李建軍 喻旭

樂至縣城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合情況調(diào)研

李建軍 喻旭

資陽市樂至縣高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作,不斷加強組織領(lǐng)導,狠抓責任落實,全縣醫(yī)保工作整體運行平穩(wěn),統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度基本建立。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果明顯

一是精心組織實施，醫(yī)保整合工作有序推進。樂至縣成立了以縣政府主要負責同志為組長，縣委縣政府分管負責同志為副組長，相關(guān)部門主要負責同志為成員的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，確定了路線圖、日程表，按時間節(jié)點推進整合工作。

二是實行雙軌運行，新舊醫(yī)保制度平穩(wěn)過渡。樂至縣按照“短期過渡、盡早并軌、全面規(guī)范”的原則，于2016年10至12月在制度上實行雙軌運行，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。今年1月，召開城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保動員會，參保繳費工作有序開展，合計參加基本醫(yī)療保險676629人，占2017年度目標任務(wù)的100.24%，實現(xiàn)了整合前后醫(yī)保制度的平穩(wěn)過渡。

三是科學設(shè)計方案，醫(yī)療保障水平不斷提高。樂至縣認真研究原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，提出按照“住院報銷比例就高不就低、藥品目錄就寬不就窄、慢病補助病種就多不就少”的原則。以原城鎮(zhèn)居民藥品目錄為基礎(chǔ)，整合新農(nóng)合藥品目錄，將原城鎮(zhèn)居民藥品目錄2507種擴大至2535種。醫(yī)保制度整合后，住院報銷比例規(guī)范統(tǒng)一，門診特病種類增加，城鄉(xiāng)居民均設(shè)立門診個人賬戶，給參保居民帶來了實惠，緩解了看病難題。

四是完善工作機制，服務(wù)效能不斷提升。推進服務(wù)平臺建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保管理經(jīng)辦隊伍，實現(xiàn)醫(yī)保管辦分離，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會保障服務(wù)中心建立了醫(yī)保服務(wù)平臺，確保了參保居民的報銷待遇及時兌現(xiàn)，提升了經(jīng)辦管理服務(wù)效能。同時，推進支付方式改革，科學制定公正、公平、公開的總控方案，各定點醫(yī)療機構(gòu)建立了與總控工作相適宜的管理制度和考核辦法，強化科室管理，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，建立了常態(tài)化的檢查機制，把對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管納入長期的工作計劃，注重日常監(jiān)管，定期與不定期開展大檢查，并建立通報制度，及時約談存在違規(guī)問題的定點醫(yī)療機構(gòu)，跟蹤落實整改，確保了對醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為進一步規(guī)范。

二、存在的問題

2017年是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的第一年，樂至縣積極貫徹落實相關(guān)政策，新的醫(yī)保制度工作總體運行平穩(wěn)，但也存在一些問題，主要表現(xiàn)在：宣傳力度有待加強，群眾對新的醫(yī)保政策知曉率偏低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)平臺建立不久，管理規(guī)范程度不夠，服務(wù)水平有待提升；報賬周期較長，在省內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)可實現(xiàn)出院即時結(jié)算，但手工報賬周期長，從各鄉(xiāng)鎮(zhèn)受理報銷資料到報銷到賬所需時間大概2至3個月；建檔立卡貧困戶等保障對象報銷比例過高，普通居民存在意見。

三、下一步的打算

為更好地完善樂至縣醫(yī)保制度，推動醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，給全縣居民提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，在以后的工作中，將切實解決工作中存在的問題和不足。

加強政策宣傳，提高政策知曉率。加強與媒體合作，充分利用報紙、電視、網(wǎng)站、手機客戶端等多種媒體進行政策宣傳，并通過印發(fā)各類政策宣傳資料及宣傳品、開展政策宣傳月活動等方式，全方位多角度宣傳制度整合政策、惠民利民舉措成效。同時，加強對基層干部特別是村（社）干部的政策培訓，形成以點帶面的局面，充分發(fā)揮村（社）在醫(yī)保政策宣傳中的前沿陣地作用。

優(yōu)化報賬流程，縮短報賬周期。進一步優(yōu)化手工報銷流程，規(guī)范資料收集，提升經(jīng)辦人員工作能力，縮短資料的初審、復審時間，按時遞交資料、限時審核資料、及時撥付費用。

加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)平臺建設(shè)。對經(jīng)辦人員進行政策解讀、業(yè)務(wù)培訓，使經(jīng)辦人員吃透政策，提高專業(yè)知識水平，提升工作效率，增強服務(wù)能力，更好地為參保居民提供便捷、快速、有效的醫(yī)保服務(wù)。

加大基金監(jiān)管力度。新政策實施后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平大幅度提高，將導致基金支出增大。針對可能出現(xiàn)的問題，大力開展專項稽查和重點稽查，對參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費用進行即時監(jiān)控。同時，嚴格控制住院指針，杜絕小病大醫(yī)，嚴防將門診病人納入住院治療；嚴格執(zhí)行分級診療制度，明確各級定點醫(yī)療機構(gòu)在保障對象住院治療管理中的職責和要求，進一步規(guī)范對保障對象住院的監(jiān)管，消除基金不合理增長。

樂至縣醫(yī)療保險管理局）