吳健，陳秋源，李惠東

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三外科，廣東 廣州 510405)

204例“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會

吳健，陳秋源，李惠東

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三外科，廣東 廣州 510405)

目的 探討“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2013年6月至2016年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三外科開展的“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石或膽囊息肉的204例患者的臨床資料，其中男性81例，女性123例；年齡22～84歲，平均(49.8±13.8)歲；膽囊結(jié)石186例，膽囊息肉18例。結(jié)果最終共有198例患者成功施行了“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除，平均手術(shù)時間(55.96±15.11)min，平均住院時間(6.07±1.85)d，無術(shù)后膽漏、出血及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。余6例因解剖困難等原因中轉(zhuǎn)為三孔法腹腔鏡下行膽囊切除，“懸吊法”經(jīng)臍單孔手術(shù)成功率為97.06%(198/204)。結(jié)論“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除是確切可行的，經(jīng)過短暫的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線后，可熟練掌握操作技巧，縮短手術(shù)時間，而且切口小，傷口疼痛輕，住院時間短，恢復(fù)快，手術(shù)效果幾乎達(dá)到無創(chuàng)，更加接近患者追求的美容效果，符合患者心理需求，具有臨床推廣價值。

膽囊切除；腹腔鏡；懸吊法；單孔

隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人民自我健康意識增強，以及現(xiàn)代醫(yī)療診查技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)患有膽囊疾病的病例較前增多。由于現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為目前治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。從1985年世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腔鏡手術(shù)技術(shù)及相關(guān)創(chuàng)新術(shù)式一直以驚人的速度增長，單孔腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)自然腔道腹腔鏡技術(shù)越來越受到患者的追捧，進(jìn)一步實現(xiàn)了患者的微創(chuàng)及無瘢痕的要求[2]，并正逐漸取代傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。但是在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用常規(guī)器械操作容易在腹腔內(nèi)“打架”，影響膽囊三角的暴露及重要管道處理，增加手術(shù)風(fēng)險和難度，增加手術(shù)操作時間。因此，構(gòu)建出腹腔鏡下操作空間并充分暴露好膽囊三角是經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除的關(guān)鍵點和難點[4-5]。而我科開展的“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除正好解決了這一難題。我院于2013年6月起開展“懸吊法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年6月至2016年3月間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三外科共有204例患者開展了“懸吊法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中男性81例，女性123例；年齡最小的為22歲，最大為84歲，平均年齡為(49.8±13.8)歲。所有病例都經(jīng)上腹部CT檢查或肝膽胰超聲明確診斷為膽囊結(jié)石或膽囊息肉(其中膽囊結(jié)石186例，膽囊息肉18例)。103例有腹痛病史，其余是在體檢時，或在治療其他疾病時發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石或膽囊息肉疾?。话橛胁煌潭鹊奶悄虿?、高血壓、冠心病、高脂血癥等37例，所有患者無明顯手術(shù)禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前懷疑合并Mirrizi綜合征、膽總管結(jié)石或者膽囊惡變；(2)膽囊急性發(fā)作炎癥水腫期；(3)既往有上腹部手術(shù)史。所有手術(shù)均由筆者所在團(tuán)隊完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械與材料 5 mm、10 mm Trocar各1個、0#微喬線和一次性不可吸收結(jié)扎夾(杭州康基)，30°腹腔鏡(Stryker，United States)，超聲刀(Ethicon Endo-Surgery，United States)。

1.2.2 手術(shù)操作 全身麻醉成功后，取頭高左側(cè)臥位，沿臍孔下緣作長約1.5 cm的弧形切口。氣腹針建立氣腹，于切口內(nèi)平行置入10 mm、5 mm Trocar各1個，兩Trocar間隔少許皮下組織以防止漏氣，右側(cè)10 mm Trocar供腹腔鏡出入，左側(cè)5 mm Trocar供電凝鉤或超聲刀出入。將0#微喬線的三角針掰成直針做為穿刺針使用。先探查腹腔觀察膽囊炎癥程度，經(jīng)右鎖骨中線肋弓下緣使用穿刺針穿刺，置線懸吊膽囊底部穿出腹壁做牽引(圖1)，向右上方牽開膽囊及肝臟?？拷懩夜苡贖artmann囊漿肌層再次吊線一根(圖2)，牽引線從臍部右外側(cè)解決腋前線處穿出腹壁做牽引，以便暴露膽囊管及膽囊三角(圖3)。使用超聲刀仔細(xì)解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，超聲刀凝閉膽囊動脈，必要時鈦夾夾閉膽囊動脈，隨后于膽囊管近端上2枚不可吸收結(jié)扎夾，遠(yuǎn)端上1枚，剪斷膽囊管。最后使用超聲刀在膽囊臟面剝離膽囊。膽囊床使用電凝棒電灼止血，生理鹽水沖洗膽囊床后，在完全離斷膽囊，經(jīng)穿刺孔完整取出膽囊。術(shù)畢絲線關(guān)閉腹膜及皮下組織，皮膚切口使用醫(yī)用生物膠水涂抹或美容線行皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素48 h、術(shù)后當(dāng)天給予適當(dāng)支持等常規(guī)治療，并嚴(yán)密觀察有無腹痛、發(fā)熱等不適，排除膽漏及手術(shù)創(chuàng)面出血的可能。

圖1 膽囊底部縫線懸吊

圖2 膽囊Hartmann囊漿肌層縫線懸吊

圖3 兩縫線牽拉顯露膽囊三角

2 結(jié) 果

204例患者中，198例順利完成“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除，成功率為97.06%；平均手術(shù)時間(55.96±15.11)min，其中手術(shù)時間最長為95 min，最短為26 min；術(shù)后8 h下床活動，24 h后進(jìn)流食；平均住院時間(6.07±1.85)d。余6例為中轉(zhuǎn)三孔法操作，其中2例在早期開展手術(shù)期間由于經(jīng)驗不足，分離膽囊三角時造成出血而轉(zhuǎn)三孔完成手術(shù)；1例因分破膽囊導(dǎo)致結(jié)石掉入腹腔而在劍突下增加1個12 mm Trocar取出結(jié)石；3例因體型肥胖，腹腔脂肪堆積致膽囊暴露不佳，無法顯露膽囊三角而改行三孔腹腔鏡手術(shù)切除膽囊。但無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。204例患者均手術(shù)成功，恢復(fù)滿意順利出院。所有患者均無發(fā)熱、腹痛、出血、膽漏、鄰近器官損傷等并發(fā)癥發(fā)生。單孔手術(shù)的患者術(shù)后腹部查體可見臍部微小瘢痕，均對手術(shù)效果非常滿意。

3 討 論

單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)已近20年[6]。而在我國，張忠濤等[7]于2008年最早在文獻(xiàn)上報道了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由于腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在大型醫(yī)院的應(yīng)用越來越普遍。

根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，手術(shù)視野的顯露特別是膽囊三角的暴露是單孔腹腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵點，可直接影響手術(shù)的預(yù)定方案。因膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿過，在腔鏡下對此處進(jìn)行游離，解剖結(jié)構(gòu)能得到清楚顯露，相對不容易誤傷該處的重要管道[8]。通過顯露膽囊三角區(qū)，再以膽總管走形為參照，就能安全的解剖游離出膽囊管、肝總管，從而大大降低醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險。目前行單孔腹腔鏡膽囊切除使用器械主要分為兩類，其中一部分的手術(shù)需配置專用的單孔腹腔鏡器械(Triport，可彎曲器械)[9]，這些器械價格昂貴，且不能重復(fù)使用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且需要在臍部做1個3.0 cm的長切口，創(chuàng)傷相對較大；另一部分使用常規(guī)器械，這方法存在穿刺器漏氣問題，而且器械全部從臍集中置入，容易導(dǎo)致器械在體外相互干擾，影響手術(shù)區(qū)域的視野暴露，還頻頻出現(xiàn)器械“打架”的現(xiàn)象，增加操作難度及手術(shù)時間，這些常是經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除操作失敗的原因。

因此，筆者結(jié)合膽道解剖特點，同時為了克服經(jīng)臍單孔使用常規(guī)器械條件下暴露膽囊三角困難的缺點，在借鑒外院成功開展手術(shù)的經(jīng)驗及已報道文獻(xiàn)，采用“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉，取得了良好的效果[3]。筆者在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除中通過縫線懸吊膽囊底、膽囊壺腹，將兩處懸吊點分別向右上和右下牽拉，暴露膽囊前三角，此時利用超聲刀小口打開前三角膽囊壺腹?jié){膜，并利用超聲刀頭鈍性分離解剖膽囊頸部，由前到后廓清膽囊三角區(qū)的脂肪組織直到充分暴露膽囊管及膽囊動脈。當(dāng)膽囊頸部脂肪堆積或膽囊與周圍組織粘連較重時，單純通過解剖膽囊前三角難以安全暴露膽囊管，而由于兩條懸吊線固定向右上方及右下方牽拉，只能顯露前三角，仍強行通過分離膽囊前三角有可能造成醫(yī)源性膽管損傷，此時可再次在劍突下左側(cè)3 cm穿刺第三條線懸吊膽囊壺腹，通過左右交叉懸吊膽囊壺腹并相應(yīng)調(diào)整左右吊線牽拉力度可顯露膽囊后三角。因膽囊后三角其表面被覆漿膜，組織相對疏松，無重要管道，緊貼膽囊分離是安全的，使前后層腹膜分離貫通，最終使膽囊管充分游離。通過一系列的縫線懸吊，雖然增加手術(shù)時間，但充分暴露膽囊前后三角，減少了體內(nèi)的操作器械的使用，增加手術(shù)的可操作空間，從而解決經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中使用常規(guī)直器械時在腹腔內(nèi)“打架”的難題。

204例患者中，共有198例順利完成“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除。余6例不能成功施行“懸吊法”經(jīng)臍單孔的原因主要是：患者體型肥胖，暴露欠佳；膽囊三角分離過程中操作過急，導(dǎo)致膽囊動脈出血；剝離膽囊過程中，分破膽囊致結(jié)石掉入腹腔等。故筆者認(rèn)為，膽囊良性疾病合并或無慢性膽囊炎者為“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除的最佳適應(yīng)證。然而，該技術(shù)仍存在一定的局限性：由于吊線的原因只能行順行膽囊切除，無法行逆行膽囊切除術(shù)，遇到膽囊三角周圍粘連嚴(yán)重或水腫明顯的急性期的膽囊，結(jié)石嵌頓膽囊管開口Mirrizi綜合征，無法進(jìn)行順行膽囊切除時，建議行傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除，避免造成更嚴(yán)重的醫(yī)源性膽道損傷。

筆者認(rèn)為，“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除是確切可行的，該手術(shù)的熟練操作需要經(jīng)過一定手術(shù)例數(shù)的積累，學(xué)習(xí)曲線例數(shù)為6～10例，在越過學(xué)習(xí)曲線期后，則能熟練掌握其操作技巧，大大縮短手術(shù)時間。相對傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)，“懸吊法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的最明顯的優(yōu)勢在于，采用臍下緣弧形長約1.5 cm切口，術(shù)后由于皮下組織瘢痕收縮，導(dǎo)致皮膚表面實際瘢痕不及1 cm，美容效果十分明顯。術(shù)后切口疼痛明顯減輕，恢復(fù)更快，迎合了廣大患者尤其是年輕女性的要求。而且該術(shù)式對手術(shù)器械的要求簡單，避免了使用昂貴的一次性專用單孔腹腔鏡器械，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

[1]韓威,張忠濤,李建設(shè),等.經(jīng)臍單腹腔鏡膽囊切除術(shù)(附12例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中國實用外科雜志,2008,28(11):967-969.

[2]Grahaml L.General considerations when planning laparoscopic surgery[J].J Perioper Pract,2013,23(5):5-6.

[3]潘明新,程遠(yuǎn),高毅.“三點法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(7):1715-1717.

[4]戴小明,黃秋林,賀更生,等.改良腹壁吊線經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(4):384-386.

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[7]張忠濤,韓威,李建設(shè),等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):314.

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[9]Todd A,Ponsky.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J].J Am Coil Surg,2009,209(5): e1-e6.

Clinical application of transumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy in 204 cases.

WU Jian,CHEN Qiu-yuan,LI Hui-dong.The Third Department of Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510405,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical application of the transumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy(LC).MethodsThe clinical data of 204 patients with gallbladder stones or gallbladder polyp who received transumbilical suture-suspension single port LC(186 patients with gallbladder stones,18 patients of gallbladder polyp)in the Third Department of Surgery in First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine from June 2013 to March 2016 were retrospectively reviewed.Among the patients,81 were male, and 123 were female,ranging in age from 22 to 84 years old,with an average of(49.8±13.8)years old.ResultsThe transumbilical suture-suspension single port LC were performed successfully in 198 patients,with an average operation time of(55.96±15.11)min,and an average hospitalization time of(6.07±1.85)days.The complications such as postoperative bile duct injury,bleeding and incision infection didn’t occur in 204 patients.Six cases changed to three-port LC, and the total surgical success rate was 97.06%(198/204).ConclusionTransumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy is feasible,minimally invasive,with less pain,which meets the psychological needs of patients.

Cholecystectomy;Laparoscopic;Suture-suspension;Single port

R657.4

A

1003—6350（2017）06—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.042

2016-08-19)

李惠東。E-mail：tonyli520@qq.com