王 平 孟晶晶 徐 培 司冬芹 梁 軍

醫(yī)院-社區(qū)護理模式與初診糖尿病患者治療依從性的相關(guān)性研究

王 平 孟晶晶 徐 培 司冬芹 梁 軍

目的：探討醫(yī)院-社區(qū)護理模式與初診糖尿病患者治療依從性的相關(guān)性。方法：選取在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的初診糖尿病患者94例,將其隨機等分為對照組和干預組，對照組采取常規(guī)糖尿病治療管理方法；干預組在對照組基礎(chǔ)上運用醫(yī)院-社區(qū)護理模式進行管理，隨訪1年后，比較兩組患者的血糖控制情況，并采用自制治療依從性問卷和CSSD70問卷比較兩組患者的依從性和糖尿病控制狀況。結(jié)果：干預組患者在出院后3，6，12個月的依從性高于對照組(P<0.05)，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于同時期的對照組(P<0.05)。運用CSSD70評價量表在出院后3，6，12個月對兩組患者進行隨訪，干預組患者的糖尿病控制狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：醫(yī)院-社區(qū)護理模式應用于初診糖尿病患者的管理中，可以提高患者的治療依從性，改善患者的血糖代謝指標，提高患者的生活質(zhì)量。

醫(yī)院-社區(qū)護理模式；初診糖尿??；治療依從性

流行病學調(diào)查表明[1-3]，在成人2型糖尿病患者中，20%～40%會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變；34.7%的患者會并發(fā)糖尿病腎??；糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，糖尿病足截肢者475例占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%[3]。研究表明，初診糖尿病患者嚴格控制血糖指標，可以延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[4]。醫(yī)院-社區(qū)護理模式是醫(yī)院延續(xù)性護理模式的一種[5]，有學者把它應用于術(shù)后患者的功能恢復及癌癥患者的護理[6-7]，均取得了良好的效果。2013年5月～2014年5月，我們把醫(yī)院-社區(qū)護理模式應用于初診糖尿病患者的管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年5月～2014年5月在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的初診糖尿病患者94例，納入標準：(1)符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的糖尿病診斷標準。(2)在本市有固定住所，在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋的范圍內(nèi)。(3)自愿參加本研究，簽署知情同意書。(4)無認知障礙，能配合研究人員完成各項調(diào)查。排除標準：(1)在確診糖尿病時，已患有惡性腫瘤、心、肝等嚴重疾病及感染。(2)外地及在本市無固定住所的患者。(3)有精神疾病或者語言溝通障礙者。本研究由我院倫理委員會批準。將患者隨機等分為對照組和干預組，干預中男25例，女22例；平均年齡(41.32±5.14)歲；學歷：初中以下10例，高中21例，大專以上16例；空腹血糖(15.60±3.91)mmol/L;餐后2 h血糖(21.31±9.16)mmol/L；糖化血紅蛋白(9.82±3.64)%。對照組中男23例，女24例；平均年齡(42.23±6.01)歲；學歷：初中以下9例，高中19例，大專以上19例；空腹血糖(14.91±2.68)mmol/L；餐后2 h血糖(22.01±10.91)mmol/L；糖化血紅蛋白(9.81±2.67)%。兩組患者性別、年齡、血糖水平方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按照常規(guī)的糖尿病治療和管理方法進行干預，即按照患者的具體病情制定治療方法；治療期間護士對患者進行糖尿病健康教育，并指導出院后注意事項；按照醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)師與患者建立“醫(yī)患溝通卡”，患者在出院后遇到糖尿病的相關(guān)問題可以隨時咨詢醫(yī)師。干預組在對照組的基礎(chǔ)上開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式，護理模式由我科糖尿病管理小組組織開展，糖尿病管理小組由4名臨床醫(yī)師和4名護士組成，其中臨床醫(yī)師包括1名主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，2名住院醫(yī)師；護士包括1名副主任護師，1名主管護師，2名護士。具體實施方法為：患者在我科治療出院后，臨床醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，證明中有該患者的病情及治療方案；患者持證明去住所所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案(我國基本公共衛(wèi)生服務項目中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤等慢性病有登記、建檔和管理的職責[8])?；颊叱鲈?周后，護士進行第1次電話隨訪，調(diào)查患者是否已在社區(qū)建檔及遵醫(yī)行為；出院3個月后，糖尿病管理小組成員聯(lián)合市疾控中心慢性病科對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行督導，檢查社區(qū)對患者的健康檔案建立情況和隨訪管理進度，調(diào)查患者的遵醫(yī)行為變化；出院后6個月和12個月，糖尿病管理小組護士對患者利用門診、電話或家訪的方式進行隨訪，記錄患者現(xiàn)階段的遵醫(yī)依從性及血糖控制狀況。

1.3 效果評價 (1)治療依從性評價。依從性可分為完全依從、部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)和完全不依從3類。我們根據(jù)相關(guān)依從性管理的文獻[9-11]，自行設(shè)計依從性行為調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者藥物療法、飲食控制、運動療法、血糖自我監(jiān)測4個方面。每個項目10個題目，每題1分，共40分。評分標準：完全依從為>32分，部分依從為16～32分，不依從為<16分。本研究調(diào)查問卷經(jīng)預實驗檢驗，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.87， Cronbach’s α系數(shù)為0.90。(2)糖尿病的控制狀況評價。采用上海瑞金醫(yī)院糖尿病中心設(shè)計的糖尿病癥狀控制量表CSSD70評價控制狀況[12]。CSSD70是一張自評量表,根據(jù)糖尿病控制中各種相關(guān)因素的側(cè)重點分成6個模塊,包括糖尿病及并發(fā)癥自覺癥狀(11題)、生活習慣(15題)、治療情況(8題)、生存技能(15題)、治療目標(7題)、知識結(jié)構(gòu)(14題),量表在出題時兼顧總體和各模塊的測評效果。主要依據(jù)為:①通過回顧以往發(fā)表的國內(nèi)外文獻資料,分析和羅列與糖尿病控制有關(guān)的因素。②聽取糖尿病專家和教員的經(jīng)驗、意見。③吸收糖尿病患者的建議。按照5點量表設(shè)計原理,每一題給予5種不同程度的表述作為答案,由0～2分,間隔為0.5分,凡最不利于糖尿病控制的答案給0分,最有利的給2分,中間依次類推。累加各測評題的得分獲各模塊的得分,各模塊得分的總和為CSSD70測評總分,分數(shù)越高意味著糖尿病患者綜合控制狀態(tài)越佳。(3)兩組患者出院后3，6，12個月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量設(shè)計的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療依從性比較(表1)

表1 兩組患者治療依從性比較(例)

2.2 兩組患者出院后3，6，12個月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較(表2)

表2 兩組患者出院后3，6，12個月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較±s)

注：兩組患者出院后3，6，12個月時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者出院后3，6，12個月CSSD70評分比較(表3)

表3 兩組患者出院后3，6，12個月CSSD70評分比較(分，

注：兩組患者出院后3，6，12個月CSSD 70評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3 討 論

在本研究中，經(jīng)過1年的干預管理，干預組的治療依從性和血糖控制均優(yōu)于對照組，提示醫(yī)院-社區(qū)護理模式在管理初診糖尿病患者方面具有一定的優(yōu)越性，這與國內(nèi)的研究結(jié)果相似，李亞冬等[13]在北京開展的針對60例妊娠糖尿病患者的研究表明，醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式在GDM患者血糖控制和預后中應用效果良好。方英等[14]通過醫(yī)院向社區(qū)授權(quán)的形式開展研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)教育模式整合了醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，能提高胰島素泵治療患者的自我護理能力，增強患者治療依從性，改善糖尿病患者的臨床代謝指標。彭美娣等[15]把醫(yī)院-社區(qū)管理模式與學校健康教育相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)干預后參與者的血壓、血脂、血糖及BMI各項指標均有明顯改善。

本研究選擇的參與者是初診糖尿病患者，這部分患者因為對糖尿病的認識不夠，沒有良好的支持系統(tǒng)，很難適應糖尿病患者的角色，會極力排斥醫(yī)師的診斷，由此會帶來消極情緒，會對醫(yī)師和護士的關(guān)心和照顧不信任、不配合，從而使患者的遵醫(yī)依從性較差，長期治療效果不理想[16-17]。醫(yī)院-社區(qū)護理管理模式是由醫(yī)療團隊組成的管理模式，它最大程度的整合了醫(yī)療資源，使醫(yī)院和社區(qū)均能發(fā)揮自身的作用[18]。研究發(fā)現(xiàn)，在出院后3，6，12個月的隨訪中，干預組的治療依從性及血糖控制情況明顯好于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義，這與國內(nèi)其他學者開展的研究結(jié)果相同。譚煥君等[19]開展的針對精神病患者的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院社區(qū)管理模式干預后的患者治療依從性顯著高于對照組。同樣是在廣東省，藍業(yè)平等[20]把醫(yī)院-社區(qū)管理模式應用于高血壓病患者的研究上也取得了明顯的效果，他們認為該模式能夠提高患者在生活方式、血壓監(jiān)測、選擇藥物、服藥依從性等方面的認知，明顯提高患者血壓控制效果及血壓達標率，有效改善患者的生存質(zhì)量。這是因為在管理過程中，醫(yī)護人員和患者因長期接觸而產(chǎn)生信任，相比于普通管理方式而言，更利于掌握患者的性格特點、心理變化，能充分理解患者的處境和情緒狀態(tài)，加強心理護理，及時告知患者治療進展，以使治療順利進行；同時，相比于對照組的患者主動與醫(yī)師溝通，干預組把溝通的責任放在了醫(yī)護人員的身上，更增強了醫(yī)護人員的責任心。

本研究表明，患者出院后3，6，12個月時干預組CSSD70評分高于對照組，表明干預組患者癥狀控制優(yōu)于對照組。綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)護理模式在管理初診糖尿病患者中能通過隨訪掌握患者的具體情況，提高患者的治療依從性，從而使患者的血糖得到很好地控制，對糖尿病并發(fā)癥的預防起到積極的作用。

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(本文編輯 崔蘭英)

Research on correlation between hospital-community nursing model and treatment compliance of patients newly diagnosed of diabetes

WANG Ping,MENG Jing-jing,XU Pei,et al

(Xuzhou Central Hospital,Xuzhou 221009)

Objective:To discuss the correlation between hospital-community nursing model and treatment compliance of patients newly diagnosed of diabetes.Methods:Selected 94 patients newly diagnosed of diabetes in endocrinology department of a 3A hospital, and they were divided into control group and intervention group randomly, the conventional diabetes treatment management method was adopted in the control group; and hospital-community nursing model was employed for management in the intervention group on the basis of control group, and one year after follow-up visit, patients in the two groups were compared in the control of blood glucose, and self-made treatment compliance questionnaire and CSSD70 questionnaire were used to compare the compliance and blood glucose control of patients in the two groups.Results:The compliance of patients in the intervention group was higher than that of patients in the control group 3, 6 and 12 months after discharge (P<0.05), and the fasting blood glucose, blood glucose 2 h after diet and glycosylated hemoglobin of patients in the intervention group were all lower than those of patients in the control group in the similar period (P<0.05). Follow-up visit was paid to the patients in the two groups with CSSD70 scale 3, 6 and 12 month after discharge, and the diabetes control of patients in the intervention group was higher than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:The application of hospital-community model in the management of patients newly diagnosed of diabetes could improve the patients’ treatment compliance, improve the patients glucose metabolism indicators and increase their life quality.

Hospital-community nursing model;Newly diagnosed of diabetes;Treatment compliance

221009 徐州市 江蘇省徐州市中心醫(yī)院護理部

王平：女，本科，副主任護師，科護士長

梁軍，副院長，主任醫(yī)師

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學科技專項(BL2012026)

2016-10-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.002