丁秀娟

階段轉(zhuǎn)變模型對肝癌癌痛患者診療依從性和自我管理能力的影響

丁秀娟

目的：探討階段轉(zhuǎn)變模型對提高肝癌癌痛患者診療依從性和自我管理能力的影響。方法：將2015年1月～2016年1月在我院接受治療的肝癌患者80例隨機等分為觀察組和對照組,對照組患者實施常規(guī)護理措施；觀察組患者在常規(guī)護理基礎上展開階段轉(zhuǎn)變模型的干預。比較兩組患者的診療依從性、自我管理能力和疼痛控制效果。結果：觀察組患者的診療依從性、自我管理能力高于對照組(P<0.05)，疼痛評分低于對照組(P<0.05)。結論：階段轉(zhuǎn)變模型有助于患者培養(yǎng)自我管理的能力和行為，并有助于減輕患者的疼痛程度，因而值得臨床推廣應用。

階段轉(zhuǎn)變模型；肝癌；癌痛；依從性；自我管理能力

原發(fā)性肝癌是臨床中發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，其具有隱匿性，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，因而導致治療效果和預后不佳[1]。癌痛是原發(fā)性肝癌最為常見的癥狀，其可能與外周傳入神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化、放化療后釋放的促疼物質(zhì)等因素相關，同時亦有多項文獻表明[2-3]，癌痛的發(fā)生與患者自身的心理因素密切相關。在接受治療的過程中，如患者過多的將集中力放在病灶處，還會導致心因性疼痛。亦有相關研究表明[4]，患者的疼痛控制與自我管理能力緊密相關，有效的疼痛自我管理可以促進患者的身心健康，并有助于提高生活質(zhì)量。鑒于此，本研究為提高患者的疼痛自我管理能力，特實施了階段轉(zhuǎn)變模型的干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年1月在我院接受治療的肝癌患者80例，其中男51例，女29例。年齡(44.20±4.11)歲。學歷：初中以上45例，初中以下35例。體重指數(shù)(19.12±2.80)kg/m2。納入標準：(1)所有患者均為原發(fā)性肝癌，符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》的相關診斷和標準。(2)近1個月內(nèi)發(fā)生癌痛的癥狀。(3)生存期在6個月以上，且對本次研究知情同意。排除標準：(1)病灶范圍達70%以上，肝功能為C級。(2)合并肝性腦病、肝腎綜合征以及其他嚴重疾病等。(3)以往有精神障礙者。將患者按隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡、文化程度和體重指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施常規(guī)的護理措施。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上展開階段轉(zhuǎn)變模型的干預，方法如下：(1)干預前準備。由護士長和研究者組織建立教育小組，小組成員包括疼痛醫(yī)師和疼痛?？谱o士。每位成員均于前期準備工作中接受專業(yè)的培訓，正確認識階段轉(zhuǎn)變模型的內(nèi)涵和相關內(nèi)容，熟知患者疼痛控制的主體，了解癌痛治療和護理的相關措施等。實施教育前采用疼痛階段變化問卷評分，通過對每位患者實施調(diào)查而獲得患者思考前期-思考期-行動期-維持期的自我管理意愿和能力以及疼痛得分的相關信息。院內(nèi)干預時間為患者入院至出院期間，每次干預時長為40 min左右。院外隨訪時間持續(xù)6個月，在此期間采用多樣式的隨訪方法，即包括網(wǎng)絡隨訪(QQ、微信、郵箱、電話等)，每次隨訪干預時長15 min左右，每個月隨訪1次，便于及時了解患者的疼痛自我管理情況，并予以提供針對性的干預措施，以及隨患者的疼痛自我管理階段的提高而更新。(2)思考前期。此階段的患者多沒有意識到自己的錯誤行為，亦未認識到錯誤行為導致的后果，所以未產(chǎn)生想法改變自己。因而此階段重在引導，通過多形式的健康宣教方式進行干預，組織開展專題講座；發(fā)放健康宣教手冊，一對一口頭講解；床旁示范和講解，個體和集體組織宣教，重點均圍繞肝癌相關知識、癌痛的防止以及不良遵醫(yī)行為可能導致的后果等。(3)思考期。此階段的患者在經(jīng)由引導后已經(jīng)考慮和愿意接受改變自己的不良行為，但未真正采取行動，尚處于矛盾當中，所以此階段重在幫助患者分析困惑，消除矛盾。小組成員可以每周組織1～2次的各患者間的交流會，通過分享自身的有益經(jīng)驗而獲得對治療的信心。同時還可以由小組成員對患者進行個體訪談，訪談時間為30～40 min，采用傾聽、移情、支持和鼓勵等技巧與之進行溝通，讓患者對以往自身評估和應對疼痛的方法進行描述，并對其正確和有效的方式予以肯定和表揚。同時就患者存在的認知誤區(qū)予以指正，以及對患者的表現(xiàn)和存在的問題進行詳細記錄，并給予正確的疼痛管理方法，使患者了解到疼痛自我管理的簡單可行性，并從其他病友處獲得成功經(jīng)驗的鼓勵，以此進一步促進患者的肯定，并增強行為改變的信心。(4)行動期。此階段的患者已經(jīng)開始積極的采取正確的行動對自身進行調(diào)整，較前幾階段已經(jīng)有較為顯著的變化，但狀態(tài)不太穩(wěn)定，因而應開展全面的干預方法和技巧，加強鞏固。由疼痛醫(yī)師和疼痛專科護士加強疼痛應對技巧的宣教，延長每一次的干預時長，加深患者的認知行為。宣教內(nèi)容包括囑患者合理用藥、情緒調(diào)節(jié)、正確癌痛評估方法、合理飲食以及規(guī)避其他誘發(fā)因素等。(5)維持期。此階段亦屬于穩(wěn)定期，患者對行為改變已經(jīng)習慣，退至以往狀態(tài)的概率變小，因而重在持續(xù)加強和穩(wěn)定。即對患者補充疾病和癌痛的相關知識，減少每一次的干預時長。但可于每周的某天對患者進行一對一的隨機提問，了解患者的身心狀態(tài)。針對已經(jīng)出院的患者，可通過網(wǎng)絡隨訪追蹤患者的院外狀態(tài)，并調(diào)動其家庭和社會支持系統(tǒng)對其進行監(jiān)督和鼓勵，進一步強化患者的正確行為，提高其自我效能。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的診療依從性、自我管理能力和疼痛控制效果。其中疼痛控制效果采用疼痛程度數(shù)字等級量表(PINRS)對患者的疼痛程度進行評估，分值為0～10分，無痛程度為0分，劇烈疼痛程度為10分。疼痛控制效果評價：PINRS降低<2分即為無效，降低≥2分為中度改善，降低≥4分為明顯改善。診療依從性：完全服從是指完全服從醫(yī)囑的行為管理指導，并產(chǎn)生相關的有效作用；部分依從：自我管理行為中部分服從醫(yī)囑，存在擅自增加或減少用藥的現(xiàn)象;完全不依從:完全不按照用藥指導和醫(yī)囑服用藥物。自我管理能力：采用ESCA自我護理能力量表評分，包括43個條目，分為4個維度，包括自我管理技能、自我管理責任感、自我概念、健康知識水平，總分0～172分，分數(shù)越高，表明自我管理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者診療依從性比較(表1)

表1 兩組患者的診療依從性比較(例)

2.2 兩組患者的自我管理能力評分比較(表2)

表2 兩組患者的自我管理能力評分比較(分，±s)

2.3 兩組患者干預前后疼痛評分比較(表3)

表3 兩組患者干預前后疼痛評分比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后疼痛評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.4 兩組患者疼痛控制效果比較(表4)

表4 兩組患者疼痛控制效果比較(例)

3 討 論

癌痛在癌癥疾病中最為常見，亦是最難以忍耐的一種癥狀。該癥狀一旦產(chǎn)生，即會導致患者的機體發(fā)生一系列的病理生理變化，還時刻對患者的心理傾向造成嚴重的負性影響[5-6]。癌痛癥狀對患者的生存質(zhì)量造成了影響，因而癌痛的治療亦稱為評價腫瘤治療和護理的重要指標之一[7]。近年來，隨著人們對治療要求的提高，癌痛癥狀的治療已從麻醉師為主體轉(zhuǎn)為以護理人員為主體，由此說明除了有效的治療外，有效的護理措施在癌痛癥狀的改善中發(fā)揮著重要的意義。

3.1 以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎的干預措施有助于提高患者依從性，掌握疼痛自我管理的能力 傳統(tǒng)的心理干預措施認為個體是根據(jù)個人意愿改變行為的，而階段轉(zhuǎn)變模型認為個體于改變期間存在個人差異，如果人的心理和行為發(fā)生改變，以及該改變是持續(xù)性的，應分階段處理，同時還應考慮患者的自我管理意愿對參與度的影響[8-10]。本研究以階段轉(zhuǎn)變模型為理論框架，以遵從患者個人意愿為基礎，對患者的癌痛情況進行訪談了解，并分階段分析患者的疼痛感受以及對疼痛自我管理的理解和現(xiàn)存缺陷等了解與否，同時再針對性的進行階段性干預。研究發(fā)現(xiàn)，癌痛患者對疼痛知識缺乏一定的了解，他們不僅需要醫(yī)護人員對他們的引導和支持，更應該自主掌握正確的針對性措施，提高疼痛自我管理能力。本次實驗在干預前，即采用疼痛階段變化問卷評分情況將各患者劃分到思考前期-思考期-行動期-維持期的某一特定管理階段，進行干預時根據(jù)患者身心狀況的反饋動態(tài)，予以針對性的干預。在思考前期，注重引導患者的認知行為，將正確認知癌痛和注重疼痛帶來不良影響作為導向，使之付諸正確的行為；針對思考期的患者，注重多種形式方法的干預，包括集體宣教、個人宣教以及同伴宣教等方式多管齊下，幫助患者在此階段了解到疼痛自我管理的實用性和易操作性，實現(xiàn)自我思想到行為的改變；行動期的患者因信息需求不夠全面，而處于行為尚未完全穩(wěn)定的狀態(tài)，所以對其注重多渠道的信息需求滿足，使之感受到自我管理的樂趣；而針對維持期的患者，重在輸入新鮮的管理方法和內(nèi)容，不單單依靠醫(yī)務人員的資源，亦根據(jù)家庭和社會等多渠道進行持續(xù)性的鼓勵，使患者多方面感受到疼痛自我管理的可行性。表1，表2顯示，觀察組患者經(jīng)由階段轉(zhuǎn)變模型干預后，患者的依從性和疼痛自我管理能力均優(yōu)于對照組患者，這說明了該措施的有效性。

3.2 以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎的干預措施有助于提高患者的疼痛控制效果 長期機體癌痛會嚴重影響患者對疼痛認知的判別，以及實施消極和錯誤的應對行為。而有研究發(fā)現(xiàn)，人們普遍存在認知偏差和缺乏疼痛自我管理的知識，其導致了疼痛的控制效果不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)癌痛患者在控制疼痛時缺乏積極的應對態(tài)度，這與疼痛自我管理的本質(zhì)相悖。由此提醒醫(yī)護人員應著重強調(diào)對患者進行疼痛自我管理知識的灌輸，為患者提供簡單易行的管理方法。階段轉(zhuǎn)變模型注重滿足不同階段患者對疼痛自我管理知識的需求，采用多種宣教方式增強患者的疼痛和疾病知識，使之認可自我管理疼痛方式。同時，因疼痛亦受患者主觀情緒的影響，因而階段轉(zhuǎn)變模型在干預過程亦注重心理干預對患者的影響，調(diào)節(jié)患者的情緒狀態(tài)，使之更加積極的配合。表3，表4結果顯示，實施階段轉(zhuǎn)變模型的干預措施的患者在癌痛控制效果方面亦更為明顯。

綜上所述，以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎的干預措施可以通過階段性的實施多項措施，全面且針對誘發(fā)疼痛的因素進行有效干預，提高患者自我疼痛管理的能力，從而更好地控制患者的疼痛。

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(本文編輯 崔蘭英)

Influence of phase change model on diagnosis and treatment compliance and self-management ability of patients with liver cancer pain

DING Xiu-juan

(Macheng People’s Hospital,Macheng 438300)

Objective:To discuss the influence of phase change model on improvement of diagnosis and treatment compliance and self-management ability of patients with liver cancer pain.Methods:Divided 80 patients with liver cancer receiving treatment in our hospital from January 2015 to January 2016 into observation group and control group equally at random, where conventional nursing measures were taken for the patients in the control group and phase change model interference was conducted for the patients in the observation group. Patients in the two groups were compared in diagnosis compliance, self-management ability and pain control effect.Results:The scores of diagnosis and treatment compliance and self-management ability of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group (P<0.05), and pain score of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Phase change model was helpful for the patients to cultivate self-management ability and behavior and was helpful to reduce the patients’ pain, so it was worth promoting and applying clinically.

Phase change model;Liver cancer;Cancer pain；Compliance；Self-management ability

438300 麻城市 湖北省麻城市人民醫(yī)院腫瘤科

丁秀娟：女，本科，主管護師，護士長

2016-10-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.004