賴其權(quán)

400016重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

血液透析患者內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素及防治

賴其權(quán)

400016重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

目的：探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)閉塞的危險(xiǎn)因素，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。方法：收治AVF閉塞患者79例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：糖尿病、低血壓為AVF閉塞的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論：控制體重、避免低血壓為可行的預(yù)防AVF閉塞措施。

血液透析；AVF閉塞；危險(xiǎn)因素

我們通過(guò)回顧性分析我中心發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者臨床資料，尋找影響AVF使用壽命的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，以便采取相應(yīng)措施，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

資料與方法

病例來(lái)源及數(shù)據(jù)收集方法：2016年1-12月收集定點(diǎn)于我中心的維持性血液透析并因AVF閉塞在我院腎內(nèi)科住院治療患者。收集患者性別、年齡、透析齡等一般資料，以及患者入院后血紅蛋白、白蛋白等生化結(jié)果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：每周透析2～3次；未進(jìn)行過(guò)腎移植、腹膜透析而且為首次造瘺；均在我院首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，手術(shù)方式全部采取非慣用手前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈，包括鼻煙窩端側(cè)吻合，縫合方法均為改良端側(cè)吻合(降落傘縫合法)[1]；內(nèi)瘺使用時(shí)間為術(shù)后4～8周，使用時(shí)能觸及震顫聞及血管雜音、穿刺血流量達(dá)到200～250 mL/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾在外院行AVF成形術(shù)者；②采用移植血管者；③不在我院長(zhǎng)期行維持性血液透析者；④尿毒癥合并腫瘤行血液透析的患者；⑤腎移植術(shù)后，移植腎失功，行血液透析的患者。

內(nèi)瘺閉塞標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，觸診震顫減弱或消失，局部血管變細(xì)或難以觸及，聽(tīng)診雜音消失；②透析時(shí)血流量低于180 mL/min，靜脈壓長(zhǎng)期高于200 mmHg或透析不充分；③多普勒超聲、CTA、MRA或DSA檢查見(jiàn)內(nèi)瘺動(dòng)脈端、吻合口、靜脈端血栓形成。

內(nèi)瘺閉塞處理：發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的患者，均在48 h內(nèi)采用尿激酶溶栓。溶栓的同時(shí)行AVF多普勒超聲檢查，若內(nèi)瘺動(dòng)靜脈無(wú)明顯狹窄，則采用Fogarty導(dǎo)管取栓；若有狹窄存在，則行多普勒超聲引導(dǎo)下狹窄段球囊擴(kuò)張術(shù)，若以上均失敗則行動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)，若手術(shù)困難則行人工血管移植或帶cuff半永久長(zhǎng)期導(dǎo)管植入。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)AVF閉塞危險(xiǎn)因素采用多元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者一般資料：實(shí)際納入研究患者共79例，男30例，女49例，年齡為20～85歲，平均(57.57±14.00)歲；平均透析齡(32.72±30.51)個(gè)月；其中糖尿病腎病患者40例(50.6%)。79例患者溶栓后再通20例，經(jīng)導(dǎo)管取栓及球囊擴(kuò)張后內(nèi)瘺再通56例，有1例患者因血管鈣化嚴(yán)重行高位頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺重建術(shù)，2例患者因合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病行右頸內(nèi)靜脈帶cuff半永久長(zhǎng)期導(dǎo)管植入。

AVF閉塞相關(guān)危險(xiǎn)因素：COX回歸分析示糖尿病、低血壓為AVF閉塞的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。影響AVF壽命與相關(guān)因素COX分析，見(jiàn)表1。

討論

良好的血管通路是終末期腎病患者賴以生存的基礎(chǔ)條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺以及帶隧道帶cuff半永久中心靜脈導(dǎo)管是目前維持性血液透析患者三種最基本的血管通路，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍為首選[2]。AVF閉塞是AVF使用過(guò)程中必然的問(wèn)題，而終末期腎病患者往往合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全及血壓波動(dòng)大，以上均不同程度地影響AVF。根據(jù)我們的研究，糖尿病、低血壓是影響AVF的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

我們的研究結(jié)果顯示，AVF閉塞合并糖尿病患者占比約50%。糖尿病患者多伴有高血壓、高血脂等代謝問(wèn)題。高血糖、高血壓、高血脂是引起血管硬化、管腔狹窄的重要因素，對(duì)這三者的有效控制可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間。糖尿病患者血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增生、血小板功能增強(qiáng)、凝血-纖溶系統(tǒng)異常和血液流變學(xué)改變等。AVF術(shù)后吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，有研究顯示DN患者內(nèi)瘺術(shù)后24周測(cè)得的吻合口直徑比手術(shù)時(shí)減少了0.7 mm，而非糖尿病患者的則增加了2.4 mm[3]。由于腎臟對(duì)胰島素滅活減少，食欲減退，透析時(shí)葡萄糖丟失等原因，透析過(guò)程中低血糖發(fā)生率顯著增加，低血糖往往伴有血壓下降，增加AVF閉塞風(fēng)險(xiǎn)。病程中盡可能使空腹血糖穩(wěn)定在6.1～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.5%，血壓控制在110～120/70～80 mmHg，血脂保持正常。同時(shí)必須防止低血壓、低血糖、血容量不足引起血流減慢、血栓形成、內(nèi)瘺阻塞[4]。

低血壓是指收縮壓降至90 mmHg以下或者平均動(dòng)脈壓相比血液透析前下降達(dá)30 mmHg以上，伴或不伴哈欠、惡心嘔吐以及嗜睡等，反復(fù)發(fā)作≥3次。低血壓是無(wú)器質(zhì)性狹窄AVF閉塞最主要的危險(xiǎn)因素之一。在我們的研究中，透析過(guò)程中或透析間期發(fā)生低血壓AVF閉塞風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)低血壓患者。尤其是老年患者，由于心臟儲(chǔ)備能力差，動(dòng)脈硬化，血管彈性減退，對(duì)血容量調(diào)節(jié)的順應(yīng)性下降，更容易發(fā)生低血壓反應(yīng)。當(dāng)血壓快速下降，外周血液供應(yīng)減少，血液流速放緩時(shí)，容易在AVF吻合口處以及瘺靜脈形成血栓。在透析過(guò)程中，低血壓可引起內(nèi)瘺血流量不足，血管在反復(fù)抽動(dòng)的過(guò)程中損傷血管內(nèi)膜，也是AVF閉塞的重要原因。

體重波動(dòng)大是患者透析時(shí)發(fā)生低血壓的重要原因。在有限的4～5 h過(guò)多的超濾量可引起有效血容量不足，機(jī)體失代償而發(fā)生低血壓。臨床工作中可從以下兩點(diǎn)預(yù)防低血壓發(fā)生。一是注重宣教，囑患者“管住嘴”，每日體重增加在1 kg左右或兩次透析間期體重增加不超過(guò)體重5%為宜，減少單次超濾量及超濾速率[5]；限鹽飲食，減少鈉鹽攝入，通過(guò)調(diào)整主食及輔、調(diào)料搭配改善口感，保證三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。還要囑患者“邁開(kāi)腿”。適當(dāng)強(qiáng)度的有氧鍛煉不僅能增加患者抵抗力、改善食欲，同時(shí)增加心血管儲(chǔ)備能力，極大程度地避免體重的過(guò)大波動(dòng)，減少低血壓的發(fā)生[6]。二是調(diào)整治療方案，增加透析頻率；可行序貫透析；高鈉低溫高鈣透析；血透過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者血壓，觀察是否存在低血壓的先兆表現(xiàn)而提前采取措施。當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí)，可立即停止超濾，予以高滲糖水靜脈推注，必要時(shí)回血下機(jī)，并密切監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫、雜音情況。

血紅蛋白、低蛋白血癥等與AVF的關(guān)系。根據(jù)我們的研究，低蛋白血癥并非影響AVF壽命的危險(xiǎn)因素，這與馬祖等等人的研究不一致[7]，可能原因是本研究標(biāo)本量偏少，偏差較大；我們認(rèn)為過(guò)高的血紅蛋白可導(dǎo)致血液黏度增加，紅細(xì)胞比容過(guò)高將不利于預(yù)防AVF血栓形成，但血紅蛋白低亦可能引起AVF閉塞，可能與過(guò)多使用促紅細(xì)胞生成素有關(guān)。

綜上所述，糖尿病、低血壓是AVF閉塞的危險(xiǎn)因素。除此之外，患者自我保護(hù)意識(shí)，透析穿刺方法對(duì)防治AVF閉塞都有重要意義。AVF閉塞難以避免，但如何在患者有限的經(jīng)濟(jì)條件下，充分利用每一根珍貴的血管，滿足患者的終身需要是我們透析通路醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)。經(jīng)常監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺，定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理才是AVF長(zhǎng)久使用的保障。

表1 AVF閉塞的危險(xiǎn)因素

[1]周忠信,符方勇,萬(wàn)恒,等.降落傘式連續(xù)縫合技術(shù)在橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合造瘺中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,4(4):29-30.

[2]王玉柱,葉朝陽(yáng),金其莊.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)[J].中國(guó)血液化,2014,6 (8):549-558.

[3]Conte MS,Nugent HM,Gaccione P,et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling[J].Journal of Vascular Surgery,2011,54(5):1383-1389.

[4]崔恩鳳,古常虹,秦晶,等.糖尿病腎病血液透析治療中并發(fā)低血糖三例報(bào)告[J].中國(guó)血液凈化,2003,2(7):405.

[5]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

[6]賈強(qiáng).運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善透析患者的生活質(zhì)量[J].中國(guó)血液凈化,2002,1(10):5-8.

[7]馬祖等,陳的鈴,楊正林,等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化,2009,8(10):544-546.

Risk factors and prevention and cure of fistula occlusion in hemodialysis patients

Lai Qiquan
The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 400016

Objective:To investigate the risk factors of self arteriovenous fistula(AVF)occlusion and prolong the service life of internal fistula.Methods:79 patients with AVF occlusion were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results: Diabetes and hypotension were risk factors for AVF occlusion(P＜0.05).Conclusion:Weight control and avoidance of hypotension were feasible measures to prevent AVF occlusion.

Hemodialysis;AVF occlusion;Risk factors

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.15