嚴(yán) 妮 胡瑞寧

(1 湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)改革協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北武漢，430205;2 中國(guó)傳媒大學(xué)電視學(xué)院，北京，100020)

基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景的全民醫(yī)保制度反思*

嚴(yán) 妮1胡瑞寧2

(1 湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)改革協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北武漢，430205;2 中國(guó)傳媒大學(xué)電視學(xué)院，北京，100020)

全民醫(yī)保是我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的重要方向，但現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)全民醫(yī)保的認(rèn)識(shí)和全民醫(yī)保實(shí)踐發(fā)展都存在一定局限性。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合背景下，深入分析全民醫(yī)保的內(nèi)涵與理論依據(jù)，提出全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)路徑，對(duì)我國(guó)全民醫(yī)保的建設(shè)具有重要意義。我國(guó)全民醫(yī)保應(yīng)該在基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化的基礎(chǔ)上，按照收入水平的不同建立主輔結(jié)合的分層保障模式，同時(shí)在均等基礎(chǔ)上體現(xiàn)差別、在統(tǒng)一基礎(chǔ)上形成層次，發(fā)揮政府和市場(chǎng)的雙重作用，適應(yīng)社會(huì)成員的不同需求。

全民醫(yī)保；整合；差異；分層

全民醫(yī)保體系的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性發(fā)展是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要方向。自1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，制度的碎片化、分割化和不公平性一直受到各界詬病和不滿。經(jīng)過(guò)10多年的探索，2016年我國(guó)終于迎來(lái)了制度整合的突破性進(jìn)展，國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))明確要求推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合是促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展的應(yīng)有之義，與此同時(shí)，我們不得不反思，全民醫(yī)保的本質(zhì)內(nèi)涵、我國(guó)應(yīng)該建立什么樣的全民醫(yī)保以及如何建立全民醫(yī)保制度。本文試圖從回答這幾個(gè)問(wèn)題入手，提出對(duì)全民醫(yī)保的深入理解和實(shí)現(xiàn)路徑。

一、現(xiàn)狀分析：文獻(xiàn)回顧與全民醫(yī)保發(fā)展概況

(一)對(duì)全民醫(yī)保的理解

學(xué)者們從不同角度提出了對(duì)全民醫(yī)保的不同理解。從全民醫(yī)保包含的范圍看，李玲(2007)認(rèn)為全民醫(yī)保是一個(gè)模糊的概念，“保”可以理解為“保障”或者“保險(xiǎn)”，二者的意義有很大不同，即使是單純的保障和保險(xiǎn)，也有保到什么程度的問(wèn)題；[1]金彩虹(2007)提出“為了保證全民醫(yī)保的可持續(xù)性，未來(lái)的保障內(nèi)容應(yīng)該更多地鼓勵(lì)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)和常見病、多發(fā)病的及時(shí)治療?！盵2]從全民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)看，大量學(xué)者把全民醫(yī)保等同于全民覆蓋，一種是把2009年底我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋率超過(guò)92%作為全民醫(yī)保的標(biāo)志，另一種則把2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立作為標(biāo)志。從全民醫(yī)保與全民免費(fèi)醫(yī)療的對(duì)比看，于宗河(2006)認(rèn)為全民醫(yī)保與全民免費(fèi)醫(yī)療不是同一個(gè)概念，不可以畫等號(hào)，目前我國(guó)要實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療還不現(xiàn)實(shí)；[3]申曙光(2012)提出相對(duì)于全民免費(fèi)醫(yī)療，全民醫(yī)保更適合我國(guó)國(guó)情，全民醫(yī)保是以確保人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，政府必須承擔(dān)基本保障責(zé)任，保證制度的公平與效率。[4]從全民醫(yī)保的目標(biāo)看，朱俊生(2006)提出全民醫(yī)保的內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化，其核心是“全面覆蓋”和“同一受益標(biāo)準(zhǔn)”；[5]根據(jù)符策慧(2006)的介紹，世界衛(wèi)生組織駐華代表貝漢衛(wèi)博士的觀點(diǎn)是“全民覆蓋意味著每個(gè)人在需要時(shí)都能以可負(fù)擔(dān)的價(jià)格獲得恰當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)?！盵6]

也有大量學(xué)者對(duì)典型國(guó)家或地區(qū)的全民醫(yī)保進(jìn)行了研究，如英國(guó) “全民享有、免費(fèi)醫(yī)療、按需服務(wù)”的保障制度(蔡江南，2011)，日本以職工為主的雇員保險(xiǎn)和以居民為主的國(guó)民健康保險(xiǎn)兩大醫(yī)療保險(xiǎn)制度(田多英范，2005)，韓國(guó)的職場(chǎng)醫(yī)保和地區(qū)醫(yī)保制度(李蓮花，2007、2008)，美國(guó)麻省全民覆蓋的醫(yī)保制度(戴廉，2010；蔡江南，2010)等。這些國(guó)家或地區(qū)的全民醫(yī)保主要有以下特點(diǎn)：一是強(qiáng)制性要求社會(huì)成員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)是大多數(shù)國(guó)家的選擇，并且多以立法的形式確定下來(lái)；二是政府在基本醫(yī)療保障方面發(fā)揮重要作用，尤其重視對(duì)弱勢(shì)群體的保障，即使是政府不參與醫(yī)療保障的瑞士，政府也會(huì)對(duì)窮人進(jìn)行補(bǔ)貼；三是建立多層次的保障體系，在基本醫(yī)療保障制度之外商業(yè)保險(xiǎn)等發(fā)揮重要補(bǔ)充作用。但是，除了少數(shù)國(guó)家以外，大部分國(guó)家也和中國(guó)一樣，全民醫(yī)保并沒(méi)有形成統(tǒng)一的制度。

本文認(rèn)為，要明確全民醫(yī)保的內(nèi)涵首先要明確醫(yī)療保障的內(nèi)涵外延。從狹義來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障是指以政府為主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和救助制度；從廣義來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障在狹義的范圍外還包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、社會(huì)互助保險(xiǎn)等。僅從狹義范圍理解全民醫(yī)?？赡苋狈?duì)我國(guó)人口不同需求狀況的把握，也就是說(shuō)，全民醫(yī)保應(yīng)該在“?；尽钡幕A(chǔ)上兼顧“多層次”；而從廣義角度即多層次的保障體系理解全民醫(yī)保則需要強(qiáng)調(diào)現(xiàn)階段基本醫(yī)保制度的整合問(wèn)題，這是因?yàn)椋绻巳讼碛械幕踞t(yī)療服務(wù)都無(wú)法保障，那么更高層次的保障制度只會(huì)拉大人口之間的差距，而且多層次保障制度的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，容易造成制度的多重混亂；還有一部分研究從覆蓋面、報(bào)銷比例、籌資水平等方面提出了全民醫(yī)保的衡量標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)僅從制度的表現(xiàn)形式出發(fā)，忽視了人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力和公平之上的差異原則。

資料來(lái)源：兆瑞臻：《2008年世界衛(wèi)生報(bào)告：初級(jí)衛(wèi)生保健:過(guò)去重要 現(xiàn)在更重要》，28頁(yè)，北京，人民衛(wèi)生出版社，2008。

圖1 全民醫(yī)保的多維度

《2008年世界衛(wèi)生報(bào)告》從三個(gè)維度描述了全民健康保險(xiǎn)內(nèi)涵，如圖1所示：全民健康保險(xiǎn)包括覆蓋的人群、覆蓋的服務(wù)范圍和覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用比例，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系下，A、B、C部分是世界各國(guó)全民健康保險(xiǎn)努力的方向。但是，本文認(rèn)為，全民醫(yī)保與目前的醫(yī)療保障區(qū)別在于它不僅僅是制度的全覆蓋，也不僅僅關(guān)注參保人口、覆蓋服務(wù)的多少和報(bào)銷比例的高低，而是從廣義層面而言，全民醫(yī)保的重點(diǎn)是保基本，即實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的統(tǒng)籌和均等化，這只是全民醫(yī)保的第一步，除此之外，根據(jù)不同人口、經(jīng)濟(jì)、收入和需求而建立的分層保障是全民醫(yī)保的另一個(gè)重要組成部分。也就是說(shuō)，全民醫(yī)保在保障人們無(wú)論何時(shí)何地都能夠平等地從醫(yī)保制度中受益的同時(shí)，能夠在經(jīng)濟(jì)水平與服務(wù)需求之間達(dá)到平衡與協(xié)調(diào)，最終保障全體成員獲得安全、有效、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)。

(二)我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展現(xiàn)狀與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度覆蓋了不同人群。但是，制度的全覆蓋并不代表著人人都有保險(xiǎn)，也不代表著人人公平地享受保障待遇，更不代表全民醫(yī)保體系已經(jīng)完善。

我國(guó)的醫(yī)療保障制度還存在多方面的問(wèn)題：第一，盡管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)走上了整合的道路，但醫(yī)保仍然沒(méi)有打破身份的限制，不同群體有不同的制度，不同制度的繳費(fèi)和享受的待遇不同。作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，醫(yī)療保障也承擔(dān)著社會(huì)再分配的功能，但是“碎片化”的制度違背了健康公平原則；第二，不少學(xué)者將覆蓋面作為全民醫(yī)保的衡量標(biāo)準(zhǔn)，但大量的沒(méi)有參保和重復(fù)參保現(xiàn)象證明，全民覆蓋不等于全民醫(yī)保，即使達(dá)到“人人都參與了一種保險(xiǎn)”的時(shí)候也只能說(shuō)“全民覆蓋”；第三，報(bào)銷比例和保障水平參差不齊，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由職工個(gè)人和雇主共同繳納，而其他險(xiǎn)種主要是個(gè)人繳費(fèi)、政府給予補(bǔ)貼，不同的繳費(fèi)方式形成了不同的基金管理方式和不同的報(bào)銷比例，制度的差異化運(yùn)行加大了社會(huì)成員之間接受服務(wù)和享受待遇的差距；第四，制度轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢通，由于制度的分割使不同的社會(huì)成員必須在規(guī)定的范圍內(nèi)享受保險(xiǎn)待遇，這不僅阻礙了勞動(dòng)力的流動(dòng)，也給社會(huì)成員的生活帶來(lái)不便，大量的人口由于在外地居住或打工而不能享受保險(xiǎn)待遇，保險(xiǎn)的作用沒(méi)有很好地發(fā)揮。

面對(duì)醫(yī)療保障制度的多種問(wèn)題，我國(guó)多個(gè)地區(qū)曾探索了全民醫(yī)保的新模式，其中有兩種典型模式：舞鋼全民醫(yī)保和神木免費(fèi)醫(yī)療保障。2006年7月舞鋼建立起“全覆蓋、無(wú)縫隙的全民醫(yī)保制度”，這種制度分為三部分：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和“第三類人”的醫(yī)療保險(xiǎn)，“第三類人”包括失地農(nóng)民、無(wú)業(yè)人員、下崗職工、幼兒、學(xué)生，這類人的醫(yī)保參照新農(nóng)合政策。[7]在舞鋼模式的發(fā)展之初就有學(xué)者提出了一些潛在問(wèn)題，如制度合法性和穩(wěn)定性問(wèn)題、地方財(cái)政的可持續(xù)問(wèn)題和制度選擇的適用性問(wèn)題等，[8]而且從實(shí)質(zhì)看，舞鋼的全民醫(yī)保只是全民覆蓋。2009年3月1日起陜西省神木縣執(zhí)行了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》，該政策一出臺(tái)便轟動(dòng)全國(guó)，“全民免費(fèi)醫(yī)療”吸引了不少人的眼球。盡管神木打出“全民免費(fèi)”的旗號(hào)，但事實(shí)上它是一種高覆蓋率、高報(bào)銷水平的醫(yī)療保障制度，而不是對(duì)全體居民免費(fèi)，也不是免除全部醫(yī)療費(fèi)。有學(xué)者結(jié)合神木模式測(cè)算了在原來(lái)的保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立全民免費(fèi)醫(yī)療需要增加的政府投入，得出的結(jié)論是“從財(cái)政可承受性的角度看全民公費(fèi)醫(yī)療不可行?！盵9]兩種模式從實(shí)施到現(xiàn)在并沒(méi)有獲得預(yù)期的效果，也沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但它們是對(duì)保障制度的創(chuàng)新與發(fā)展，為我們走向真正意義上的全民醫(yī)保提供了思路和經(jīng)驗(yàn)。

從我國(guó)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和已有的實(shí)踐出發(fā)，筆者認(rèn)為全民醫(yī)保的建設(shè)要明確以下幾點(diǎn)：第一，全民醫(yī)保除了制度和范圍的全覆蓋以外，在享受基本醫(yī)保待遇和解決就醫(yī)困難方面應(yīng)該打破身份(戶籍、職業(yè)、社會(huì)地位等)限制，人人平等地享有生存權(quán)；第二，全民醫(yī)保不是全民免費(fèi)醫(yī)保，全民免費(fèi)醫(yī)療突出政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)全責(zé)，社會(huì)成員享受完全保險(xiǎn)和福利待遇，從我國(guó)人口基數(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國(guó)情出發(fā)，全民免費(fèi)醫(yī)保在現(xiàn)階段是不現(xiàn)實(shí)的，我們可以在部分項(xiàng)目上給予免費(fèi)服務(wù)，但在更多的服務(wù)上應(yīng)該體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)的協(xié)調(diào)；第三，我國(guó)建立了“分割性”的基本醫(yī)療保障全覆蓋，但在實(shí)現(xiàn)制度的全面統(tǒng)籌、保障水平的進(jìn)一步提升和滿足不同層次的保障需求等方面，還需要加快全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程?？偨Y(jié)起來(lái)，我國(guó)的全民醫(yī)保體系應(yīng)該包括兩大部分，即均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和按照收入水平不同建立的主輔結(jié)合的分層保障模式，而且這兩部分有各自統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，前者是基于人們的生命健康權(quán)，即人人平等，后者是根據(jù)人們的經(jīng)濟(jì)收入水平，即經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力不同。

二、制度反思：全民醫(yī)保的發(fā)展機(jī)理

建立均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和差別化的分層保障制度具備多視角的理論基礎(chǔ)。底線公平理論為基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化提供了理由，社會(huì)分層理論表明保障體系的設(shè)計(jì)要滿足“差別原則”，從醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品(服務(wù))的性質(zhì)和分類來(lái)說(shuō)，也需要區(qū)分不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該獲得保險(xiǎn)項(xiàng)目。

(一)底線公平理論與全民醫(yī)保

對(duì)底線公平有深入研究的學(xué)者是景天魁，作者在多篇論文和著作中對(duì)底線公平理論進(jìn)行了深刻的分析和探討。底線公平是指“所有公民在這條底線面前所具有的權(quán)利的一致性”，底線以下是剛性的、必須做到的，底線以上部分是柔性的、可以有差別的。底線公平也是政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制之間的結(jié)合點(diǎn)，底線以下的部分是政府和社會(huì)的責(zé)任，政府不能含糊對(duì)待，更不能推卸責(zé)任；底線以上的部分可以運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制由企業(yè)、社會(huì)組織和個(gè)人去承擔(dān)。[10]生命健康權(quán)是人們應(yīng)該平等享有的優(yōu)先權(quán)利，作為保障人們基本健康的重要制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是全民醫(yī)保的底線部分，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保障社會(huì)成員基本醫(yī)療需求、保證人們身體基本健康的部分。而且，它也要保障全體社會(huì)成員健康權(quán)利的一致性，讓每個(gè)成員都能享受均等化的基本醫(yī)療服務(wù)，這是國(guó)家政策必須做到的。底線以外的部分就應(yīng)該發(fā)揮多種力量的作用，根據(jù)具體需求和實(shí)際支付能力建立有差別的、可調(diào)整的政策，形成政府、社會(huì)組織、市場(chǎng)、家庭和個(gè)人共同的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，建立主輔相間的多元化醫(yī)療保障供給機(jī)制，滿足高層次、多樣化的需求。這種全民醫(yī)保制度既有基本又有分層，能更好地使社會(huì)成員在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域獲得公平。

同時(shí)，底線公平并不意味著“低水平”的公平，它不代表公平的程度，而是代表公平的重點(diǎn)所在。在醫(yī)療保障制度建設(shè)中引入底線公平的理念,意在通過(guò)對(duì)醫(yī)療保障的責(zé)任進(jìn)行層次上的劃分,進(jìn)而在保障的水平和內(nèi)容上體現(xiàn)出“有差異性的公平”,為多種制度并存產(chǎn)生的客觀差異尋找一個(gè)合理的邊界。[11]醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既有基本的，也有非基本的，但政府不可能面面俱到，包攬所有的保障責(zé)任，更不可能為社會(huì)成員的所有醫(yī)療服務(wù)買單，因此需要一條劃分責(zé)任的界限，即醫(yī)療保障的“底線”。底線部分是社會(huì)公平的基礎(chǔ)，均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)正是全民醫(yī)保的底線部分，它體現(xiàn)了適度的、有重點(diǎn)的公平，可以避免因過(guò)分強(qiáng)調(diào)全面的公平而帶來(lái)效率的缺失，政府在全民醫(yī)保的作用發(fā)揮中也能更好地抓住關(guān)鍵、提高效率。

(二)社會(huì)分層理論與全民醫(yī)保

客觀來(lái)說(shuō)，社會(huì)分層是指社會(huì)成員在社會(huì)生活中因獲取社會(huì)資源的能力和機(jī)會(huì)不同而呈現(xiàn)出高低有序的等級(jí)或?qū)哟蔚默F(xiàn)象和過(guò)程。[12]根據(jù)社會(huì)資源不同可以構(gòu)建不同角色的社會(huì)分層結(jié)構(gòu)，如經(jīng)濟(jì)水平、政治權(quán)利、社會(huì)地位、文化差異等。學(xué)術(shù)界對(duì)社會(huì)階層結(jié)構(gòu)的形式爭(zhēng)論頗多，代表性的觀點(diǎn)包括：一是認(rèn)為我國(guó)社會(huì)處于“斷裂”的狀態(tài)，即由于貧富差距這條主要斷裂帶的存在而引起的上層社會(huì)與底層社會(huì)間的差異化(孫立平，2002、2009)；[13]二是認(rèn)為當(dāng)前中國(guó)社會(huì)仍然是一種底層最大、中層與高層較小的“金字塔型”結(jié)構(gòu)(宋林飛，2005)；[14]三是認(rèn)為中國(guó)社會(huì)階層結(jié)構(gòu)形態(tài)是一個(gè)中低層過(guò)大，中上層還沒(méi)有壯大，最上層和低層都比較小的一個(gè)“洋蔥頭型”階層(陸學(xué)藝，2006)；[15]四是認(rèn)為我國(guó)社會(huì)階層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了定型化的傾向，盡管中產(chǎn)階層有所發(fā)展，但總體上比例還較小，并伴有階層利益呈現(xiàn)多元化、“碎片化”的特點(diǎn)，根據(jù)五普、六普數(shù)據(jù)表明，我國(guó)社會(huì)分層結(jié)構(gòu)整體呈“倒‘丁’字型”(李強(qiáng)等，2004、2008、2014)。[16]無(wú)論是哪種形態(tài)的社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，其共同特點(diǎn)是，我國(guó)人群之間的貧富差異比較明顯，而且，在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和龐大的人口基數(shù)下，大量的貧困人口的基本生活、醫(yī)療、養(yǎng)老等民生問(wèn)題還沒(méi)有很好地解決，這又加大了不同階層、領(lǐng)域和區(qū)域之間的貧富差距，給社會(huì)公平和穩(wěn)定發(fā)展帶來(lái)不利影響。然而，據(jù)資料顯示，在導(dǎo)致貧困的原因中，疾病成為首要原因，50.6%的困難家庭的貧困是由疾病造成的。[17]醫(yī)療費(fèi)用上漲、保障水平不足、經(jīng)濟(jì)收入低下等都加重了貧困者的健康風(fēng)險(xiǎn)壓力。

醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的組成部分是社會(huì)再分配的重要工具，也是重要的健康風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，然而，我國(guó)“碎片化、差別性”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅沒(méi)有縮減差異反而加重了不平等。人們的收入水平不同，享受保險(xiǎn)的待遇不同，對(duì)疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)承受能力也不同，尤其是低收入階層難以承擔(dān)疾病帶來(lái)的龐大開支。不可否認(rèn)的是，醫(yī)療保障制度在不斷地發(fā)展進(jìn)步，為無(wú)數(shù)患者報(bào)銷了大量的醫(yī)療費(fèi)用，但是，建立全國(guó)統(tǒng)一的、均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全民醫(yī)保制度建設(shè)中迫在眉睫的一步，也是促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)公平化的關(guān)鍵一步。均等化的基本醫(yī)療保障是摒棄人們收入、職業(yè)、地位、戶籍等方面的差異，以平等的人及其健康為出發(fā)點(diǎn)，使人們?cè)诨踞t(yī)療服務(wù)方面享受同等待遇。但是，社會(huì)分層是客觀存在的，社會(huì)發(fā)展階段也表明差異是普遍的、必然的，在平等基礎(chǔ)上不可忽視不同階層的差異，全民醫(yī)保模式的建構(gòu)中既要惠及所有成員，又要體現(xiàn)社會(huì)發(fā)展差別性的規(guī)律。因此，全民醫(yī)保需要在均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外建立分層保障制度，體現(xiàn)“普惠”之上的“差別”，就如有學(xué)者所說(shuō)，“全民醫(yī)保應(yīng)該體現(xiàn)以下特點(diǎn)：覆蓋范圍的廣泛性、基本醫(yī)療的普惠性、待遇水平的層次性、保障方式的貫通性、籌資渠道的多樣性、管理服務(wù)的統(tǒng)一性?！盵18]

(三)公共產(chǎn)品與全民醫(yī)保

從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上講，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是私人產(chǎn)品，因?yàn)樵谙M(fèi)中排他性原則、競(jìng)爭(zhēng)性原則都是成立的，但無(wú)論在衛(wèi)生服務(wù)方面，還是藥物使用方面，都存在個(gè)體之間的交互影響，這些交互影響就表現(xiàn)為某種“集體”產(chǎn)品特征。[19]正是因?yàn)檫@些特征，許多學(xué)者將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)歸為公共產(chǎn)品，但是，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，我們不能籠統(tǒng)地將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全部列為公共產(chǎn)品的類別。從衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)政策(如2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》)、公共產(chǎn)品的劃分標(biāo)準(zhǔn)(公共產(chǎn)品的三個(gè)特性)、公共產(chǎn)品的邊界和已有的研究綜合來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生，其中公共衛(wèi)生可以分為基本與非基本(公共衛(wèi)生不是本文的研究重點(diǎn)，不做詳述)，醫(yī)療服務(wù)也可以分為基本和非基本?；踞t(yī)療服務(wù)是為維持人體生存、正常發(fā)育和發(fā)展所必須采取的一系列診療措施，是為保障人們生命健康所提供的迫切的救治和服務(wù)。[20]

盡管我們不能把所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)歸為公共產(chǎn)品，但是，我們可以對(duì)不同產(chǎn)品的公共性程度有形象的認(rèn)識(shí)，如圖2所示，基本醫(yī)療服務(wù)的公共性程度高于非基本醫(yī)療服務(wù)，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，而大部分非基本醫(yī)療服務(wù)屬于私人產(chǎn)品。不同性質(zhì)的產(chǎn)品有不同的生產(chǎn)和提供者，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者以提高效率為主要目標(biāo)，可以采取多元化的模式；而對(duì)不同的提供者進(jìn)行區(qū)分有重要意義，不同的提供者代表不同的責(zé)任主體，為了方便理解，我們把醫(yī)療費(fèi)用的支付者作為服務(wù)的提供者。基本醫(yī)療服務(wù)是底線公平部分，保障社會(huì)成員基本醫(yī)療服務(wù)和基本健康，顯然應(yīng)該由政府、個(gè)人和社會(huì)共擔(dān)，其中政府起主導(dǎo)作用；而差異性、多樣化、高層次的非基本醫(yī)療服務(wù)需求可以通過(guò)個(gè)人和社會(huì)共同應(yīng)對(duì)。因此，建立均等化的基本醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上的主輔結(jié)合的分層保障是由醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)所決定的。

同時(shí)，從全民醫(yī)保制度本身來(lái)說(shuō)，不同的制度分類也具有不同的性質(zhì)。2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2013年李克強(qiáng)總理在全國(guó)醫(yī)改工作電視會(huì)議中做出的重要批示都強(qiáng)調(diào)，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其公共性程度應(yīng)該高于其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此來(lái)說(shuō)，在全民醫(yī)保制度建設(shè)中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該由政府承擔(dān)起主要責(zé)任，其他的保險(xiǎn)制度可依據(jù)具體情況而定。

綜上所述，無(wú)論是從促進(jìn)社會(huì)公平的可操作化而言，還是從社會(huì)分層結(jié)構(gòu)帶來(lái)的全民醫(yī)保客觀需求出發(fā)，抑或是服務(wù)產(chǎn)品和制度本身的屬性所決定的供給責(zé)任的不同，全民醫(yī)保制度的建立既要保障必要的“制度趨同”部分，也要滿足需求差異帶來(lái)的“制度層次”部分；既要從客觀的經(jīng)濟(jì)水平出發(fā)實(shí)現(xiàn)可能的公平，也要從現(xiàn)實(shí)的社會(huì)結(jié)構(gòu)出發(fā)兼顧多元性及效率。

三、制度建設(shè)：全民醫(yī)保的發(fā)展路徑

在明確全民醫(yī)保的模式之后，接下來(lái)要做的就是采取“兩軌并行”和“分步走”的方式建立全民醫(yī)保制度，并且要發(fā)揮好政府和市場(chǎng)的責(zé)任分工。

(一)“三步走”建立均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

從我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，要建立均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使社會(huì)成員能夠享受同等、公平的基本醫(yī)療服務(wù)，第一步要建立強(qiáng)制性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)制每一個(gè)公民參加對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)制度，同時(shí)清理那些參加多重保險(xiǎn)的人員，在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)保證“一人一保險(xiǎn)”，并且真正做到全民覆蓋，這一步相對(duì)容易，在三年的時(shí)間內(nèi)基本能夠完成。

在人人參保的基礎(chǔ)上，第二步就是打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這個(gè)過(guò)程需要的時(shí)間要長(zhǎng)一些，可以先由“三元制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸啤?，?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、城鄉(xiāng)差異較小的地區(qū)可以率先試點(diǎn)，探索合理的路徑，逐漸推廣到全國(guó)；[21]2016年我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合并邁出了“三元”變“二元”的重要一步，盡管各地的方式不同、進(jìn)展不同、合并的問(wèn)題也很明顯，但統(tǒng)一的覆蓋范圍、統(tǒng)一的籌資政策、統(tǒng)一的保障待遇、統(tǒng)一的醫(yī)保目錄、統(tǒng)一的定點(diǎn)管理、統(tǒng)一的基金管理等，將是兩種制度發(fā)展的趨勢(shì)和方向。在由“二元”變“一元”的過(guò)程中需要政府、企事業(yè)單位和個(gè)人共同推進(jìn)。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合是全民醫(yī)保的核心要領(lǐng)，要做到籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付水平、管理機(jī)制、服務(wù)范圍的統(tǒng)一和外部環(huán)境的優(yōu)化，在統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上還要提升全民醫(yī)保的水平和質(zhì)量，[22]全體成員在一元化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下可以在全國(guó)各地自由就醫(yī)，平等地獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

第三步，在一元保險(xiǎn)的前提下將基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)為不同的繳費(fèi)層次，根據(jù)互助原則實(shí)現(xiàn)再分配，繳費(fèi)的層次不與被保險(xiǎn)人診療的價(jià)格掛鉤，也與報(bào)銷的比例和范圍無(wú)關(guān)，但可以適當(dāng)考慮將不同的繳費(fèi)水平享受服務(wù)時(shí)的條件掛鉤，如繳納不同的保險(xiǎn)費(fèi)可以享受不同條件的病房，激勵(lì)高收入者選擇較高層次的繳費(fèi)水平，這種措施在德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中已有先例。

(二)“多層次”建立不同收入人群的差異化醫(yī)保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)的是“保基本、廣覆蓋、均等化”特點(diǎn)，保障全體居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，不考慮人們的收入水平不同帶來(lái)的需求和支付能力的差異性。與此同時(shí)，現(xiàn)實(shí)社會(huì)中總是存在高收入者、中等收入者和低收入者，不同收入水平的人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不同，這三類人群的不同規(guī)模也就形成了不同的社會(huì)結(jié)構(gòu)形態(tài)。無(wú)論是黨的十八大報(bào)告提出的 “到2020年中等收入人群持續(xù)擴(kuò)大”的目標(biāo)，黨的十八屆三中全會(huì)決定指出的，要“擴(kuò)大中等收入者比重，努力縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、行業(yè)收入分配差距，逐步形成橄欖型分配格局?！边€是社會(huì)學(xué)家關(guān)于社會(huì)分層結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)的研究(宋林飛，2005；李培林、朱迪，2015)，[23]“橄欖型”社會(huì)結(jié)構(gòu)是我國(guó)社會(huì)分層發(fā)展的目標(biāo)和方向；從國(guó)際發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看，這種結(jié)構(gòu)也有利于經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，全民醫(yī)保制度的建設(shè)應(yīng)該與我國(guó)社會(huì)分層結(jié)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合。如圖3所示，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外應(yīng)該根據(jù)“橄欖球”形的收入結(jié)構(gòu)建立三層次的醫(yī)療保障制度，即低收入人群的“托底”制度、中等收入人群的“補(bǔ)充”制度和高收入人群的“激勵(lì)”制度。

說(shuō)明：圖中箭頭中實(shí)線表示主要制度，虛線表示輔助制度。

圖3 橄欖型社會(huì)結(jié)構(gòu)下的分層保障制度

低收入者多是弱勢(shì)群體，如兒童、老年人、失業(yè)者、殘疾人、患大病者等，由于經(jīng)濟(jì)困難，社會(huì)地位低下，在社會(huì)事物中缺乏話語(yǔ)權(quán)，常常處于邊緣化的位置。在醫(yī)療服務(wù)方面，他們是脆弱群體，貧窮帶來(lái)的健康問(wèn)題和患病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力使他們“因病致貧和返貧”的可能性更大。因此，低收入者的醫(yī)療保障需要國(guó)家承擔(dān)兜底責(zé)任，現(xiàn)有的醫(yī)療救助制度體現(xiàn)了政府對(duì)困難群體的關(guān)照與扶持，但還需要加大醫(yī)療救助的力度，在保障其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)給予更多的門診、住院和大病救助，避免因醫(yī)療費(fèi)用支出擠占其他生活必需支出。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，醫(yī)療救助是低收入群體的主要保障制度，同時(shí)可以發(fā)揮社會(huì)互助作用。慈善組織、社會(huì)捐贈(zèng)、群眾性互濟(jì)等互助方式不可忽視，這些積少成多的力量能為低收入群體的醫(yī)療困難帶來(lái)很大改善，國(guó)家在稅收等政策方面應(yīng)該積極鼓勵(lì)這些組織的發(fā)展。

中等收入者占全國(guó)人口的主要部分，多數(shù)是有勞動(dòng)能力、有就業(yè)保障、有穩(wěn)定收入來(lái)源的成員，其生活水平比低收入者高。但是，中等收入階層一旦患重病，就很容易陷入困難，“因病致貧”、“一人生病、拖累全家”現(xiàn)象比較普遍。為保障他們的基本健康，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立起以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主、以社會(huì)互助為輔的分層保障制度。一方面，企業(yè)為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的過(guò)程中，可以考慮將原來(lái)的城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并讓企業(yè)按一定比例積累補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金；另一方面，從人力資源的角度，企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一定程度上能夠保障人才隊(duì)伍穩(wěn)定、提高工作效率。對(duì)有困難的員工還可以提供社會(huì)互助，發(fā)揮社會(huì)力量的作用，還可以鼓勵(lì)企業(yè)員工建立職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。

高收入者的醫(yī)療需求層次較高，除了基本醫(yī)療服務(wù)以外還會(huì)有非基本醫(yī)療服務(wù)，而他們的經(jīng)濟(jì)狀況也允許其獲得高水平的服務(wù)，這就需要鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的發(fā)展，根據(jù)社會(huì)成員的實(shí)際需求開發(fā)多樣化的保障產(chǎn)品，促進(jìn)高收入者的消費(fèi)，對(duì)部分有需要的成員也可以發(fā)揮企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的輔助作用。

(三)政府和市場(chǎng)在全民醫(yī)保中的責(zé)任分工

在全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，發(fā)揮好政府和市場(chǎng)這兩大主體的作用至關(guān)重要，二者的關(guān)系不是替代而是互補(bǔ)。在均等化的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和低收入者的保障方面，即全民醫(yī)保的“底線”部分政府應(yīng)該承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，市場(chǎng)發(fā)揮補(bǔ)充作用；在分層保障制度即“底線”以上的部分，則應(yīng)該發(fā)揮市場(chǎng)的主要作用，政府承擔(dān)宏觀管理職責(zé)。具體說(shuō)來(lái)，政府的職責(zé)包括：第一，對(duì)全民醫(yī)保制度進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和整體規(guī)劃，政策的制定是全民醫(yī)保發(fā)展的方向有效導(dǎo)引；第二，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和低收入者的醫(yī)療救助提供穩(wěn)定的財(cái)政支持，加大資金投入，有重點(diǎn)地解決困難問(wèn)題；第三，建立系統(tǒng)完善的管理制度，對(duì)全民醫(yī)保進(jìn)行全面的管理和宏觀引導(dǎo)，對(duì)分層保障制度進(jìn)行有效的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平與效率共同提升。市場(chǎng)在全民醫(yī)保制度中的責(zé)任包括：第一，全民醫(yī)保發(fā)展的重要條件是醫(yī)療保障基金的安全和穩(wěn)定，發(fā)揮市場(chǎng)在基金投資運(yùn)營(yíng)中的作用，促進(jìn)基金的保值增值是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的保證；第二，市場(chǎng)造成資源在不同部門間的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)資源的優(yōu)化配置，[24]因此，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域要遵循市場(chǎng)供需規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化分配，提高全民醫(yī)保的可及性；第三，發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在分層保障制度中的作用，促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)之間的合理有效競(jìng)爭(zhēng)，提高制度的運(yùn)行效率和服務(wù)水平；第四，在分層保障制度中要發(fā)揮市場(chǎng)的激勵(lì)作用，促進(jìn)多種社會(huì)力量共同參與全民醫(yī)保制度的建設(shè)。

值得一提的是，全民醫(yī)保是一個(gè)系統(tǒng)整體，基本醫(yī)療保障是最基本、最重要的部分，而分層保障是不可缺少的部分。文章構(gòu)建的分層保障模型是一種“普適性”的制度，普遍之中必有特殊，對(duì)不同階層的實(shí)際需求可以自由選擇合適的保障層次。同時(shí)，由于“經(jīng)濟(jì)的流動(dòng)性”，居民的收入水平會(huì)隨著政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境的變化而改變，因此在分層保障制度的實(shí)施過(guò)程中要及時(shí)根據(jù)社會(huì)成員的收入變化而做出調(diào)整。

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[11]王歡等：《“全民醫(yī)保”目標(biāo)與底線公平理念》，載《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》，2008(11)。

[12]劉祖云等：《轉(zhuǎn)型期中的中國(guó)社會(huì)分層：從理論到現(xiàn)實(shí)的探討》，第7頁(yè)，武漢，湖北人民出版社，2009。

[13]孫立平：《我們?cè)陂_始面對(duì)一個(gè)斷裂的社會(huì)?》，載《戰(zhàn)略與管理》，2002(2)。

[13]孫立平：《中國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)的變遷及其分析模式的轉(zhuǎn)換》，載《南京社會(huì)科學(xué)》，2009(5)。

[14]宋林飛：《如何認(rèn)識(shí)中國(guó)新社會(huì)結(jié)構(gòu)》，載《江海學(xué)刊》，2005(1)。

[15]陸學(xué)藝：《中國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化及發(fā)展趨勢(shì)》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》，2006(5)。

[16]李強(qiáng)：《當(dāng)前我國(guó)社會(huì)分層結(jié)構(gòu)變化的新趨勢(shì)》，載《江蘇社會(huì)科學(xué)》，2004(6)。

[17]管延羨：《醫(yī)療救助制度模型設(shè)計(jì)與可行性研究》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》,2005(3)。

[18]胡大洋：《全民醫(yī)保目標(biāo)下的制度選擇》，載《中國(guó)衛(wèi)生資源》，2008(4)。

[19]歐伯恩德等：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生政策》，5頁(yè)，太原，山西經(jīng)濟(jì)出版社，2007。

[20]嚴(yán)妮、沈曉：《公共產(chǎn)品:我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)分類與服務(wù)生產(chǎn)和提供方式的理論分析》，載《理論月刊》，2014(5)。

[21]申曙光：《全民醫(yī)保與政府承擔(dān)》，載《群言》，2009(6)。

[22]鄧大松、趙奕鈞：《我國(guó)全民醫(yī)保的構(gòu)建邏輯與發(fā)展路徑》，載《求索》，2013(12)。

[23]李培林、朱迪：《努力形成橄欖型分配格局——基于2006-2013年中國(guó)社會(huì)狀況調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2015(1)。

[24]曹沛霖：《政府與市場(chǎng)》，237頁(yè)，浙江，浙江人民出版社,1998。

(責(zé)任編輯：H)

Universal Medical Insurance:Institutional Reflection Based on the Integration of Urban and Rural Residents

YAN Ni HU Ruining

Universal medical insurance(UMI)is an important direction for the development of China's medical security system.At present,however,there are some limitations on the understanding and the development of UMI.Under the background of the integration of urban and rural residents' basic medical insurance system,it is of great significance for the construction of UMI in China to analyze the connotation and theoretical basis of UMI and put forward the path for it.China's universal health insurance should be based on the equalization of basic medical insurance,and establish a combination of primary and secondary protection of the layered security model in accordance with the different income levels.At the same time,to adapt to the different needs of members of society,the UMI should give consider to the equation and difference,unification and layers,and play the dual role of the government and market.

universal health insurance，integration，difference，layer

* 本文系湖北地方稅收研究中心項(xiàng)目“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景下政府間事權(quán)與支出責(zé)任劃分”(sszx201603)、湖北省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(17Q142)成果。