秦佳佳 鄭閆軍

大數(shù)據(jù)在成都醫(yī)保管理中的應(yīng)用與拓展

秦佳佳 鄭閆軍

近年來(lái)，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心以全面深化改革為抓手，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)雜醫(yī)保行為更為準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警，持續(xù)提高決策的針對(duì)性、科學(xué)性和時(shí)效性，為精確調(diào)控提供更加及時(shí)精準(zhǔn)的信息，實(shí)現(xiàn)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供更為直觀、準(zhǔn)確的警示教育，促進(jìn)社會(huì)管理向社會(huì)治理的轉(zhuǎn)變，更好地服務(wù)于新常態(tài)下醫(yī)保社會(huì)治理的實(shí)踐。

一、醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育的初步成效

（一）醫(yī)保監(jiān)管能力和水平明顯提高

通過(guò)大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、“兩定”機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)生、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保行為的全過(guò)程監(jiān)管，并為現(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向，提升了稽核的針對(duì)性和核查能力水平。

（二）切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)保智能監(jiān)管及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中醫(yī)療服務(wù)存在的突出矛盾和傾向性問(wèn)題，促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)，強(qiáng)化管理。違規(guī)、過(guò)度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到了有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)得到了有效控制。

（三）有效防控廉政風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控工作的開展，用規(guī)則管權(quán)、管事、管人，最大限度地減少各環(huán)節(jié)的自由裁量權(quán)。對(duì)稽核工作進(jìn)行全程信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理和動(dòng)態(tài)跟蹤，促進(jìn)稽核工作的規(guī)范性、公正性，減少了人為因素，提升標(biāo)準(zhǔn)化水平。

二、醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育基地的建設(shè)改革實(shí)踐

在建立完善目錄庫(kù)、規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，建成包括基礎(chǔ)庫(kù)管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)警、運(yùn)行分析、疑點(diǎn)核查、決策輔助等6大功能，涵蓋基礎(chǔ)信息維護(hù)、規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過(guò)程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等58個(gè)功能模塊的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)行為、參保人就醫(yī)購(gòu)藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職行為在線監(jiān)控。

（一）持續(xù)開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析及運(yùn)用

一是在宏觀層面，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付內(nèi)容的住院、門診特殊疾病進(jìn)行核心指標(biāo)分析。根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，通過(guò)歷年數(shù)據(jù)對(duì)比，定期對(duì)就醫(yī)總?cè)舜?、總費(fèi)用、基金支付情況、次均費(fèi)用等核心指標(biāo)進(jìn)行趨勢(shì)性分析，對(duì)住院就醫(yī)流向、基金支付流向進(jìn)行展示，對(duì)醫(yī)保住院政策和管理手段進(jìn)行評(píng)估，為決策層提供支持。

二是在中觀層面，對(duì)住院“次均支付情況”進(jìn)行分析。根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，對(duì)各經(jīng)辦分中心的次均支付情況管理進(jìn)行公示、排名，以此督促各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管控。對(duì)門診特殊疾病，針對(duì)認(rèn)定和結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院、病種及各病種費(fèi)用聚集情況進(jìn)行分析，對(duì)部分費(fèi)用占比較多的疾病進(jìn)行病種費(fèi)用分析和排名，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門特監(jiān)管和改革付費(fèi)方式提供支持。

三是在微觀層面，根據(jù)宏觀層面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，查找出離散數(shù)據(jù)，對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院的住院、門特的四項(xiàng)核心指標(biāo)及其增速進(jìn)行縱橫對(duì)比并排名。對(duì)醫(yī)保管控中的難點(diǎn)即重復(fù)住院情況，通過(guò)人頭人次比（考核醫(yī)院有效服務(wù)的指標(biāo)）進(jìn)行分析排名，找出醫(yī)保管控的重點(diǎn)“兩個(gè)異?！保慈舜巍①M(fèi)用異常）的靶點(diǎn)，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供管理和稽核重點(diǎn)。

（二）探索開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育

一是探索建立數(shù)學(xué)模型?；趯?duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生和參保人的實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)傳輸，中心運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立了同質(zhì)人群就診流向分析模型、超高費(fèi)用偵測(cè)模型、超長(zhǎng)治療時(shí)間偵測(cè)模型和過(guò)度診療偵測(cè)模型。同質(zhì)人群就診流向分析模型能從海量的醫(yī)保就診信息中分析出具有多個(gè)同樣性質(zhì)人群的就醫(yī)行為；超高費(fèi)用偵測(cè)模型、超長(zhǎng)治療時(shí)間偵測(cè)模型和過(guò)度診療偵測(cè)模型首先確定每個(gè)對(duì)象的特征，根據(jù)閾值假設(shè)找出正常和可疑案例，模型再根據(jù)關(guān)鍵字段形成預(yù)測(cè)值曲線展示出離群數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)模型的建立能為稽核監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)和查證虛假住院的違規(guī)行為提供靶向性，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的“個(gè)案監(jiān)督”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)督”的轉(zhuǎn)變。

二是通過(guò)公示、排名，實(shí)現(xiàn)警示教育功能。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建成后，共設(shè)置指標(biāo)288項(xiàng),支持醫(yī)保監(jiān)控、預(yù)警、審核指標(biāo)80項(xiàng)，支持《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)27項(xiàng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)30項(xiàng)，支持《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)18項(xiàng)。通過(guò)多維度、多層次的指標(biāo)展示和排名，以最為直觀的方式警示醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，督促其持續(xù)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦和服務(wù)行為。

（作者單位：成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心）