□李美娟

孝義公立醫(yī)院改革成效、問題及對策

□李美娟

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推進(jìn)以來，各項改革不斷深化。一方面公立醫(yī)院做大做強動力十足；另一方面群眾看病難、看病貴的問題不斷被詬病。為積極應(yīng)對公立醫(yī)院全面實施改革的工作要求，我們對孝義市公立醫(yī)院運行現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行了剖析，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，提出深化改革的相關(guān)建議。

一、公立醫(yī)院改革的成效

孝義市2011年被列為全國、全省縣級公立醫(yī)院綜合改革首批試點縣以來，主要突出了三個方面工作：

（一）落實政府辦醫(yī)責(zé)任，形成改革強大動力

一是強化領(lǐng)導(dǎo)保障。堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)，調(diào)整成立一把手掛帥的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組、公立醫(yī)院改革領(lǐng)導(dǎo)組及公立醫(yī)院管理委員會，在資源配置、財政投入、補償機(jī)制、人事分配、績效考核、醫(yī)保支付等方面及時出臺并調(diào)整相關(guān)配套政策。2016年出臺《孝義市創(chuàng)建省級公立醫(yī)院綜合改革示范市實施方案》及配套文件，推進(jìn)改革提檔升級。

二是加大投入力度。從2011年開始，公立醫(yī)院人員工資財政撥付比例從60%提高到80%，人員經(jīng)費較改革前增加88.6%。市財政全額承擔(dān)公立醫(yī)院基建、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等經(jīng)費，累計達(dá)6000余萬元。其中，一次性幫助化債1850余萬元、配套學(xué)科發(fā)展經(jīng)費1844萬元、每年撥款100萬元用于扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。投資7.36億元的孝義市中心醫(yī)院（800張床位三乙規(guī)模）新建工程已奠基開工；孝義市中醫(yī)院遷址新建規(guī)劃進(jìn)展順利；孝義市兒童醫(yī)院改建項目已完成，即將正式掛牌運行。

三是改革管理體制。2012年起，成立由孝義市委、市政府牽頭，相關(guān)職能部門及社會各方組成的公立醫(yī)院理事會，建立健全公立醫(yī)院績效考核評價體系，完善院長選拔、任用、考核、薪酬、獎懲等制度，2016年兩所醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子均從內(nèi)部公推直選后考核任命。強化醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入監(jiān)管和醫(yī)療技術(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備的審核和準(zhǔn)入工作，探索實施“第三方”評估考核機(jī)制。推行公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、預(yù)算決算公開和成本核算，加強行業(yè)內(nèi)部審計，強化項目與資金監(jiān)管，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。

（二）實施“三醫(yī)”聯(lián)動，提升改革內(nèi)生活力

一是以破除“以藥補醫(yī)”為突破口，完善公立醫(yī)院運行新機(jī)制。2011年7月起，在全省率先實行縣級公立醫(yī)院全部取消藥品加成，實行藥品零差率銷售，藥品差價由市財政全額補償，截止2016年底，孝義市財政共補償4766余萬元，基本藥物使用率達(dá)到69.5%。理順醫(yī)療服務(wù)價格，實行“五升兩降”，調(diào)整1407種收費項目（含中醫(yī)項目90種），其中診查費、治療費、護(hù)理費、手術(shù)費提高13%，床位費提高36%；檢驗費、檢查費下調(diào)20—40%，并納入基本醫(yī)保補償范圍。

二是以醫(yī)保支付方式改革為抓手，發(fā)揮醫(yī)保在改革中的基礎(chǔ)性作用。連年增加新農(nóng)合保障力度，實現(xiàn)支付方式改革全覆蓋，除執(zhí)行按單病種付費的108個病種外，其余全部根據(jù)疾病分類分組實施按床日付費，特殊病種按項目付費。其中腎功能衰竭尿毒癥期透析費用補償比例由70%提高到90%，患者負(fù)擔(dān)大幅減輕。推行門診日間治療（手術(shù)）補償機(jī)制，將中醫(yī)康復(fù)、針灸、推拿、按摩，常見多發(fā)疾病?？菩∈中g(shù)、門、急診輸液等納入門診日間治療（手術(shù)）補償范圍。將患者住院前三天門急診檢查費用，納入住院總費用中予以補償。貧困人口及80歲以上老年人住院費用在1萬元以內(nèi)的可按100%報銷。孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期檢查及新生兒疾病篩查納入補償范圍。實行差異化補償政策，對57種疾病實行限制外轉(zhuǎn)，提高本地就醫(yī)報銷比例。

三是以調(diào)動全員積極性為目標(biāo)，深化人事薪酬制度改革。招聘名額向公立醫(yī)院傾斜，落實醫(yī)院用人自主權(quán)。改革以來，分批次共招聘220余名衛(wèi)技人員，返聘學(xué)科帶頭人和臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀人才29人，形成了合理的人才梯隊。全面推行崗位聘用制度，開展醫(yī)、護(hù)、技崗位公開競聘，建立起靈活用人機(jī)制。在全省首家成立縣級護(hù)理協(xié)會，實行護(hù)士統(tǒng)培、統(tǒng)管、統(tǒng)用“三位一體”模式。積極推進(jìn)分配制度改革，開展以“按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬”為原則的績效考核，優(yōu)先提高臨床一線醫(yī)生和護(hù)士待遇水平，績效性收入比例占收入總量38.9%。

（三）構(gòu)建分級診療模式，形成改革長效推力

一是“向上聯(lián)”。孝義市人民醫(yī)院成為山西大醫(yī)院孝義分院，與省腫瘤醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體；孝義市中醫(yī)院成為山西省中醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)孝義醫(yī)院、山西省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院；孝義市婦幼計生中心與省婦幼保健院（兒童醫(yī)院）結(jié)成醫(yī)聯(lián)體；孝義市兒童醫(yī)院即將掛牌省兒童醫(yī)院孝義分院，實現(xiàn)省級專家來孝義坐診、帶教，孝義市醫(yī)護(hù)人員外出培訓(xùn)常態(tài)化，搭建起了重特大、危重疾病雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。在此基礎(chǔ)上，孝義市政府與山西省中醫(yī)學(xué)院簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議；積極對接中日友好醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院（神經(jīng)內(nèi)、外科）、宣武醫(yī)院（腦卒中中心）、北醫(yī)三院、湘雅醫(yī)院等國家級知名醫(yī)院，從人才培養(yǎng)、?？平ㄔO(shè)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診和基層技術(shù)指導(dǎo)等方面開展緊密合作。

二是“橫向聯(lián)”。以孝義市人民醫(yī)院、孝義市中醫(yī)院、孝義市婦幼計生中心以及3個中心衛(wèi)生院為重點，實施市域醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化發(fā)展。在加強質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，實行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，住院病人因設(shè)備、病情等原因需在院外做CT、磁共振等檢驗檢查的，可先行檢驗檢查、住院記賬，隨后醫(yī)院之間結(jié)算，方便患者。實行市域內(nèi)檢查化驗“一單通”、重點科室會診“一號通”，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。加強市域內(nèi)同質(zhì)化管理，規(guī)范化運行，建立醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一招聘、定期交流輪崗等創(chuàng)新舉措，提升整體業(yè)務(wù)水平。

三是“向下聯(lián)”。181名市級醫(yī)院醫(yī)師“一對一牽手”224名鄉(xiāng)村醫(yī)生，遴選14名副高以上中醫(yī)師帶教鄉(xiāng)村兩級35名中醫(yī)藥人才。嚴(yán)格落實晉升中高級職稱前下鄉(xiāng)幫扶的長效機(jī)制，嚴(yán)格量化考核；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派骨干醫(yī)護(hù)人員到市級醫(yī)院學(xué)習(xí)，和市級醫(yī)院醫(yī)師一樣參與門診看病、住院管病人，同工同酬，實現(xiàn)全市醫(yī)療人員一體化管理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的檢查、檢驗申請單可直接到市醫(yī)院就診，大型檢查按鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費并免費接送，每年服務(wù)500余名患者，為群眾節(jié)約費用35萬余元。針對偏遠(yuǎn)地區(qū)人少路遠(yuǎn)、服務(wù)不便的實際情況，在全市開展“醫(yī)療便民服務(wù)車進(jìn)農(nóng)村”等活動，選配市鄉(xiāng)兩級技術(shù)骨干為偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村農(nóng)民提供基本醫(yī)療、健康體檢、健康教育等服務(wù)，深受群眾好評。

二、存在的主要問題

最近幾年，孝義市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了較大的發(fā)展，服務(wù)能力明顯提升。但是患者還是不斷涌向公立醫(yī)院就診，導(dǎo)致公立醫(yī)院承擔(dān)了大量應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。這主要是因為：第一，醫(yī)療資源配置分配不均。醫(yī)療資源高度集中且規(guī)模仍在不斷擴(kuò)大，反觀基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則存在數(shù)量不足、經(jīng)費有限、設(shè)備簡單、人員不足、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、技術(shù)水平不高等諸多問題，隨之而來的是公立醫(yī)院高度飽和、人滿為患、“就醫(yī)難”的局面。第二，醫(yī)療行為無差別化。孝義市醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其規(guī)模、水平分為不同等級，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級并沒有帶來醫(yī)療行為的分級，目前醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的治療服務(wù)，花費大量精力應(yīng)對常見小病，無力鉆研疑難雜癥的診療和學(xué)科建設(shè)，區(qū)域衛(wèi)生中心的引領(lǐng)作用失靈，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻長期空轉(zhuǎn)，資源嚴(yán)重浪費。

三、對策及建議

（一）優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)調(diào)整，實行差異化發(fā)展

按照深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的要求，保持現(xiàn)有醫(yī)療資源總量不變，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化發(fā)展。積極探索康復(fù)、養(yǎng)老、美容、體檢中心等學(xué)科建設(shè)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能結(jié)構(gòu)。注重軟實力的提升，進(jìn)一步優(yōu)化看病流程，方便群眾就診。強化人口健康信息化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診卡信息共享，檢查結(jié)果互認(rèn)。建立相互協(xié)調(diào)和有序競爭的醫(yī)療服務(wù)體系，科學(xué)合理配置醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能和效益，做到協(xié)調(diào)發(fā)展，良性競爭，促進(jìn)公立醫(yī)院競爭提質(zhì)，升級增效。

（二）鼓勵并規(guī)范社會辦醫(yī)，探索多元化辦醫(yī)格局

堅持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，積極引導(dǎo)社會資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，大力扶持依法執(zhí)業(yè)、管理規(guī)范、規(guī)模適當(dāng)、專長突出的民營醫(yī)院發(fā)展，鼓勵社會資金向?qū)？?、農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)流動。

（三）建立信息系統(tǒng)，保障信息透明，提高醫(yī)療效率

醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的作用體現(xiàn)為可以記錄患者多年的病歷檔案、健康指標(biāo)，減少患者重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費用可以幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、監(jiān)測病人狀況；可以幫助監(jiān)管部門合理調(diào)配醫(yī)療資源，對所有醫(yī)院的費用、價格、質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控。為提高醫(yī)療效率，實現(xiàn)信息共享，做好及時辦結(jié)和異地就醫(yī)工作，孝義市應(yīng)建立公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，對病人信息、醫(yī)生信息、醫(yī)院設(shè)備配備情況等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理，通過大型管理咨詢，以PPP模式，建立包含電子健康檔案、資源共享數(shù)據(jù)中心、醫(yī)生信息及考核數(shù)據(jù)中心、結(jié)算中心等四位一體，實時聯(lián)網(wǎng)，資金流、信息流、業(yè)務(wù)流三流合一，根據(jù)業(yè)務(wù)自動記錄變更信息的現(xiàn)代信息系統(tǒng)。信息中心可以由管理咨詢公司進(jìn)行經(jīng)營管理，并向政府及醫(yī)院收取服務(wù)費用，特許經(jīng)營期完畢后交由政府管理。

總之，解決當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的問題，應(yīng)結(jié)合本地實際，以2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》為指導(dǎo)，在實現(xiàn)管理體制改革的基礎(chǔ)上建立現(xiàn)代化公立醫(yī)院的管理模式；基于現(xiàn)代公立醫(yī)院管理模式進(jìn)一步改革財政投入體制和補償機(jī)制，提高財政資金的使用效率，改變公立醫(yī)院目前粗放式的發(fā)展模式；通過建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提高醫(yī)療資源的使用效率、醫(yī)療服務(wù)效率，緩解就醫(yī)群眾看病難，看病貴的問題；通過發(fā)展社會辦醫(yī)，減少中心城區(qū)公立醫(yī)院數(shù)量，并為區(qū)域性衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造良好的競爭環(huán)境，為就醫(yī)群眾提供更多選擇；通過建立現(xiàn)代公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高信息共享程度，為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)效率打下堅實的基礎(chǔ)。

2017年是推進(jìn)新醫(yī)改的攻堅之年、關(guān)鍵之年，孝義市以國家衛(wèi)計委、財政部醫(yī)改重點推薦激勵對象縣（市）和創(chuàng)建省級公立醫(yī)院綜合改革示范市為契機(jī)，按照山西省委、省政府有關(guān)精神和省醫(yī)改辦《關(guān)于開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革試點的指導(dǎo)意見》及呂梁市安排部署，全面推開市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革試點，目前實質(zhì)性工作已開展。一是《關(guān)于開展市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革試點的意見》基本討論通過，即將正式出臺文件，成立孝義市市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革工作領(lǐng)導(dǎo)組和籌備組，提名集團(tuán)黨委書記（總院長）、副院長、紀(jì)檢書記等人選，明確醫(yī)療集團(tuán)辦公住所和經(jīng)費來源，《集團(tuán)章程》已經(jīng)擬定。二是組建醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保、人力資源、財務(wù)、質(zhì)量控制、藥械采供、公共衛(wèi)生、分級診療、科教8個管理中心，實行統(tǒng)一管理。整合醫(yī)療集團(tuán)資源，成立醫(yī)學(xué)檢驗、放射影像、遠(yuǎn)程會診、急診急救、消毒供應(yīng)、物流配送、健康管理、信息管理8個業(yè)務(wù)中心，為所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一提供服務(wù)。三是孝義市人民醫(yī)院于3月底已經(jīng)整體接管下堡、梧桐、兌鎮(zhèn)三所中心衛(wèi)生院，實行“人、財、物”一體化管理，培育和打造較大規(guī)模、較強服務(wù)能力、可輻射周邊的中心衛(wèi)生院。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，探索開展適宜特色服務(wù)，方便轄區(qū)群眾。同時，根據(jù)城鎮(zhèn)化實際，城區(qū)居住人口密集的特點，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力建設(shè)，重點開展常見病、慢性病、老年病和中醫(yī)藥保健服務(wù)及一般人群健康管理等服務(wù)。

醫(yī)改工作事關(guān)民生福祉，事關(guān)發(fā)展大局。孝義市將以市鄉(xiāng)醫(yī)療一體化改革為契機(jī)，在重點工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)上下功夫，在創(chuàng)新體制機(jī)制和能力建設(shè)上求突破，推動醫(yī)療資源合理配置和有序流動，促進(jìn)重心下移，資源下沉，建立職責(zé)清晰、分工協(xié)作、有序競爭的一體化管理新格局和分級診療新秩序，切實增強群眾享有更好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感。

作者單位：孝義市財政局

責(zé)任編輯：韓 婷