張登憲

巴中市構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障體系的探索與研究

張登憲

構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系是深化社會(huì)保障制度改革，建立公平可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)保障制度的重要任務(wù)，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的必然要求。2013年以來，巴中市緊緊圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅(jiān)持以完善政策制度、健全機(jī)制體系為抓手，以消除戶籍、身份、地域差別，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)為關(guān)鍵，深入推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保障體系建設(shè)，在全省率先構(gòu)建起制度平等、權(quán)利平等、機(jī)會(huì)平等的城鄉(xiāng)居民“醫(yī)保網(wǎng)”。

一、做法與成效

高點(diǎn)謀劃，市級(jí)統(tǒng)籌一步到位。一是組織架構(gòu)一步到位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由市、縣（區(qū)）人社局牽頭，與衛(wèi)生局共同管理，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，直接實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程，實(shí)行“對(duì)上兩條線、對(duì)下一條線”的運(yùn)行模式。二是職能劃轉(zhuǎn)一步到位。2013年全市在市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保局均下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心（所），將原新農(nóng)合在編人員整體劃轉(zhuǎn)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心（所），其職能統(tǒng)一變更為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。三是基金監(jiān)管一步到位。

先行先試，全面實(shí)行“六個(gè)統(tǒng)一”。

一是堅(jiān)持“兩個(gè)打破”統(tǒng)籌制度設(shè)計(jì)。即打破城鄉(xiāng)壁壘，打破政策界限，讓農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、藥品目錄、定點(diǎn)管理、信息管理“六個(gè)統(tǒng)一”。目前，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)347.8萬(wàn)人，參保覆蓋率穩(wěn)定在97%以上，比2013年末增長(zhǎng)8%。二是突出“兩個(gè)導(dǎo)向”消除城鄉(xiāng)差距?；I資標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持就低不就高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一執(zhí)行全省現(xiàn)行新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)費(fèi)比例堅(jiān)持就高不就低，在各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)統(tǒng)一執(zhí)行原城居醫(yī)保的報(bào)費(fèi)政策，提高原新農(nóng)合的報(bào)費(fèi)比例，切實(shí)消除原兩個(gè)險(xiǎn)種之間的籌資、報(bào)費(fèi)差距。目前，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)75%，平均實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)65.02%，分別比2013年提高7%、9%。三是著眼“三個(gè)提升”強(qiáng)化基金效益。通過整合建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民制度和經(jīng)辦管理資源，切實(shí)提升基金監(jiān)管能力、風(fēng)險(xiǎn)防控能力、基金調(diào)劑能力。2013年以來，累計(jì)查處違規(guī)醫(yī)療費(fèi)行為165家，追回違規(guī)基金5487元；統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余由2013年的4.46億元增至2016年底的10.3億元，靜態(tài)支付能力由2013年的2個(gè)月增至目前的9個(gè)月，基金使用效率達(dá)98%，調(diào)劑互助功能大幅增強(qiáng)。

民生為本，體現(xiàn)支付“三個(gè)傾斜”。

一是統(tǒng)籌基金向基層醫(yī)院傾斜。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院門診起付線和報(bào)費(fèi)比例，分別采取金字塔和倒金字塔模式。住院報(bào)費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)由基層衛(wèi)生院向高級(jí)別醫(yī)院遞增，住院報(bào)銷比例則由基層衛(wèi)生院向高級(jí)別醫(yī)院遞減。2013年以來，城鄉(xiāng)居民在基層衛(wèi)生院的住院費(fèi)用一直占住院總費(fèi)用的15%以上，通過報(bào)費(fèi)政策的傾斜引導(dǎo)，既促進(jìn)了基層衛(wèi)生院發(fā)展，又增強(qiáng)了群眾的獲得感。二是大病保險(xiǎn)向高額費(fèi)用傾斜。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)統(tǒng)籌基金支付后，累計(jì)個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過全市上年度農(nóng)村居民人均純收入部分，給予大病保險(xiǎn)分段賠付，且不設(shè)置最高封頂限額。幾年來，共為71429人次大病患者賠付醫(yī)療費(fèi)用3.75億元，單筆最高達(dá)60.2萬(wàn)元，最大限度減輕了大病患者的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是醫(yī)保特惠向貧困人員傾斜。通過信息管理系統(tǒng)對(duì)全市41.57萬(wàn)建卡貧困人口進(jìn)行鎖定標(biāo)識(shí)，并與扶貧信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，建檔貧困人口參保費(fèi)用由各縣（區(qū)）財(cái)政統(tǒng)一代繳，確保參保覆蓋率達(dá)到100%。出臺(tái)提高住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、擴(kuò)大門診慢性特殊疾病病種等5項(xiàng)醫(yī)保待遇特惠政策，對(duì)建檔立卡貧困患者進(jìn)行精準(zhǔn)扶助。2016年以來，累計(jì)為16032人（次）貧困人口多支付醫(yī)保待遇6413萬(wàn)元，有效緩解了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

強(qiáng)化預(yù)算，實(shí)行收支“兩個(gè)補(bǔ)齊”。在推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中，始終堅(jiān)持“預(yù)算管理、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，每年以市政府名義下達(dá)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支計(jì)劃，各縣（區(qū)）再按基金收支計(jì)劃和付費(fèi)總額控制的原則，將基金收入計(jì)劃分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)，將基金支出計(jì)劃分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為壓緊壓實(shí)各縣（區(qū)）政府的主體責(zé)任，市委、市政府將參保擴(kuò)面、基金收支納入年度目標(biāo)管理，建立了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)縣（區(qū)）基金收支實(shí)行“兩個(gè)補(bǔ)齊”。即：未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，差額部分由同級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)齊；完成當(dāng)年征收任務(wù)，但實(shí)際支出超過年度支出計(jì)劃，且經(jīng)調(diào)整后仍然超支的，超支部分由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)齊，以確保基金收支平衡。

二、問題和矛盾

基金監(jiān)管有難度。一是異地就醫(yī)監(jiān)管難。巴中系勞務(wù)輸出大市，每年有近百萬(wàn)人外出務(wù)工，人口流動(dòng)性大，異地外傷患者年均達(dá)2200人次，因異地外傷人員界定難、成本高，現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定率僅占70%左右，容易造成基金隱形流失。同時(shí)，近年來異地結(jié)算占比持續(xù)上升，占住院總費(fèi)用的40%，大部分異地患者通過異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為基本上處于監(jiān)管盲區(qū)，難以核查。二是醫(yī)事服務(wù)監(jiān)管難。面對(duì)復(fù)雜多樣的病種，醫(yī)院和醫(yī)生的自由裁量權(quán)較大，容易過度用藥和開大處方，不具有專業(yè)知識(shí)的患者難以直接實(shí)施監(jiān)督，監(jiān)督者也難以企及所有醫(yī)療末端和環(huán)節(jié)。與此同時(shí)，藥品加成機(jī)制易催生利益鏈條，滋生“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，且醫(yī)生收取藥品回扣的手段隱蔽，行政部門難抓現(xiàn)行。三是套保騙保監(jiān)管難。受利益驅(qū)使，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生與患者聯(lián)合套保騙保的現(xiàn)象較普遍，特別基層一些病人偏少、層級(jí)較低的醫(yī)院或私人醫(yī)院騙?，F(xiàn)象比較嚴(yán)重。2016年全市對(duì)40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行摸底調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度存在掛床住院、過多用藥等違規(guī)違約問題，涉及金額達(dá)1002萬(wàn)元。

付費(fèi)方式有爭(zhēng)議。巴中雖按要求建立了按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額付費(fèi)等多種支付方式并存的混合支付模式，但在實(shí)施過程中存在弊端。如總額付費(fèi)，主要根據(jù)基金收支預(yù)算、以收定支的管理原則，結(jié)合近3年的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算總額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的態(tài)勢(shì)下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度上存在推諉患者的情況，導(dǎo)致談判壓力增大。

籌資政策有矛盾。當(dāng)前我國(guó)大病保險(xiǎn)基金依托基本醫(yī)?；?，沒有獨(dú)立的籌資渠道，籌資水平受基本醫(yī)保籌資規(guī)模和水平的制約。巴中因經(jīng)濟(jì)落后，實(shí)施大病保險(xiǎn)堅(jiān)持低標(biāo)準(zhǔn)起步，2013年籌資標(biāo)準(zhǔn)僅為20元，隨后每年按不超過4元的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。近年來隨著患病人數(shù)的增加、物價(jià)上漲及高值耗材的運(yùn)用，醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率達(dá)11%，而大病保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)率僅為2.7%，明顯低于醫(yī)療費(fèi)用支出增幅，籌資規(guī)模與報(bào)銷需求之間存在較大差距，且現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)35元，逼近國(guó)家規(guī)定的最高封頂線40元，增長(zhǎng)空間趨近飽和。

基層服務(wù)有缺失。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，醫(yī)保服務(wù)對(duì)象增多，工作量激增，雖原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員已轉(zhuǎn)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但全市基層醫(yī)保經(jīng)辦人員僅有161人，且人員流動(dòng)性大，人才流失嚴(yán)重，尤其缺乏醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)人才，經(jīng)辦力量薄弱問題尤為突出。目前全市參保居民達(dá)347.8萬(wàn)人，基層醫(yī)保經(jīng)辦人員人均服務(wù)對(duì)象達(dá)2.16萬(wàn)人，超過國(guó)家、省平均水平。

三、對(duì)策與建議

共享信息資源，防控風(fēng)險(xiǎn)。完善信息互通渠道，建立橫向縱向協(xié)同防控信息平臺(tái)。橫向上，加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等職能部門的協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)一整合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息、個(gè)人健康檔案等共建共享，同時(shí)將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與藥品質(zhì)量安全監(jiān)管系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，充分發(fā)揮監(jiān)管的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)資源信息共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，加快構(gòu)建多部門聯(lián)合稽核機(jī)制，擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面；縱向上，加強(qiáng)國(guó)家、省、市、縣、鄉(xiāng)系統(tǒng)上下之間鄉(xiāng)鎮(zhèn)的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)，著力搞好信息對(duì)接，及時(shí)分享系統(tǒng)內(nèi)出臺(tái)的政策、研究成果、經(jīng)驗(yàn)做法，把調(diào)查研究、信息交流和新聞宣傳作為上下聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制雙向傳導(dǎo)的重要平臺(tái)，確保上下傳導(dǎo)順暢及時(shí)。

對(duì)接三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，規(guī)范支付。以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機(jī)，加快按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)方式改革，建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分擔(dān)和激勵(lì)懲戒并重機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的監(jiān)控，嚴(yán)格控制藥品價(jià)格的虛高定價(jià)，切實(shí)破除以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象，促進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展并回歸公益。進(jìn)一步完善醫(yī)療和醫(yī)保監(jiān)管措施，嚴(yán)控“大處方”、均次門診費(fèi)和住院患者醫(yī)藥費(fèi)用，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。通過實(shí)施高年薪制和全面的績(jī)效考核、藥品監(jiān)控、反商業(yè)賄賂，改革院長(zhǎng)和醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用支出。調(diào)整醫(yī)保支付政策，促進(jìn)以用好醫(yī)?；馂槟康南蚩刂漆t(yī)保費(fèi)用為目的轉(zhuǎn)變，將有限的醫(yī)保基金用在刀刃上。

聚焦大病保險(xiǎn)，完善政策。進(jìn)一步完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)的政策結(jié)構(gòu)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，細(xì)化保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的門檻、資質(zhì)等標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入機(jī)制，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。建立可持續(xù)發(fā)展的大病保險(xiǎn)基金籌資模式，開辟國(guó)有資產(chǎn)收益補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)、政府補(bǔ)貼等新的融資渠道，優(yōu)化基金補(bǔ)充機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的運(yùn)行監(jiān)管和合同約束。根據(jù)不同人群實(shí)行差異化管理，大病保險(xiǎn)基金保障范圍更多向貧困人口傾斜，切實(shí)發(fā)揮其托底保障作用。建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估報(bào)告制度，強(qiáng)化基金監(jiān)管，遏制過度醫(yī)療費(fèi)用惡性增長(zhǎng)。

延伸預(yù)算管理，創(chuàng)新機(jī)制。改進(jìn)和完善預(yù)算管理法規(guī)，根據(jù)基金支出規(guī)模、醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)等因素，建立科學(xué)合理的中央、省、市各級(jí)基金預(yù)算分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范預(yù)算執(zhí)行。完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理和分級(jí)管理，推動(dòng)醫(yī)保管理從醫(yī)院向醫(yī)師延伸。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支計(jì)劃調(diào)整辦法，完善基金預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)防控補(bǔ)償機(jī)制，保障基金科學(xué)、合理、高效應(yīng)用。開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中長(zhǎng)期精算，強(qiáng)化精算分析，及時(shí)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，保證基金精算平衡。

健全經(jīng)辦體系，提升能力。深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制和經(jīng)辦機(jī)制改革，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)橫向、縱向整合，實(shí)現(xiàn)由一個(gè)部門統(tǒng)一歸口管理。增加基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制和人員，加大專業(yè)人才引進(jìn)力度，加強(qiáng)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善考核機(jī)制，提高工作效能。精準(zhǔn)細(xì)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)崗位職責(zé)，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，推動(dòng)經(jīng)辦管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一體化。加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息大集中、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)全覆蓋和信息資源共享。

（作者系巴中市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)）