郭苑青 廖偉華 葉彩嫻 周俏燕

528415南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院(廣東中山)

社區(qū)高血壓患者綜合干預(yù)管理的效果觀察

郭苑青 廖偉華 葉彩嫻 周俏燕

528415南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院(廣東中山)

目的：探討社區(qū)高血壓患者綜合干預(yù)管理的效果。方法：收治高血壓患者460例，分為對照組與干預(yù)組各230例。對照組采取傳統(tǒng)單向高血壓三級管理模式，干預(yù)組采取“三位一體”綜合管理模式。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組規(guī)律服藥率、血壓控制率、健康知識知曉率均顯著高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中實(shí)施“三位一體”的綜合干預(yù)管理模式處理，可促使社區(qū)高血壓患者服藥更規(guī)律，并改善健康知識知曉程度。

社區(qū)高血壓；綜合干預(yù)管理；三位一體

高血壓屬于臨床常見疾病，我國屬于高發(fā)國家，目前已達(dá)2億多患者，且有50%以上并不知曉病情，60%以上并未接受治療，僅有不足10%的患者血壓控制良好[1]。國外研究顯示，社區(qū)護(hù)士對高血壓患者定期電話隨訪指導(dǎo)[2]，督促患者加強(qiáng)自我血壓監(jiān)測可增強(qiáng)自我效能，并改善自我管理能力?？梢姡行ч_展高血壓預(yù)防及控制是降低心腦血管疾病發(fā)生率及死亡率的主要措施，而過去以“醫(yī)生→患者”的三級管理模式為主[3]，效果并不理想。筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將綜合互動干預(yù)模式應(yīng)用在社區(qū)高血壓管理中，以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理、患者自我管理、健康專員管理的高血壓“三位一體”互動式管理處理，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

選擇小欖地區(qū)績東二社區(qū)2012年4月-2014年4月已被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)掌握確診的高血壓患者460例進(jìn)行研究，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、按照自愿參與原則，將患者分為對照組與干預(yù)組各230例。對照組男132例，女98例；年齡為35～80歲，平均(58.9±2.6)歲；病程為1～18年，平均(4.7±1.3)年。研究組男136例，女94例；年齡為35～79歲，平均(58.7±2.9)歲；病程為1～19年，平均(4.5±1.5)年。在前述一般資料上兩組患者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為35～80歲；②符合《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③小欖鎮(zhèn)績東二社區(qū)常住戶；④簽署知情同意書，愿意配合本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①80歲＜年齡＜35歲；②精神異常；③正接受或近1個(gè)月接受其他研究；④伴有腫瘤且近半年實(shí)施化療或放療；⑤可能不依從或失訪；⑥合并嚴(yán)重軀體功能損傷的腦卒中。

方法：對照組按照傳統(tǒng)單向(醫(yī)生→患者)的高血壓三級管理模式處理。干預(yù)組按照“三位一體”綜合管理模式處理，具體措施：①醫(yī)療團(tuán)隊(duì)干預(yù)管理：a.健康教育：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)每月實(shí)施定期、定時(shí)、定點(diǎn)、分片包干健康教育，對患者與健康專員實(shí)施健康教育及操作培訓(xùn)，以講座、發(fā)放健康教育資料、知識競賽、游戲等形式開展針對性的健康教育[5]。b.分級管理：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)評價(jià)內(nèi)容每月將相關(guān)信息錄入《居民健康檔案和高血壓管理系統(tǒng)》(經(jīng)政府統(tǒng)籌與好醫(yī)生公司開發(fā))，該系統(tǒng)可自動產(chǎn)生高血壓管理級別，其中一級管理對象根據(jù)高血壓專項(xiàng)管理內(nèi)容每隔3個(gè)月至少隨訪1次，二級管理對象則間隔2個(gè)月至少隨訪1次，三級管理對象則間隔1個(gè)月就至少隨訪1次，管理內(nèi)容應(yīng)記錄在《社區(qū)高血壓患者隨訪登記表》，并查看自我管理記錄卡，結(jié)合“家庭記錄卡”隨訪內(nèi)容重新制定個(gè)性化干預(yù)措施。c.藥物、非藥物干預(yù)：一級患者主要對生活方式進(jìn)行改善，并觀察6～12個(gè)月；二級患者不僅要改善生活方式，而且要采取藥物治療；三級患者應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)因素實(shí)施藥物綜合治療[6]。②患者自我管理：根據(jù)健康檔案危險(xiǎn)因素建立可完成的、適當(dāng)?shù)募皞€(gè)體化的“家庭記錄卡”，以此提升患者的自我管理水平。家庭記錄卡包括的內(nèi)容較多，如1周服藥與每周血壓情況、自覺癥狀和藥物或非藥物醫(yī)囑執(zhí)行情況、自身危險(xiǎn)因素控制情況、健康專員督促患者堅(jiān)持健康生活方式及規(guī)律用藥情況。家庭記錄卡由責(zé)任醫(yī)生提供，并對健康專員培訓(xùn)、考核，直到他們熟練掌握并教會患者記錄與操作方法，之后交給健康專員保管，并檢查登記情況，定期隨訪與查看管理記錄。③健康專員督促與指導(dǎo)：參與綜合管理患者均配備健康專員，該健康專員可從患者或家屬中選出，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，負(fù)責(zé)家庭健康教育、健康生活指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)，以及監(jiān)測血壓、檢查記錄卡執(zhí)行情況、醫(yī)患互動活動等[7]。④建立互動式平臺：以電話與互聯(lián)網(wǎng)作為基礎(chǔ)條件，將家庭記錄卡作為紐帶，利用電話隨訪、健康短信互發(fā)等方式，建立互動式交流平臺，該平臺涉及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者、健康專員3個(gè)方面，確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可實(shí)時(shí)掌握健康動態(tài)，然后對患者病情重新評估后制定全方位干預(yù)措施。

觀察指標(biāo)：對兩組患者予以1年干預(yù)隨訪，觀察、記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后規(guī)律服藥率、血壓控制率、健康知識知曉率，并對比分析。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：血壓控制效果根據(jù)干預(yù)1年后與管理前進(jìn)行評定，主要為血壓值下降情況，其中干預(yù)1年時(shí)血壓＜140/ 80 mmHg為血壓達(dá)標(biāo)，若合并糖尿病患者則＜130/85 mmHg，即控制為有效；反之，則為控制無效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，予以χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料則用(x±s)表示，予以t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者干預(yù)前、后規(guī)律服藥率、血壓控制率、健康知識知曉率對比[n(%)]

結(jié)果

兩組患者干預(yù)前規(guī)律服藥率、血壓控制率、健康知識知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但干預(yù)后干預(yù)組規(guī)律服藥率、血壓控制率、健康知識知曉率均顯著高于對照組(P＜0.05)，見表1。

討論

國內(nèi)開展高血壓社區(qū)管理模式多以社區(qū)醫(yī)生作為管理主體的三級管理模式，盡管有一定效果，但這種方式屬于醫(yī)生→患者單向管理，未能發(fā)揮患者自我管理能力，加上高血壓病患較多、專業(yè)人員相對不足，僅能完成單一血壓測量，難以達(dá)到綜合防治要求[9]。綜合互動干預(yù)模式屬于可行、有效的，能改善高血壓控制率低、覆蓋面小、人力不足及可持續(xù)性有限等局面，我社區(qū)服務(wù)中心根據(jù)自身實(shí)際及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究將“三位一體”綜合干預(yù)管理應(yīng)用在高血壓患者中，取得了不錯(cuò)效果。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組規(guī)律服藥率、血壓控制率及健康知識知曉率均顯著高于對照組(P＜0.05)。

我社區(qū)服務(wù)中心將“三位一體”互動式管理方案應(yīng)用在社區(qū)高血壓管理中，使得患者不僅得到責(zé)任團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持，而且能主動參與自我管理，還可得到良好社會支持，從而實(shí)現(xiàn)有效控制血壓、減少家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低心腦血管事件發(fā)生率的效果[10]。這種管理模式，可優(yōu)化當(dāng)前高血壓病的管理方法，使得高血壓疾病的管理更科學(xué)、更可行、更有效[11]；促進(jìn)醫(yī)患合作，并改善醫(yī)患關(guān)系，使得他們獲取良好的社會支持；通過提高患者自我效能，使他們從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，更好地控制血壓[12]。

綜上所述，在社區(qū)高血壓患者中實(shí)施“三位一體”的綜合干預(yù)管理，可促使社區(qū)高血壓患者服藥更規(guī)律，并改善健康知識知曉程度，從而改善血壓控制效果。若能將這種管理模式普及，將對社區(qū)高血壓控制與管理發(fā)揮巨大作用，可改善基層地區(qū)高血壓控制率低、覆蓋面小、人力不足、可持續(xù)性有限等局面，從而提供良好的社會與經(jīng)濟(jì)效益。

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Observation on the effect of comprehensive intervention management of hypertension patients in community

Guo Yuanqing,Liao Weihua,Ye Caixian,Zhou Qiaoyan
Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University(Zhongshan City of Guangdong Province)528415

Objective:To explore the effect of comprehensive intervention management of community hypertension patients. Methods:460 patients with hypertension were selected.They were divided into the control group and the intervention group with 230 cases in each.The control group was given the traditional one way hypertension three level management mode.The intervention group was given"Trinity"integrated management model.Results:After intervention,the rate of regular medication, blood pressure control and health knowledge awareness in the intervention group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).Conclusion:In the community hypertension patients,the implementation of the"Trinity"integrated intervention management mode can promote the community hypertension patients take more regular,and improve the health knowledge level.

Community hypertension;Comprehensive intervention management;Trinity

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.94

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目 ，項(xiàng)目編號：J2012123

Fund project Zhongshan medical research foundation project,project number:J2012123