疼痛程度。結(jié)果：兩組患者血清鐵蛋白、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組皮下瘀血和硬結(jié)較對(duì)照組更低(P<0.05)，疼痛程度也低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：腹部時(shí)鐘定位輪換法可以降低患者鐵過(guò)載治療的并發(fā)癥發(fā)生率。

腹部時(shí)鐘定位輪換法；鐵過(guò)載；并發(fā)癥；血液病

規(guī)范輸血是治療地中海貧血、再生障礙性貧血、白血病及骨髓增生異常綜合征等血液病的重要手段[1]，但多次輸血可能導(dǎo)致機(jī)體鐵負(fù)荷增加，引起重要臟器功能障礙、感染風(fēng)險(xiǎn)增加及骨髓造血受抑，并可能增加骨髓增生異常綜合征患者的白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)等[2-3]，因此治療鐵過(guò)載才能保證患者的長(zhǎng)期存活，改善患者的生活質(zhì)量。便攜式微量注射泵是常用的靜脈及皮下給藥工具，在胰島素[4]、血管活性藥[5-7]等多種藥物的靜脈輸注中廣泛應(yīng)用。但常規(guī)的注射方式可能會(huì)引起多種并發(fā)癥，如皮下出血、藥液外滲、藥液過(guò)量、針管滑落、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，而皮下出血是臨床最常見的并發(fā)癥，是臨床護(hù)理工作中必須解決的問(wèn)題。在糖尿病患者的治療中，腹部時(shí)鐘定位輪換法可以改善皮下出血的并發(fā)癥發(fā)生率，并且不影響胰島素的治療效果。我院血液科應(yīng)用腹部時(shí)鐘定位輪換法治療鐵過(guò)載的血液病患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年3月～2016年2月血液病中心使用便攜式微量注射泵治療鐵過(guò)載患者48例，男26例，女22例。身高90～172 cm。體重30～80 kg。中位年齡40歲。地中海貧血20例(B地中海貧血18例，a地中海貧血2例)，再生障礙性貧血18例(全為非重型再生障礙性貧血患者)，骨髓異常增生綜合征10例(全為MDS-RA患者)。隨機(jī)分成試驗(yàn)組25例和對(duì)照組23例，兩組患者性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鐵過(guò)載分度標(biāo)準(zhǔn) 按鐵蛋白分為1級(jí)>500 ng/ml，2級(jí)>1000 ng/ml，3級(jí)>2500 ng/ml，4級(jí)>5000 ng/ml。本研究患者均在2級(jí)鐵過(guò)載分度。用藥方案:去鐵胺(得斯芬)，20～40 mg/(kg·d)，每日持續(xù)給藥>8 h，1周至少用5～7 d，以20 d為1個(gè)療程，本研究患者均經(jīng)過(guò)3個(gè)療程。

1.3 方法

1.3.1 治療用品 祛鐵治療的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備包括微量注射泵、注射器及頭皮針。選擇祛鐵藥物為注射用甲磺酸去鐵胺(規(guī)格0.5 g/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：H20091034)，攜帶式微量注射泵(AJ5805型便攜式微量注射泵)，10 ml無(wú)菌注射器，無(wú)菌注射用水，輸液貼，一次性5.5號(hào)靜脈注射用頭皮針，消毒用物。根據(jù)患者的體重選擇相應(yīng)分量注射用甲磺酸去鐵胺加10 ml生理鹽水溶解，連接頭皮針，排氣后安裝在攜帶式微量注射泵上待用，調(diào)節(jié)注射時(shí)間至持續(xù)皮下注射，10 ml藥液維持8～10 h，調(diào)節(jié)1～1.25 ml/h即可。

1.3.2 對(duì)照組 隨機(jī)選擇患者注射部位， 應(yīng)用垂直皺褶注射法:左手拇指、示指以相距5～6 cm距離，捏起患者注射部位皮膚及皮下組織，呈一皮褶，右手將注射針頭呈45°角快速刺入皮下脂肪層，直刺入深度為針頭的2/3 ，抽無(wú)回血后固定針頭，妥善固定在注射部位附近。隨后頭皮針翼下加棉簽，以輸液貼蝶形固定，透明保護(hù)膜覆蓋針頭，頭皮針延長(zhǎng)管段用膠布高舉平臺(tái)法固定，注射泵即可開始輸注。注射完畢后用棉簽按壓穿刺點(diǎn)30 s，力度適中，如血小板低者按壓時(shí)間延長(zhǎng)至10 min。

1.3.3 觀察組

1.3.3.1 注射部位選擇 采用時(shí)鐘定位輪換注射法, 注射在以患者的臍部為中心的圓環(huán)形區(qū)域，圓環(huán)內(nèi)圓半徑5 cm, 外圓半徑是患者指尖至掌根之間距離。設(shè)計(jì)分區(qū)示意圖,即將患者腹部以臍為中心點(diǎn),按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行分區(qū),共分為12個(gè)區(qū)域。12～1點(diǎn)區(qū)域?yàn)? 號(hào)注射區(qū),1～2點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū),2～3點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)，3～4點(diǎn)區(qū)域?yàn)檠鼛^(qū)(依據(jù)患者個(gè)人系腰帶的習(xí)慣,也可 3～4點(diǎn)區(qū)域?yàn)?3 號(hào)注射區(qū),3～4點(diǎn)區(qū)域?yàn)檠鼛^(qū))，4～5點(diǎn)區(qū)域?yàn)? 號(hào)注射區(qū),5～6點(diǎn)區(qū)域?yàn)?5 號(hào)注射區(qū)，依次將腹部劃分為10個(gè)注射區(qū)，見圖1。

1.3.3.2 注射部位記錄 建議患者自行準(zhǔn)備筆記本，將分區(qū)示意圖貼于本的首頁(yè)， 并制定輪換注射表記錄表，表中注明注射的時(shí)間、需注射的區(qū)域、次數(shù)。 患者根據(jù)注射次數(shù)每次在相應(yīng)的注射區(qū)內(nèi)注射，每10 次設(shè)定為 1個(gè)療程，10次的注射部位不重復(fù)。 即第1，11，21次安排在1號(hào)注射區(qū)內(nèi)注射，第2，12，22次安排在 2 號(hào)注射區(qū)內(nèi)注射，依次類推，每次注射完畢后簽名。 所有患者遵循此規(guī)律輪換注射部位，見表1。

圖1 腹部時(shí)鐘定位輪換皮下注射法腹部分區(qū)示意圖

表1 腹部時(shí)鐘定位輪換皮下注射表

區(qū)域 1區(qū)2區(qū)3區(qū)4區(qū)5區(qū)6區(qū)7區(qū)8區(qū)9區(qū)10區(qū)時(shí)間執(zhí)行者時(shí)間執(zhí)行者時(shí)間執(zhí)行者

注：1張表能記錄30次注射情況，每10次為1個(gè)周期，共3個(gè)周期

1.3.3.3 注射法 采用垂直皺褶注射法，方法同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專科護(hù)士對(duì)患者的皮下瘀血、硬結(jié)、及疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。(1)皮下瘀血。皮下瘀血直徑<1 mm 為陰性，皮下瘀血直徑>1 mm 為陽(yáng)性。(2)皮下硬結(jié)。用手觸摸皮下，感覺有硬結(jié)為陽(yáng)性， 若無(wú)為陰性。(3)疼痛情況采用VRS疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度：疼痛感覺不明顯，愿意接受治療；中度：疼痛感覺可耐受，尚可接受治療；重度：疼痛感覺明顯，抗拒治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 4周后兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較±s)

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者皮下瘀血和硬結(jié)程度比較(表3)

表3 兩組患者皮下瘀血程度及皮下硬結(jié)程度比較(例)

2.3 兩組患者疼痛程度比較(表4)

表4 兩組患者疼痛程度比較(例)

3 討 論

在患有血液系統(tǒng)疾病的患者治療中，維持輸血是重要而有效的方法，但長(zhǎng)期輸血會(huì)引起鐵過(guò)載，產(chǎn)生大量的氧自由基，引起骨髓造血功能損傷，影響患者肝臟、心臟及胰腺等重要臟器的功能，影響患者生存質(zhì)量和疾病預(yù)后，因此需要祛鐵治療。目前臨床上應(yīng)用的去鐵藥包括去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司，常規(guī)注射法在長(zhǎng)期應(yīng)用去鐵治療的患者中帶來(lái)了許多并發(fā)癥，不但增加了患者的痛苦，還降低了患者的治療依從性。本研究正是出于改善臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，明確了時(shí)鐘輪替注射法的優(yōu)勢(shì)。

本結(jié)果顯示，祛鐵患者采用時(shí)鐘定位輪換注射法,既能保證藥物的祛鐵效果,又能降低皮下瘀血、皮下硬結(jié)及疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率,安全性較高,還可緩解患者緊張、抗拒等不良情緒, 提高了患者的依從性，并為后續(xù)去鐵胺皮下注射流程持續(xù)改良的臨床推廣奠定基礎(chǔ)。建立培訓(xùn)和隨訪小組,保證患者居家能夠持續(xù)規(guī)范注射,使用個(gè)案持續(xù)追蹤法，跟進(jìn)治療效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,增進(jìn)患者的舒適感。

[1] 徐 萍,趙明峰．骨髓增生異常綜合征鐵過(guò)載的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96(26)：2115-2117．

[2] Kikuchi S,Kobune M,Iyama S，et al．Improvement of iron-mediated oxidative DNA damage in patients with transfusion-dependent myelodysplastic syndrome by treatment with deferasirox[J].Free Radic Biol Med，2012，53(4)：643-648．

[3] Pinto V，Balocco M，Ambaglio I，et al．Iron overload．related heart failure in a patient with transfusion．dependent mvelodysplastic svndmme reversed bv intensive combined chelation thempy[J].Clin case Rep，2015，3(11)：952-954．

[4] 魯秋平.胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒的療效分析[J].母嬰世界,2016(9):45-46.

[5] 王興勝,陳 曦,王洪群,等.乳酸米力農(nóng)微泵持續(xù)注射改善老年慢性肺心病心衰的近期療效[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2015,21(5):296-298.

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of clock rotation injection method in reduction of complications of patients with blood diseases

CHENG Yong-fang,LIANG Shao-xia,PENG Ying-xin,et al

(Fanyu District Central Hospital of Guangzhou 511400)

Objective:To discuss the application of abdominal clock localization rotation method in the iron overload treatment of patients with blood diseases.Methods:Divided 48 patients to receive iron overload treatment into 25 cases as the experimental group and 23 cases as the control group randomly, where patients in the experimental group received abdominal clock localization rotation method; and patients in the control group received the conventional injection treatment. Patients in the two groups were compared in laboratory indicators and blood stasis, induration and pain level 12 weeks after treatment.Results:The difference of serum ferritin, leukocyte, hemoglobin and blood platelet of patients in the two groups was not statistically significant (P>0.05), the subcutaneous stasis, induration of patients in the experimental group were lower than those of patients in the control group (P<0.05), and the pain level of patients in the test group was also lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Abdominal clock localization rotation method could reduce the incidence rate of complications of iron overload treatment of patients.

Abdominal clock localization rotation method；Iron overload;Complication;Blood diseases

511400 廣州市 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院

陳永芳：女，本科，主管護(hù)師

2016-05-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.050