郭靜，陳浩俊，馮麗娜，李從榮

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430060)

2013-2015年某院血培養(yǎng)陽性病原菌的分布與耐藥監(jiān)測

郭靜，陳浩俊，馮麗娜，李從榮

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430060)

目的 了解武漢大學(xué)人民醫(yī)院連續(xù)三年血培養(yǎng)陽性病原菌的分布和耐藥情況，為臨床醫(yī)生合理用藥提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2013-2015年我院血培養(yǎng)分離得到的病原菌，通過全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)BD-Phoenix-100進行鑒定，按照2014年CLSI M100-S24標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果。結(jié)果三年間血培養(yǎng)共分離出1 468株病原菌，其中革蘭氏陽性菌685株(46.7%)，革蘭氏陰性菌783株(53.3%)；血培養(yǎng)病原菌檢出率較高的科室有ICU、腎病內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等；最常見的革蘭氏陽性菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌，在金黃色葡萄球菌中，MRSA的分離率為35.3%，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株，對萬古霉素亦保持著97.9%的敏感率；最常見的腸桿菌科細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，其次為陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，除了少數(shù)腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南中介外，其余菌株均對這兩種抗生素敏感，對阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率亦在85%以上；銅綠假單胞菌對多種常用抗生素均保持較高敏感性，而鮑曼不動桿菌對各項常用抗菌藥物耐藥率則較高。結(jié)論大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌仍然是血流感染中的主要病原菌，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，但常規(guī)劑量使用這兩種藥物療效不明顯且易產(chǎn)生耐藥性；亞胺培南和美羅培南依然是針對腸桿菌科較敏感的抗生素，但已出現(xiàn)部分中介菌株，因此臨床上要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，以降低抗菌藥物選擇壓力。

血流感染；病原菌；臨床分布；耐藥性

菌血癥、敗血癥以及更嚴重的膿毒血癥屬于臨床上常見的血流感染。血管內(nèi)插管目前廣泛應(yīng)用于臨床，其中部分血管內(nèi)插管患者感染嚴重，此時皮膚黏膜屏障已被破壞，若后續(xù)處置不當(dāng)，易成為感染源，引起更加兇險的病情[1]。據(jù)報道，在世界范圍內(nèi)引起血流感染的多種病原菌，其耐藥率均有上升趨勢，因此，加強對這些病原菌的耐藥性監(jiān)測尤其重要。且不同時間、地域和不同人群的血流感染病原菌的分布和耐藥性具備差異[2-4]。本文旨在分析湖北地區(qū)武漢大學(xué)人民醫(yī)院近年來由血液標(biāo)本中分離出的病原菌的分布和耐藥情況，以期為臨床醫(yī)生治療感染用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年12月送檢的血培養(yǎng)陽性菌株共1 468株，剔除同一患者多次培養(yǎng)的重復(fù)菌株，按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)采集和送檢血培養(yǎng)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923以及銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2 儀器與試劑 BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶購自法國生物梅里埃公司，Phoenix-100微生物全自動鑒定藥敏儀及配套板卡購自美國BD公司，藥敏紙片、哥倫比亞血平板、萬古巧克力平板和藥敏專用MH平板購自英國Oxoid公司。

1.3 病原菌的分離培養(yǎng)與鑒定 報陽血標(biāo)本采用哥倫比亞血瓊脂平板和萬古巧克力平板分離培養(yǎng)，對24～48 h培養(yǎng)結(jié)果呈陽性者挑選可疑菌株進行鑒定。菌株鑒定和藥敏分析均采用BD公司的Phoenix-100全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)，原理為生化反應(yīng)鑒定和肉湯稀釋法。部分補充藥敏試驗采用K-B法，其折點參照2014年CLSI M100-S24標(biāo)準(zhǔn)進行判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WHONET-5.6軟件對藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原譜 2013-2015年武漢大學(xué)人民醫(yī)院血培養(yǎng)樣本共分離出病原菌1 468株，其中革蘭氏陽性菌685株(46.7%)，革蘭氏陰性菌783株(53.3%)。在這些分離培養(yǎng)的病原菌中，居前三位的分別是大腸埃希菌(403株，27.5%)、凝固酶陰性葡萄球菌（375株，25.5%）和肺炎克雷伯菌(155株，10.6%)，見表1。

2.2 科室分布 在送檢的血標(biāo)本中病原菌檢出率較高的科室有ICU、腎病內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等，見圖1。

圖1 1 468株血流感染病原菌的科室分布柱狀圖

表1 1 468株血流感染病原菌的構(gòu)成及百分比

2.3 革蘭氏陽性菌耐藥情況

2.3.1 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)耐藥情況 MRSA的檢出率為35.3%，其對臨床常用藥物青霉素完全耐藥，除對萬古霉素保持較高敏感率(97.9%)外，對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素等其余抗菌藥物的敏感率均較低；MSSA除對青霉素耐藥率達90.7%外，對其余抗菌藥物的耐藥率均在10%以下；目前還沒有發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，見表2。

表2 金葡菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率[例（%）]

2.4 革蘭氏陰性菌耐藥情況

2.4.1 腸桿菌科細菌耐藥情況 腸桿菌科細菌中檢出率居前四的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，這四種腸桿菌科細菌對阿米卡星均保持90%以上的敏感率，對左氧氟沙星的敏感率也在88%以上，對亞胺培南和美羅培南的敏感率幾乎達到100%；前三種細菌對哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均在90%以上；而產(chǎn)氣腸桿菌對包括氯霉素、環(huán)丙沙星等多種抗生素敏感率也達到100%，見表3。

表3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌對常用抗菌藥物的敏感率[株(%)]

2.4.2 腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBL變化趨勢 陰溝腸桿菌產(chǎn)ESBL菌株比率有升高趨勢；產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)ESBL菌株比率也從最初的0.2%增長到0.4%，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株比率變化趨勢不明顯，見表4。

2.4.3 非發(fā)酵菌 非發(fā)酵菌中，以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的檢出率最高。銅綠假單胞菌對多種常見抗菌藥物均保持較高敏感性，對阿米卡星的敏感率達到98%，對左氧氟沙星的敏感率最低(77.6%)；而鮑曼不動桿菌對很多常見抗菌藥物的敏感率都很低，均在20%以下，見表5。

表4 四種主要腸桿菌科細菌每年產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶的陽性率和陰性率[株(%)]

表5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感率[株(%)]

3 討論

正常人的血液是無菌的，當(dāng)血流發(fā)生了相應(yīng)感染時，提示人體進入一種危重的感染狀態(tài)，血培養(yǎng)是確定血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此監(jiān)測分析血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥情況具有十分重要的意義[5]。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，血流感染中最常見的革蘭氏陽性菌為金黃色葡萄球菌，其次為腸球菌屬和鏈球菌屬(凝固酶陰性葡萄球菌不計)。葡萄球菌屬和鏈球菌屬會產(chǎn)生很強的毒力因子，造成皮膚軟組織、骨組織以及多組織部位的損傷，當(dāng)金黃色葡萄球菌進入血流以后，則有可能產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性的感染或組織膿腫。腸球菌屬本屬腸道的正常菌群，但近年來其對各種抗菌藥物耐藥性的逐漸增加，也使其成為院內(nèi)感染的菌群來源之一[6]。本次研究顯示，我院MRSA的檢出率為35.3%，與全球的平均水平30%～40%基本持平[7-8]，但與同期細菌監(jiān)測結(jié)果相比較低[6]，說明我院在這三年間對MRSA的耐藥情況控制的相對良好。同時分別檢出一株對萬古霉素中介的MRSA和MSSA，未檢出對阿米卡星、慶大霉素、四環(huán)素、妥布霉素、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。

腸桿菌科細菌是臨床上致病頻率較高的一組細菌，它可引起膽道、尿道、腹腔、血流、肺部等多部位的感染[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，我院近三年血流感染主要的腸桿菌科細菌是大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，其次為陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌。而對于腸桿菌科細菌整體抗菌作用較好的抗菌藥物包括碳青霉烯類、氨基糖苷類和哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合制劑，敏感率都較高，尤其是碳青霉烯類抗生素，腸桿菌科細菌對其敏感率幾乎可達100%，這與近年的細菌耐藥性監(jiān)測報告結(jié)果一致[9]。通過監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)，陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌對阿莫西林/克拉維酸以及氨芐西林/舒巴坦這類復(fù)合制劑幾乎不敏感，說明這兩種細菌對青霉素類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑普遍耐藥。腸桿菌科細菌的耐藥機制主要包括：①產(chǎn)碳青霉烯酶、ESBL、Ampc酶等；②抗菌藥物作用靶位的改變；③細菌膜的通透性減低；④細菌主動外排系統(tǒng)的過度表達等，其中以第一種耐藥機制為主。產(chǎn)ESBL陰溝腸桿菌的檢出率從2013年的1.1%增長至2015年的1.4%，其他三種腸桿菌科細菌三年間的變化均無明顯趨勢。產(chǎn)ESBL的菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均明顯高于不產(chǎn)ESBL的細菌，這可能是由于產(chǎn)ESBL的細菌質(zhì)粒中攜帶有CTX耐藥基因，同時還攜帶有Ampc酶、氨基糖苷類鈍化酶或喹諾酮類耐藥基因等而使細菌呈多重耐藥性[10-11]。

本次血流感染檢測中主要的非發(fā)酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。這一類細菌的耐藥機制多樣，易產(chǎn)生多重耐藥菌株，因此我們要格外注意[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對多種常見抗菌藥物均保持較高敏感性，對阿米卡星敏感率最高，達到98%；而鮑曼不動桿菌則對常見抗菌藥物普遍耐藥，敏感率均在20%以下，鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌，具有生存能力強、獲得耐藥性強、定植率高的特點[12]。鮑曼不動桿菌耐藥機制與上述腸桿菌科細菌相似，其中產(chǎn)β內(nèi)酰胺類水解酶是導(dǎo)致其產(chǎn)生多重耐藥性的主要機制，而B類金屬β內(nèi)酰胺酶及D類苯唑西林酶(OXA酶)是其耐藥機制研究中兩種最受關(guān)注的酶，它們可水解β內(nèi)酰胺類藥物中的β內(nèi)酰胺環(huán)而產(chǎn)生耐藥。與中國細菌耐藥監(jiān)測報告[13]相比，我院銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率較高，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率較低。

綜上所述，我院血流感染的主要病原菌是以大腸埃希菌為主的革蘭氏陰性菌，它的主要耐藥機制為產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，這與曹敬榮等[3]的血流感染病原菌以革蘭氏陽性菌為主的監(jiān)測結(jié)果不同。據(jù)Gudiol等[14]、Rodríguez-Ba?o等[15-16]的研究表明，患有嚴重的基礎(chǔ)疾病、長時間的住院以及深靜脈置管等侵入性操作均為引起血流感染的危險因素，因此治療基礎(chǔ)疾病、減少住院時間、保持侵入性操作的規(guī)范衛(wèi)生等是減少血流感染的重要措施。血流感染的病原菌種類較多，耐藥機制復(fù)雜，尤其是鮑曼不動桿菌，幾乎對所有常見抗菌藥物都不敏感，因此，加強對血流感染病原菌及其耐藥性的監(jiān)測顯得至關(guān)重要。

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Distribution and antimicrobial resistance surveillance in the positive strains isolated from blood culture in a hospital of Hubei from 2013 to 2015.

GUO Jing,CHEN Hao-jun,FENG Li-na,LI Cong-rong.Department of Clinical Laboratory,Renmin Hospitial of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of pathogens causing bloodstream infections in Renmin Hospital of Wuhan University for three consecutive years,and to provide reference for clinicians'rational antimicrobial use.MethodsPathogens isolated from blood culture from 2013 to 2015 were analyzed retrospectively.All the isolated positive bacteria were identified by automatic bacteria identification and drug susceptibility systems BD-Phoenix-100 and in accordance with the standard of CLSI of 2014 to explain the antimicrobial susceptibility test results.ResultsA total of 1 468 strains,were isolated from blood culture among three years.Gram-positive bacteria,Gram-negative bacteria accounted for 46.7%(685/1 468),53.3%(783/1 468),respectively.Departments which have high pathogen detection rate in blood cultures were ICU,renal medicine,neurology.The top three Gram-positive bacteria wereS.aureus,E.faeciumandE.faecalis.The prevalence of Methicillin resistantS.aureus(MRSA)was 35.3%inS.aureus.No staphylococcal isolate was found resistant to teicoplanin or linezolid.Sensitive rates of MRSA to vancomycin was 97.9%.E.coli,K.pneumoniae,E.cloacaeandE.aerogeneswere the most frequently isolated Gram-negative Enterobacteriaceae bacteria,and most strains were sensitive to imipenem or meropenem except few strains.Sensitive rates of Enterobacteriaceae to amikacin or levofloxacin were more than 85%.P.aeruginosaisolates were still susceptible to the commonly used antibiotics,butA.baumanniiisolates were highly resistant to all the commonly used antibiotics.ConclusionOur surveillance data indicated thatE.coliandS.aureuswere still the most common pathogens in blood stream infections.No staphylococcal isolate was found resistant to teicoplanin or linezolid,and if the conventional dose of both drugs to use,efficacy was not obvious and pathogenic bacteria were easy to produce drug resistance.Imipenem and meropenem were still the most sensitive drugs in the treatment of Enterobacteriaceae bacteria,in spite of the emergence of mediation strains.Antibiotics should be prescribed reasonably according to local susceptibility testing data to reduce the selective pressure of antimicrobial agents.

Bloodstream infection;Pathogen;Clinical distribution;Antibiotic resistance

R446.11+2

A

1003—6350（2017）06—0931—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.024

2016-09-07)

國家重點臨床專科建設(shè)項目(編號：財社[2010]305)

李從榮。E-mail：congrongLi33@hotmail.com