周富強(qiáng)，劉濱月，孔鳳貝

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518036)

超聲對(duì)孕11～13+6周胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷價(jià)值

周富強(qiáng)1，劉濱月1，孔鳳貝2

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518036)

目的 探討超聲檢查對(duì)孕11～13+6周胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷價(jià)值。方法選擇深圳市龍崗中心醫(yī)院2011年2月至2015年1月孕11～13+6孕婦14 346例，行系統(tǒng)超聲檢查測(cè)量，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒終止妊娠，余神經(jīng)系統(tǒng)陰性者繼續(xù)妊娠，孕中晚期給予系統(tǒng)超聲檢查并追蹤妊娠結(jié)局與引產(chǎn)結(jié)果。結(jié)果孕早期系統(tǒng)超聲對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率為2.4‰(35/14 346)，其中全前腦12例，露腦畸形8例，無腦兒7例，腦膨出1例，開放性脊柱裂4例，脊柱側(cè)彎3例，全前腦畸形中8例，無腦兒中2例，露腦畸形中2例，腦膨出中1例伴頸后透明層(NT)增厚；4例開放性脊柱裂顱內(nèi)透明層(IT)消失。孕中晚期超聲對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率為1.3‰(18/14 311)。上述產(chǎn)前診斷結(jié)果均經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)。孕早期超聲對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率(2.4‰)顯著高于孕中晚期超聲檢出率(1.3‰)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論孕早期11～13+6周胎兒系統(tǒng)超聲檢查可篩查出部分早期發(fā)生的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常，對(duì)早期診斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重畸形有重要意義，但孕中晚胎兒超聲檢查同等重要，應(yīng)兩者結(jié)合，更好的檢出胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

超聲；神經(jīng)系統(tǒng)畸形；胎兒

超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒畸形的重要檢查手段，被廣泛應(yīng)用于胎兒各系統(tǒng)的產(chǎn)前篩查。國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會(huì)認(rèn)為，孕18～22孕周是最佳的胎兒超聲檢查時(shí)間[1]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，超聲診斷儀器分辨率越來越高，早孕期胎兒超聲檢查逐漸受到重視，易被接受，國際醫(yī)療協(xié)會(huì)推薦早孕期胎兒超聲檢查時(shí)間為孕11～13+6周，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，避免因診斷孕周太晚而被動(dòng)選擇處理措施，減少了孕婦的身心創(chuàng)傷[2]。早孕期超聲檢查對(duì)胎兒的結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行排查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)畸形為產(chǎn)前胎兒結(jié)構(gòu)畸形檢查的重點(diǎn)所在，備受關(guān)注。本研究通過對(duì)孕11～13+6周胎兒進(jìn)行超聲檢查并追蹤分析，評(píng)價(jià)早孕期系統(tǒng)檢查對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2015年1月期間14 346例在我院接受早孕期篩查的孕婦作為研究對(duì)象，年齡20～43歲，平均年齡(30.2±2.2)歲；孕11～13+6周，平均孕周(12.0±0.3)周，所有妊娠均為單胎。除早孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查后孕產(chǎn)病例外，均給予追蹤分析、中晚孕期超聲檢查、妊娠結(jié)局、新生兒情況等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用超聲檢查儀GE-E8、PHILIPS IU-22，2～5 MHz凸陣腹部探頭、容積探頭，頻率采用3.5 MHz。

1.2.2 檢查方法 孕婦仰臥位，采用11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查頭臀長切面、鼻唇冠狀切面、小腦橫切面、側(cè)腦室切面、頸項(xiàng)透明層(NT)切面、脊柱矢狀切面等標(biāo)準(zhǔn)切面[3]。測(cè)量胎兒頭圍、雙頂徑、頭臀長、股骨長徑等，確定孕周、胎兒大小。通過頸項(xiàng)透明層(NT)、鼻骨、靜脈導(dǎo)管評(píng)估胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)篩查胎兒全前腦、無腦兒、露腦畸形、腦膨出、脊柱裂等神經(jīng)系統(tǒng)畸形。若遇到胎兒畸形，至少需兩名資深產(chǎn)科超聲醫(yī)師會(huì)診。所有影像數(shù)據(jù)儲(chǔ)存于超聲工作站，以供整理分析。

1.3 處理措施 ①若在早孕期發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重畸形，對(duì)父母先進(jìn)行優(yōu)生遺傳咨詢并建議進(jìn)一步進(jìn)行染色體檢查，若染色體檢查仍為異常，則建議終止妊娠；②對(duì)于早孕期神經(jīng)系統(tǒng)篩查陰性者，則可繼續(xù)妊娠，但妊娠過程中應(yīng)追蹤隨訪，并于中晚孕期再次進(jìn)行超聲檢查，仍無明顯異常者，則隨訪最終的妊娠結(jié)局、新生兒情況；③對(duì)于引產(chǎn)胎兒，應(yīng)于產(chǎn)后給予超聲、X線等檢查，必要時(shí)應(yīng)行尸檢，以驗(yàn)證產(chǎn)前超聲所見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組之間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕早期與孕中晚期超聲檢查結(jié)果 對(duì)14 346例胎兒進(jìn)行超聲檢查共檢出神經(jīng)系統(tǒng)畸形35例，占2.4‰。35例孕婦均選擇終止妊娠。14 311例婦女繼續(xù)妊娠，于中晚孕期再次超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，18例神經(jīng)系統(tǒng)異常，發(fā)生率為1.3‰。孕早期與孕中晚期陽性檢出率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.4214，P＜0.05)。

2.2 孕早期超聲檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形分布情況 孕早期診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形35例患者中主要畸形為全前腦(見圖1、圖2)、露腦畸形、無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、脊柱側(cè)彎，見表1。

圖1 全前腦二維圖：單一腦室，丘腦融合

圖2 全前腦三維圖：顏面部畸形

表1 孕早期超聲檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形分布情況

3 討論

孕期出現(xiàn)胎兒畸形給家庭與社會(huì)帶來沉重的打擊與負(fù)擔(dān)，畸形胎兒中最常見的為神經(jīng)系統(tǒng)畸形[4]。胎兒的各器官系統(tǒng)多于妊娠12周以前發(fā)育完成，若有畸形，則在這個(gè)階段即可形成。在卵子受精后的第3周，中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)開始發(fā)育，孕10周時(shí)即可通過超聲探測(cè)到大部分胎兒結(jié)構(gòu)，而神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育多數(shù)在第16周即可基本完成，且之后變化很小。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形。如前神經(jīng)根不閉合，則可導(dǎo)致神經(jīng)組織裸露、無腦畸形；而若出現(xiàn)后神經(jīng)根閉合不全，脊柱裂即可發(fā)生；若中縫在胚胎期閉合不全，后期可出現(xiàn)顱骨中縫、脊柱中縫的缺損、脊膜膨出、腦膜膨出；而脈絡(luò)叢過多時(shí)，因產(chǎn)生腦脊液過多，則可出現(xiàn)腦積水。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代超聲檢查技術(shù)得到飛速進(jìn)步，超聲分辨率越來越高，進(jìn)行超聲檢查可更加直觀的對(duì)胎兒的顱腦、脊柱等結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，且無輻射，無創(chuàng)傷，是產(chǎn)前胎兒篩查的首選方法[5]。超聲檢查結(jié)果與儀器的分辨率、操作醫(yī)師的技術(shù)水平有著密切關(guān)系。因?yàn)槌暫Y查的基礎(chǔ)是胎兒形態(tài)學(xué)，故在孕11～13+6周時(shí)雖然能夠檢出較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)畸形，但對(duì)于胼胝體發(fā)育不良、腦室擴(kuò)張、小頭畸形、顱腦腫瘤等則無法檢出，需要等更大孕周時(shí)檢出[6]。本研究中對(duì)14 346例胎兒進(jìn)行早期超聲檢查共檢出神經(jīng)系統(tǒng)畸形35例，占2.4‰。中晚孕期給予超聲檢查，18例胎兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，發(fā)生率為1.3‰。

全前腦屬于腦中線結(jié)構(gòu)異常，主要包括面部畸形、腦部結(jié)構(gòu)異常。有研究認(rèn)為早期可見典型的“蝴蝶征”消失預(yù)示可能存在全前腦[7]。本研究中最早診斷全前腦為11周，腹超可見“蝴蝶征”消失，經(jīng)陰超檢查可確診。如懷疑為全前腦應(yīng)對(duì)胎兒面部仔細(xì)檢查，本研究中12例全前腦胎兒中9例伴有顏面部畸形，最常見為獨(dú)眼、喙鼻、中央型唇腭裂。有研究表明全前腦常伴染色體異常，主要為13-三體，NT厚度也常增加，本研究中5例13-三體、2例18-三體，8例NT增厚。露腦超聲特征為顱骨完全缺失或部分缺失，腦組織結(jié)構(gòu)紊亂，可見腦膜覆蓋，部分腦組織可向兩側(cè)分離。當(dāng)大部分腦組織脫離后即為無腦兒表現(xiàn)[8]。露腦與無腦應(yīng)在孕早期進(jìn)行檢出，孕周較小時(shí)可陰超檢出。露腦畸形與無腦兒常合并脊柱裂等其他畸形[9]。本研究中檢出露腦8例、無腦兒7例，均2例伴NT增厚，NT增厚發(fā)生率與有關(guān)報(bào)道一致。腦膨出超聲表現(xiàn)為高回聲的環(huán)狀顱骨見連續(xù)性中斷，局部可見突出物，突出物為無回聲則為腦膜膨出，突出物內(nèi)可見實(shí)行腦組織即為腦膜腦膨出。本研究中檢出腦膨出5例，其中3例為腦膜膨出，2例為腦膜腦膨出，1例可見NT增厚并臍膨出。開放性脊柱裂可見腦干后方顱內(nèi)透明層(IT)消失，即第四腦室消失[10]。本研究中4例開放性脊柱裂均伴有IT消失，因此在進(jìn)行孕早期超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察IT情況，當(dāng)IT消失時(shí)應(yīng)高度懷疑開放性脊柱裂。研究中3例脊柱側(cè)彎超聲表現(xiàn)為脊柱彎曲異常，引產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)為胸腰椎多處可見半椎體。35例孕早期檢出中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒中NT增厚7例，大部分合并多發(fā)畸形并染色體異常，單發(fā)畸形胎兒NT多在正常范圍內(nèi)，多發(fā)畸形尤其全前腦常合并NT增厚，表明多發(fā)畸形為染色體異常所致。

綜上所述，孕11～13+6周超聲篩查對(duì)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出具有極高的臨床價(jià)值，但中晚期超聲檢查不可忽視，開展妊娠全程篩查工作，提高異常胎兒檢出率有利于優(yōu)生優(yōu)育。

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Diagnosed value of ultrasonography in fetal central nervous system dysmorphosis during 11-13+6weeks'gestation.

ZHOU Fu-qiang1,LIU Bin-yue1,KONG Feng-bei2.1.Department of Ultrasound,Shenzhen Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116,Guangdong,CHINA;2.Department of Ultrasound,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the diagnosed value of ultrasonography in fetal central nervous system dysmorphosis during 11-13+6weeks'gestation.MethodsA total of 14 346 pregnant women during 11-13+6weeks’gestation from Shenzhen Longgang Central Hospital from February 2011 to January 2015 were detected with ultrasound.Termination of pregnancy was performed in the fetus with severe nervous system dysmorphosis.The diagnosed value of ultrasonography in fetal central nervous system dysmorphosis was contrasted with the pregnancy outcome and results of induced labor.ResultsThe detection rate of central nervous system dysmorphosis by ultrasound in early pregnancy was 2.4‰(35/14 346),including 12 cases of holoprosencephaly,8 cases of exencephaly,7 cases of anencephaly,1 case of encephalocele,4 cases of open spina bifida,3 cases of scoliosis.NT thickness were detected in 8 cases holoprosencephaly, 2 cases of anencephaly,2 cases of exencephaly,1 case of encephalocele.IT layer disappeared in 4 cases of open spina bifida.Detection rate of ultrasound in middle and late pregnancy on central nervous system dysmorphosis was 1.3‰(18/14 311).Prenatal diagnosis was confirmed by induction of labor.The detection rate of central nervous system dysmorphosis with ultrasound in early pregnancy(2.4‰)was significantly higher than the middle and late pregnancy (1.3‰)(P＜0.05).ConclusionUltrasonography can effectively screen fetal central nervous system dysmorphosis during 11-13+6weeks'gestation,which has important significance in the early diagnosis of fetal nervous system dysmorphosis,but ultrasound examination in the middle and late pregnancy is equally important.They should be combined to detect the fetal nervous system dysmorphosis better.

Ultrasonography;Central nervous system dysmorphosis;Fetal

R714.53

A

1003—6350（2017）06—0938—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.026

2016-09-29)

廣東省深圳市龍崗區(qū)科技發(fā)展基金（編號(hào)：YS2013108）

劉濱月。E-mail：435718335@qq.com