文/曹煬 編輯/英歌
上海市仁濟醫(yī)院:微創(chuàng)手術治療腎臟或輸尿管結石新方法
文/曹煬 編輯/英歌
曹 煬
現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科,主治醫(yī)師,醫(yī)學博士。2010年畢業(yè)于德國美因茨大學。目前研究方向:泌尿系結石的形成,泌尿系結石的微創(chuàng)手術方式以及復雜性泌尿結石的臨床處理。擅長各種類型結石的微創(chuàng)手術以及腎臟腫瘤的腹腔鏡治療。
我們知道,腎臟或輸尿管結石,又稱為上尿路結石,多發(fā)生于中壯年,主要癥狀是絞痛和血尿,常見并發(fā)癥是梗阻和感染。通過病史、體檢、必要的X線和化驗檢查,多數(shù)病例容易被確診。治療腎臟或輸尿管結石的目的不僅是解除病痛,保護腎臟功能,而且應盡可能找到并解除病因,防止結石復發(fā)。
治療結石病的手術,最理想的方式是在手術過程中,將腎臟或者輸尿管的結石一次性全部取出。當然,結石位置的不同,處理的方法也不同。過去,在沒有微創(chuàng)手術的時代,需要開大刀完成,手術會在患者皮膚表面留下較大的傷疤;而且萬一結石復發(fā),則醫(yī)生不可能每次均通過這么大的創(chuàng)傷去處理結石。所以此種方法目前已基本被廢棄。
到了微創(chuàng)手術時代,輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(URSL)可以處理較小的輸尿管結石,但處理靠近腎臟的結石以及較大的結石時,存在較大的風險。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(FURSL)是對硬鏡下鈥激光碎石術的改進。因為軟鏡頭端可以彎曲,可以處理較小的腎臟結石(<2cm)、輸尿管上段結石。但輸尿管軟鏡碎石術同樣存在一些缺點:手術費用較為昂貴;術后感染風險相對較高;腎結石位于腎臟下極時,激光光纖較難到達結石位置,造成碎石失敗;結石較大時,術后容易造成碎石排石困難。
這幾年國內常做的“打洞手術”叫做經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL),即通過患者腰部開約2cm左右的切口,建立取石通道,利用超聲氣壓彈道或鈥激光將結石粉碎并取出。相對于輸尿管軟鏡碎石術(FURSL)而言,經(jīng)皮腎鏡取石術一次性取石效率高,對于較大的腎結石等復雜性結石,可作為首選的方法。但這種方法通道比較大,手術中以及術后容易出血,一旦術后出血難以通過保守方式治療時,則必須通過血管造影(DSA)這種介入的方式堵住出血的腎臟血管,來達到止血的目的?,F(xiàn)在諸多研究均表明:患者術后出血的風險與嚴重程度及“打洞”的大小息息相關。簡單而言,通道越大,出血的風險就越大。
圖1
圖2
仁濟醫(yī)院目前采用的微創(chuàng)手術治療腎臟及輸尿管結石方法為超細通道經(jīng)皮腎鏡取石術(以下簡稱為UMP)。這一手術裝置2010年由國際著名泌尿系結石專家Janak Desai教授自主研發(fā),并由德國雪力公司生產(chǎn)制造。UMP是“打洞取石”手術方法的一種,但使用的是當前泌尿外科領域最細的內窺鏡,直徑僅為1mm,外部打洞的通道直徑為4mm或3mm(圖1、圖2)。在手術過程中,無需取石網(wǎng)籃和抓鉗等昂貴一次性器械,不需要外接負壓吸引泵,術后無需放置各種導管,患者在手術后第一天就可以輕松出院。免除目前大多結石手術后,帶管出院的煩惱。
就目前而言,UMP是處理腎結石以及輸尿管上段結石最為前沿的手術方式。它因手術器械精細、手術更加精準、一次性結石清除率高、手術并發(fā)癥少而處于微創(chuàng)治療泌尿系結石的金字塔頂端。UMP手術相對于較常見的經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)手術而言,由于內窺鏡直徑減少了1/3~1/2,出血的情況大大減少,各種并發(fā)癥也大為減少。
UMP手術使用的內窺鏡,為當前泌尿外科領域最細的內窺鏡。在穿刺建立過程中,對腎臟組織創(chuàng)傷小。針對沒有積水的結石,經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)手術并發(fā)癥較多,而UMP可以做到精準穿刺與治療,并發(fā)癥少。對于腎臟下極結石以及輸尿管上段結石,無論是手術效果還是手術費用都比輸尿管軟鏡碎石術更有優(yōu)勢。較小的創(chuàng)傷給患者帶來便利,能夠做到“術后無管一身輕”(圖3)。這樣,患者的術后體驗感較好,無需再為各種管子的滑脫擔心。而在實際的臨床應用中,我們也充分感覺到UMP相對于原先經(jīng)皮腎鏡取石術以及輸尿管軟鏡碎石術的優(yōu)勢。
自仁濟醫(yī)院泌尿系結石亞專業(yè)帶頭人陳奇副主任醫(yī)師于2015年6月率先在中國開展首例UMP手術以來,該院結石亞專業(yè)組共完成UMP手術超過400余例,并且將UMP手術的臨床優(yōu)勢充分發(fā)揮:與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比,并發(fā)癥、住院時間大為減少?;颊咝g后需要介入治療出血的情況近乎為零。而對患者更為有利的是,自2016年3月起,率先在全國做到了UMP手術24小時內出入院,從而將UMP手術帶入日間手術模式。能夠將這種高精尖的手術做到24小時出入院,全中國至今只有上海仁濟醫(yī)院一家。
2016年年初開始,陳奇主任幾乎走遍了大江南北,在全國各大醫(yī)院講解并演示UMP手術。無從北國的林海雪原,到南方的青山綠水,陳奇主任通過UMP手術為天南海北的患者解除結石的痛苦?;颊吣夏衬?,來自西藏日喀則,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側輸尿管上段結石,約1.5cm。當?shù)蒯t(yī)院就診時被告知需住院10天。后在陳奇主任處行UMP手術,手術時間為15分鐘,完全清除結石,術后身上沒有導管,患者從日喀則出發(fā)至回到日喀則,不足72小時,患者高興地稱這段經(jīng)歷為“上海三日游”?;颊邚埬衬?,來自安徽,檢查發(fā)現(xiàn)雙側輸尿管上段結石,右腎下盞結石。一次住院,一次手術,雙側同時行UMP術并將結石完全清除,術后第一天即出院。
2016年7月,中國UMP培訓中心在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院成立(圖4)。中國UMP培訓中心依托上海交通大學醫(yī)學院“翼然教育基金”,并由創(chuàng)始人Dr. Desai和UMP生產(chǎn)廠家德國雪力公司支持,以仁濟泌尿科為平臺,向全國傳播。成立當天,UMP創(chuàng)始人Dr. Desai醫(yī)生親自來到會場,并將印有陳奇名字的鏡子親手交到其本人手中(圖4)。
我們期待,在不久的將來,UMP手術將更加高效地為更多的患者解除病患!
圖3
圖4 中國UMP培訓中心成立儀式