程天一+王俊+包麗靜+龐小芬

[摘要]目的：研究群組看病模式對老年骨質(zhì)疏松高危人群的療效。方法：收集年齡65歲以上、OSTA指數(shù)小于-4的骨質(zhì)疏松高危人群86例的一般資料，應(yīng)用DAX測定LFN BMD，同時測定血Ca2+、P3+、BUN、Cr及血清PINP、PTH，25-OHVitD3、β-CTX。同時應(yīng)用OKT問卷及OSES量表進行評分，隨機分為群組干預(yù)組和對照組，群組干預(yù)包括：健康教育及個體化的技能指導(dǎo)，病情監(jiān)測，小組活動及處方開藥等4項內(nèi)容，干預(yù)1年后，二組再次進行上述項目評估。結(jié)果：二組干預(yù)后除血Ca2+、P3+、LFN BMD無差異外（P>0.05），干預(yù)組在干預(yù)后OKT、OSES得分，血25-OHVitD3水平均高于對照組及組內(nèi)干預(yù)前（P<0.05），干預(yù)組干預(yù)后血PTH、β-CTX、PINP水平均低于對照組及組內(nèi)干預(yù)前（P<0.05）。結(jié)論：群組看病是一種適合骨質(zhì)疏松高危人群的社區(qū)有效的管理干預(yù)模式。

關(guān)鍵詞：群組看病 骨質(zhì)疏松 老年人 骨生化代謝指標(biāo) OSTA指數(shù)

[Astract]Objective ：Explore effect in Group medical visits to high risk elderly crowd with Osteoporosis .

Methods：Through OSTA index computed ，were scrcened 86 with high risk eldely croud with osteoporiosis and collected basic information and score in both OSES and OKT. The left femoral neck bone mineral density was detected by dual-energy instrument .Meanwhile， biochemical marks of bone metabolism（PINP、PTH，25-OHVitD3、β-CTX） using electrochemiluminescence ， the serum BUN、Cr、Ca2+、P3+were detected by biochemical analyzer . Group medical visits include：health education、condition monitoring、group work and prescription. Two group conduct above items assessment again after one year. Result ： Blood calcium、phosphorus and LFN BMD had no statistical difference after intervention in two groups（P>0.05）. After intervention 25-OH VitD3、Score in OKT and OSES in intervention group were higher than matched group and before intervention intra-group（P<0.05）. After intervention PTH、CTX、PINP in intervention group were lower than matched group and before intervention intra-group（P<0.05） . Conclusion ：Group Medical Visits is effective management pattern in high risk elderly crowd with osteoporosis in the community .

[Key words]： Group Visits Osteoporosis Aged biochemical of bone metabolism marks

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis ，OP）是一種以骨密度低下與骨微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病。防治骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)高危人群，給予骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療，降低骨折發(fā)生率[1]。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis self-assesment tool for Asians， OSTA）是國內(nèi)用于OP危險性篩查應(yīng)用最為普遍的工具之一。由于老年人對骨質(zhì)疏松的病理生理以及治療目的、知識的認(rèn)識不足，造成不依從治療的情況非常普遍。美國、加拿大等國家自20世紀(jì)80年代起將群組管理模式運用于社區(qū)慢性非傳染性疾病的管理，并取得了卓越的成效，有國內(nèi)研究表明，群組看病管理模式在社區(qū)高血壓、糖尿病、心力衰竭的治療中具有積極作用[2-4]。本研究為探討社區(qū)骨質(zhì)疏松高危人群干預(yù)的有效管理模式提供依據(jù)，研究日期從2015.8 -2016.7止。

1.對象與方法：

1.1 研究對象：

對于本社區(qū)11216名65歲以上的老年人采用分層抽樣方法，將打浦橋街道所轄的17個居委，按東、西、南、北進行分層，隨后從各層中分別抽取3個居委，共12個居委，在采用系統(tǒng)抽樣方法，在12個居委會中抽取3106名65歲以上老年人，安排體檢工作，最終有2912人參加健康體檢。受檢率為93.75%，通過OSTA計算。共篩查出236名骨質(zhì)疏松高危的老年人群，對上述人群進行骨密度、骨生化、轉(zhuǎn)換指標(biāo)檢測并用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表[5]和骨質(zhì)疏松癥知識問卷[6]進行基線調(diào)查，隨后用隨機數(shù)字表隨機抽取86人，分為干預(yù)組（n=43名）和對照組（n=43名），在干預(yù)12個月后，對二組再次進行問卷調(diào)查及上述相關(guān)指標(biāo)的檢查、分析評價。

入組標(biāo)準(zhǔn)：

1.居住在本社區(qū)年齡65歲以上，OSTA指數(shù)<-4的老年人。

2.否認(rèn)心、肝、腦等臟器嚴(yán)重慢性疾病，精神正常，生活自理，能配合體檢工作。

3.近6個月接受骨質(zhì)疏松的治療，同意參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

繼發(fā)性O(shè)P患者，已經(jīng)接受抗骨質(zhì)疏松治療者，近6個月內(nèi)新發(fā)的骨折。

1.2 研究方法：

1.2.1 本研究有家庭醫(yī)生團隊負(fù)責(zé)對上述86名骨質(zhì)疏松高危人群進行體檢，體檢內(nèi)容包括體格檢查，（測身高，體重等），血生化指標(biāo)檢查：血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、鈣（Ca2+）、磷（P3+）及骨生化、代謝指標(biāo)[血清25羥維生素D3（25-OHVitD3）、甲狀旁腺激素（PTH）、I型原膠原分子的N-端前肽（PINP），β- I型膠原C端肽（β-CTX）]。采集每例受檢者EDTA抗凝血樣5-7ml，應(yīng)用脲酶法檢測BUN及酶法檢測Cr，使用比色法檢測血Ca2+及速率法檢測血P3+。上述指標(biāo)使用日立7180生化分析儀檢測，應(yīng)用電光學(xué)發(fā)光法檢測25-（OH）VitD3、PTH、PINP及β-CTX。使用Roche.e411電化學(xué)發(fā)光分析儀測定，所有試劑購于上海羅氏生化試劑有限公司。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）采用年齡、體重及血肌酐濃度進行計算[7]。

1.2.2 同時安排上述每例受檢者進行骨密度（BMD）測定，為美國G.E公司的DPX.BR.ave型DXA，測量腰椎、股骨頸2個部位骨密度，選擇左股骨頸骨密度（LFN BMD）作為本次研究數(shù)據(jù)，根據(jù)WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值小于等于-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.2.3 采用2011年出版的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》推薦的計算方法，OSTA指數(shù)<-4為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險。

1.2.4 骨質(zhì)疏松自我效能量表（OSES Osteoporosis self – Efficacy scale）是一個多維度多級評價的調(diào)查表，由二個分量表組成，即鍛煉自我效能量表和食鈣自我效能量表，其中鍛煉自我效能量表由9項條目構(gòu)成，食鈣自我效能量表由10項條目組成，計分方法采用5分制法，各項分?jǐn)?shù)的累積即為總分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能越高。骨質(zhì)疏松知識問卷（Osteopoross knowledge Tests OkT），由3部分組成，OP危險因素（1-11題），運動知識（12-18題）和鈣知識（19-26題）.其中OP危險因素可以和運動知識組合為運動知識分量表，計分：答對為1分，答錯位0分，問卷總分范圍0-26分。

1.2.5 干預(yù)措施：將43名干預(yù)組骨質(zhì)疏松高危老年人分為2組，建立對應(yīng)的2個服務(wù)團隊。每個團隊由一位家庭醫(yī)生、助理、1位全科護士及康復(fù)師負(fù)責(zé)一組病人進行群組干預(yù)規(guī)范管理。時間頻率為每月1次，在社區(qū)以“小組圍坐式”實施群組干預(yù)看病。每次干預(yù)活動約持續(xù)90min，包括群組健康教育及個體化的技能指導(dǎo)，病情監(jiān)測，小組活動及處方開藥4個模塊的內(nèi)容。干預(yù)藥物為阿侖膦酸鈉（福善美，默沙東 70mg/次 qw 口服）加碳酸鈣D3片（每片含鈣 0.5g與維生素D3 5ug BID 口服）。

群組健康教育采用醫(yī)生、助理相配合的集體學(xué)習(xí)討論（頭腦風(fēng)暴法）。提供病友間相互交流學(xué)習(xí)的機會，鼓勵通過創(chuàng)造性的言論提供更好的建議，教會成員自我管理的一般技能，對照組的老年人接受常規(guī)骨質(zhì)疏松的管理（發(fā)放宣傳資料及日常飲食）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS for windows 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（_（_差）±S）表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)差異比較采用配對t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 二組干預(yù)前基本資料 干預(yù)組43例，女34例，男9例，對照組43例，女33例，男10例，二組之間性別構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無差異（χ2=0.07，P>0.05）。二組在年齡、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、BUN、Cr、Ccr、OSTA指數(shù)、OkT、OSES、骨生化及轉(zhuǎn)換指標(biāo)，LFN BMD均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1.

2.2 兩組干預(yù)前后OSES、OkT的變化 干預(yù)組干預(yù)前、后的運動知識，鈣知識、鍛煉及食鈣自我效能方面均有統(tǒng)計學(xué)差異。且干預(yù)后二組在上述4個方面亦存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

2.3 二組骨生化、轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)變化 干預(yù)組干預(yù)前后除血Ca2+、P3+無統(tǒng)計學(xué)差異外，其余LFN BMD、PINP、β-CTX、PTH、25-OHVitD3均有統(tǒng)計學(xué)差異，而對照組上述各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異。干預(yù)組在干預(yù)后除LFN BMD、血Ca2+、P3+與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異外，其余骨生化，轉(zhuǎn)換指標(biāo)在干預(yù)后二組有統(tǒng)計學(xué)差異，見表3.

3. 討論

OP是一種全身性骨量減少，骨組織微細結(jié)構(gòu)被破壞，骨脆性增加和易于骨折的疾病。據(jù)調(diào)查，中國>60歲人群的OP總患病率為22.6%，男性為15%，女性為28.6%，并有逐年增高的趨勢[8]，骨質(zhì)疏松雖然作為老年常見的慢性病，目前由于各種原因尚未納入社區(qū)慢性病管理項目之中。

群組看病將自我管理支持和看病結(jié)合在一起，一次性滿足慢性病患者的多層次的需求，過程中利用同伴的支持和激勵，從而在積極的患者和準(zhǔn)備好的團隊之間建立一種有效的互動，其也被認(rèn)為是未來家庭醫(yī)學(xué)模型的一個之一。作為一種全新的實踐模式，其設(shè)計可因?qū)嵤┑娜巳海囟ǖ膱F隊和組織，不同的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特定而異，形式靈活[9]。根據(jù)國內(nèi)外的原有經(jīng)驗，群組看病模式是一全新的慢性非傳染性慢性病的管理模式，時至今日已經(jīng)取得很好成效[4，9]。群組看病模式在國外一些慢性病管理中（如：糖尿病、心衰、COPD、高血壓）開展實施。

本研究中通過對骨質(zhì)疏松高危老年人進行群組干預(yù)管理，干預(yù)后干預(yù)組在運動知識，鈣知識，以及鍛煉自我效能，食鈣自我效能四個方面與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=12.48、10.84、10.31、13.81，P<0.05）。同時干預(yù)組內(nèi)干預(yù)前后亦存在上述四個方面得分升高，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

新一代骨代謝生化指標(biāo)由于具有及時敏感，特異性等優(yōu)點，可以早期反映骨的轉(zhuǎn)換水平，預(yù)測骨折發(fā)生的風(fēng)險性，監(jiān)測藥物療效，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但是目前仍不能作為骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦首選PINP和β-CTX這二個骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物[11]。群組干預(yù)后，干預(yù)組與對照組在PINP、β-CTX、25-OHVitD3、PTH均存在差異（P<0.05），與2015發(fā)表的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的療效監(jiān)測與評估專家意見》內(nèi)容相符，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（BTM）下降，PINP、β-CTX分別為骨形成和吸收的敏感、特異性指標(biāo)，經(jīng)阿侖膦酸鹽治療后均出現(xiàn)下降。多項研究結(jié)果及指南指出，抗骨吸收的藥物在1-6個月引起骨病轉(zhuǎn)換指標(biāo)有大幅度的降低，首先骨吸收指標(biāo)下降，然后骨形成亦下降，PINP和β-CTX的改變早于BMD的變化[10-12]。本研究中經(jīng)藥物干預(yù)后干預(yù)組LFN BMD與對照組無差異（P>0.05），但干預(yù)組組內(nèi)分析顯示與干預(yù)前有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。它與中國、美國骨質(zhì)疏松指南的結(jié)果以及以往雙膦酸鈉在骨質(zhì)疏松的研究結(jié)果一致[12-15]。

本研究中同時補充基礎(chǔ)活性維生素D3及鈣劑后，干預(yù)后干預(yù)組的25-OHVitD3水平較前升高，而PTH水平下降，在以往的研究中提示25-OHVitD3與骨密度呈一定的相關(guān)性 [16-17]。2011年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南中指出，維生素D促進鈣的吸收，對骨骼健康，保持肌力，改善身體穩(wěn)定性，降低骨折風(fēng)險有益。

本研究中骨質(zhì)疏松高危人群的25-OHVitD3平均水平為15±4.36ng/mL，與國內(nèi)上海等地區(qū)關(guān)于25-OHVitD3的流行病學(xué)調(diào)查一致，提示老年骨質(zhì)疏松高危人群中25-OHVitD3水平下降[18]。故在今后防治工作中應(yīng)該補充及監(jiān)測25-OHVitD3 的水平。

目前關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的研究大多集中在基礎(chǔ)研究，三級醫(yī)療體制中如何診斷骨質(zhì)疏松癥，治療骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松癥、骨折等方面，缺乏社區(qū)層面管理骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)群組干預(yù)管理治療社區(qū)骨質(zhì)疏松高危人群是一種有效方式，它可以提高骨質(zhì)疏松高危人群的補充鈣知識、運動以及鍛煉的自我效能，同時抑制破骨細胞活性藥物（阿侖膦酸鈉）加上基礎(chǔ)治療（活性維生素D3+鈣片），可以改善骨生化代謝指標(biāo)的變化。在新的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生不僅要控制患者的病情，更重要的是改善患者的生活質(zhì)量，群組干預(yù)管理對患者從社會、心理、生理、生活方式、藥物治療等各方面實施綜合性干預(yù)管理。

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