文 艷 王艷梅 梁健娜 李芳蘭 肖艷梅

多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建集束策略對ICU中心靜脈導(dǎo)管感染的影響

文 艷 王艷梅 梁健娜 李芳蘭 肖艷梅

目的：探討ICU多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)策略對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染情況的干預(yù)效果。方法：入選我院2014年5月～2015年4月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的予以中心靜脈置管的高齡患者80例，隨機(jī)等分為研究組和對照組，研究組予以多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)護(hù)理法；對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，兩組均護(hù)理4周，比較兩組發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的情況及病原菌分布情況。結(jié)果：研究組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)、局部感染情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組的CRBSI病原菌檢出4株，包括腸球菌1株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌1株；對照組檢出CRBSI病原菌16株，包括腸球菌4株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希菌2株，銅綠假單胞菌3株，肺炎克雷伯菌及表皮葡萄球菌各1株。結(jié)論：重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管患者進(jìn)行多準(zhǔn)則分析決策構(gòu)建集束干預(yù)策略，可顯著降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，降低穿刺部位侵入病原菌，效果確切，值得臨床推廣。

集束干預(yù)策略；中心靜脈導(dǎo)管感染；多準(zhǔn)則決策分析

ICU主要為危急重癥患者，其中，高齡患者因外周靜脈血管脆性較大、彈性較差，靜脈輸液時常導(dǎo)致藥液外滲引發(fā)靜脈炎，甚至組織壞死，故臨床重癥監(jiān)護(hù)病房患者多進(jìn)行中心靜脈置管輸液，而病原菌可由穿刺部位侵入機(jī)體，造成皮下囊感染、導(dǎo)管出口部位感染、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，對患者的生命健康及臨床效果造成嚴(yán)重影響[1]。尋找重癥監(jiān)護(hù)病房的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的最佳護(hù)理方式十分關(guān)鍵，大量研究表明[2]，對ICU中心靜脈置管患者進(jìn)行多準(zhǔn)則分析決策構(gòu)建集束干預(yù)策略可降低中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生，效果確切。故我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的中心靜脈置管高齡患者進(jìn)行多準(zhǔn)則分析決策構(gòu)建集束干預(yù)策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU科2014年5月～2015年4月接受中心靜脈置管患者80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：置管后無其他部位感染導(dǎo)致的菌血癥患者、置管前血培養(yǎng)陽性患者。男50例，女30例。年齡60～75歲，平均(62.60±3.40)歲。原發(fā)疾?。猴B腦損傷20例，重癥胰腺炎10例，腦卒中30例，慢性阻塞性肺疾病12例，其他8例。APACHEⅡ評分(18.90±3.20)分。全部患者均簽署知情同意書，隨機(jī)將患者等分為研究組和對照組，兩組的性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理操作前后洗手，確保無菌操作；穿刺部位每天進(jìn)行1次敷料更換，且予以醫(yī)用紗布覆蓋；穿刺時醫(yī)師獨(dú)立完成；穿刺時予以無菌洞巾將穿刺點(diǎn)覆蓋；穿刺部位經(jīng)驗(yàn)性選擇，包括頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等部位。研究組：在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以多準(zhǔn)則分析決策法構(gòu)建集束干預(yù)策略，包括:(1)調(diào)查表發(fā)放?，F(xiàn)狀認(rèn)知調(diào)查，對預(yù)防指南的認(rèn)知情況。(2)進(jìn)行多準(zhǔn)則決策分析法。①進(jìn)行多準(zhǔn)則決策分析制定法的專家咨詢表制定，包括9項(xiàng)原則，經(jīng)由“賦值及權(quán)重”方式構(gòu)建集束干預(yù)策略，權(quán)重值為0～20，分?jǐn)?shù)越高代表越重要；臨床指南的全部推薦意見，賦予合適分值，最終得分為平均得分×(準(zhǔn)則A+準(zhǔn)則B+準(zhǔn)則C+……)順序編排。②干預(yù)方法包括置管部位的選擇，首選部位為鎖骨下靜脈。③皮膚消毒予以絡(luò)合碘或濃度>0.5%的乙醇溶液(含氯己定)。④全程無菌操作，無菌屏障方式最大化。⑤透明敷料或無菌紗布覆蓋，每隔1日更換1次。⑥對相關(guān)操作人員進(jìn)行教育及培訓(xùn)。⑦建設(shè)集束化護(hù)理小組且進(jìn)行培訓(xùn)，包括依從性監(jiān)督、干預(yù)集束策略的要求、相關(guān)性感染預(yù)防指南等內(nèi)容，進(jìn)行床邊制定、操作演示、理論授課等方式。

1.3 判斷及評估標(biāo)準(zhǔn)[3]比較兩組的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生情況。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者出現(xiàn)局部穿刺部位滲出膿液、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時，予以血培養(yǎng)檢查，將中心靜脈導(dǎo)管拔除，在導(dǎo)管肩部緣5 cm處細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；皮下囊感染、視導(dǎo)管出口感染為局部感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)為穿刺部位皮膚有分泌物，出現(xiàn)痛、熱、紅腫等表現(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CVC-RI發(fā)生情況的比較(表1)

表1 兩組患者CVC-RI發(fā)生情況的比較(例)

2.2 兩組患者CRBSI病原菌分布情況 研究組的CRBSI病原菌檢出4株，包括腸球菌1株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌1株；對照組檢出CRBSI病原菌16株，包括腸球菌4株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希菌2株，銅綠假單胞菌3株，肺炎克雷伯菌及表皮葡萄球菌各1株。

3 討 論

由于重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管為侵入性操作，可能導(dǎo)致穿刺部位機(jī)械性損傷，促使細(xì)菌侵襲機(jī)體發(fā)生概率增高，如穿刺部位的病原菌經(jīng)由皮下隧道順導(dǎo)管向?qū)Ч芗舛艘菩?，可進(jìn)入血液，通過血行途徑引發(fā)機(jī)體全身感染甚至敗血癥[4-5]。而高齡患者因病程較長、機(jī)體各臟器功能較差，年齡較大，廣泛應(yīng)用抗菌藥物，引發(fā)機(jī)體免疫功能降低，故更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。另外，除患者自身及中心靜脈穿刺局部外，還可發(fā)生醫(yī)源性感染。

研究表明[6-7]，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要高危因素包括導(dǎo)管材料的選擇、置管部位、留置導(dǎo)管時間、導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范性、患者自身等因素。其中導(dǎo)管材料如硅膠、聚氨基甲酸乙酯、聚乙烯、聚苯乙烯等，硅膠導(dǎo)管的生物相容性較高，對血管內(nèi)皮的損傷程度小。置管部位中在股靜脈穿刺置管者導(dǎo)致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染情況更高，可能源于該處臨近髖關(guān)節(jié)，因腹壓情況股靜脈壓力過高，血液極易反流至導(dǎo)管腔內(nèi)。另外留置導(dǎo)管時間需低于1個月，對于高血脂患者其血液黏度性較高，極易引發(fā)中心靜脈CRBSI。另外，對于血制品、氨基酸、脂肪乳、營養(yǎng)液等高滲液長期輸注者，因其黏稠度過高，分子顆粒大，極易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，引發(fā)中心靜脈CRBSI。感染病原菌中表皮葡萄球菌最多，可能與患者自身免疫功能降低、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、高齡、表皮葡萄球菌對導(dǎo)管的親和力強(qiáng)等因素密切相關(guān)。

目前，對重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行中心靜脈置管患者予以多準(zhǔn)則決策分析法建立集束干預(yù)護(hù)理，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究內(nèi)容[8]。集束化干預(yù)策略是指一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理手段[9]。研究表明[10]，集束化干預(yù)策略每一項(xiàng)干預(yù)都經(jīng)臨床證實(shí), 可提高患者結(jié)局，在臨床護(hù)理中需對所選擇患者進(jìn)行持續(xù)性集束化干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施；多準(zhǔn)則決策分析是指在存在無法相互取代的多個準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上進(jìn)行決策分析[11]，是在護(hù)理、危重癥醫(yī)學(xué)、感染控制、微生物等不同?？祁I(lǐng)域的研究專家提出意見的情況下，按照不同的評價準(zhǔn)則評估各種干預(yù)方法，且評估不同的準(zhǔn)則的重要性程度，進(jìn)而提高了決策質(zhì)量，顯著降低了中心靜脈置管相關(guān)性感染病原菌情況，提高了臨床效果。

本研究探析重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管患者予以多準(zhǔn)則分析決策法建立集束干預(yù)護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組發(fā)生CRBSI、局部感染情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中研究組的CRBSI病原菌檢出4株，包括腸球菌1株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌1株；對照組檢出CRBSI病原菌16株，包括腸球菌4株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希菌2株，銅綠假單胞菌3株，肺炎克雷伯菌及表皮葡萄球菌各1株[12]。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管患者進(jìn)行多準(zhǔn)則分析決策構(gòu)建集束干預(yù)策略，可顯著降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，降低穿刺部位侵入病原菌，效果確切，值得臨床推廣。

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(本文編輯 馮曉倩)

Influence of bundle strategy constructed with multi-criteria decision method on ICU central venous catheter infection

WEN Yan，LIANG Jian-na，LI Fang-lan，et al

(Guangming New District People’s Hospital of Shenzhen ,Shenzhen 518106)

WANG Yan-mei

(Longhua New District Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518110)

Objective:To discuss the interference effect of bundle interference strategy constructed with multi-criteria decision method on central venous catheter related infection.Methods:Selected 80 elderly patients receiving central venous catheterization admitted in ICU of our hospital from May 2014 to April 2015, and they were divided into research group and control group equally at random, the bundle interference nursing constructed with multi-criteria decision method was given to the patients in the research group, and conventional nursing was given to the patients in the control group, and patients in both groups received 4 weeks’ nursing, and they were compared in the central venous catheter related infection and distribution of pathogenic bacteria.Results:The catheter related bloodstream inflection (CRBSI) and local infection of patients in the research group were significantly lower than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05); 4 strains of CRBSI pathogenic bacteria were detected in the research group, including 1 strain of enterococcus, 2 strains of staphylococcus aureuses, 1 strain of Escherichia coli; 16 strains of CRBSI pathogenic bacteria were detected in the control group, including 4 strains of enterococcus, 5 strains of staphylococcus aureuses, 2 strains of Escherichia coli, 3 strains of pseudomonas aeruginosa and 1 strain of Klebsiella pneumonia and staphylococcus epidermid respectively.Conclusion:The bundle interference strategy constructed with multi-criteria decision method for the ICU patients receiving central venous catheterization could significantly reduce the occurring of central venous catheter related infection, reduce the invasion of pathogenic bacteria at the puncture site, with accurate effect, and was worth promoting clinically.

Bundle interference strategy;Central venous catheter infection;Multi-criteria decision analysis

518106 深圳市 廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院ICU(文艷，梁健娜，李芳蘭，肖艷梅)，廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院ICU(王艷梅)

文艷：女，本科，主管護(hù)師

深圳市寶安區(qū)科技局資助項(xiàng)目(2016cx277)

2016-09-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.049