陳英華 康維波

（山東農(nóng)業(yè)大學(xué) 山東 泰安 271018）

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革視域下城市養(yǎng)老的困境及對策探討

陳英華 康維波

（山東農(nóng)業(yè)大學(xué) 山東 泰安 271018）

當前我國老齡化形勢日益嚴峻，給家庭和社會帶來巨大的壓力，這在城市表現(xiàn)得尤為突出。隨著供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的深入推進，城市經(jīng)濟進入一個調(diào)整期，城市養(yǎng)老也面臨諸多困境。從社會保險角度出發(fā)，探討供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對城市養(yǎng)老的影響；分析城市現(xiàn)行養(yǎng)老方式所面臨的現(xiàn)實困境；結(jié)合新時期城市養(yǎng)老的趨勢與需求特征，提出養(yǎng)老供給側(cè)改革的相關(guān)對策。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革 城市養(yǎng)老 養(yǎng)老服務(wù)

我國自1999年開始步入老齡化社會，至2015年全國60歲及以上老人已經(jīng)達到2.2億，占總?cè)丝?6%左右，而據(jù)測算到2030年，中國每四個人中就會有一個超過60歲。當前我國已進入快速老齡化時期，并且高齡老人所占比例越來越大，例如截至2015年末，江蘇省80周歲以上老年人口達到254.97萬人，占老年人口的15.47%[1]；上海市80歲及以上老年人口78.05萬人，占老年人口的17.9%[2]。與之相伴而生的是兩代老人家庭及純老家庭的增多，在這些家庭中低齡老人照顧高齡父母，有的還要照顧第三代；中青年人既要努力工作還需照顧兩代老人和子女，這些給家庭和社會造成了巨大的壓力。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不斷深入推進，社會經(jīng)濟進入一個調(diào)整期，人們的收入狀況也隨之發(fā)生波動，這進一步增大了養(yǎng)老的不確定性。城市作為經(jīng)濟活動的中心，是供給側(cè)改革的密集區(qū)，改革所帶來的影響將更為顯著。在此情境下，城市養(yǎng)老將面臨何種困境，如何去突破，成為值得探討的問題。

一、供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對城市老年社會保險的影響

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是我國在經(jīng)濟發(fā)展步入新常態(tài)，為實現(xiàn)“十三五”全面建成小康社會目標而做出的重大戰(zhàn)略決策。國際貨幣基金組織將供給側(cè)改革定義為：通過提高市場、制度結(jié)構(gòu)的效率，減少或掃除資源有效配置障礙，從而提高生產(chǎn)率的政策措施。在實際工作中，推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革就是強調(diào)“三去一降一補”等“五個重點”——即去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板；這些措施有助于促進經(jīng)濟的良性發(fā)展，但短期卻對養(yǎng)老相關(guān)的社會保險產(chǎn)生了一定的不利影響。

首先，去產(chǎn)能，意味著一批傳統(tǒng)落后產(chǎn)能要淘汰。在新的產(chǎn)能尚未形成之前會有一部分人失業(yè)，這些人在失業(yè)期間的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險繳費會暫時中斷或減少，相應(yīng)的當期養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的基金收入會減少。其次，去庫存，部分企業(yè)的運營會受到影響。例如由于商品房大量庫存積壓，有的房地產(chǎn)公司不能收回成本，納稅額下降，政府財政收入會有所減少；另外還可能影響工人的工資水平，甚至?xí)共糠止と耸I(yè)。隨著越來越多獨生代的父母步入老年，一旦獨生子女失業(yè)，依靠其養(yǎng)老的父母可能會面臨養(yǎng)老危機，而父母有較高養(yǎng)老金收入的可能要接濟失業(yè)子女，自身生活質(zhì)量必然下降。最后，降成本，主要是降低企業(yè)的成本。在社會保險方面，很多省份已降低部分企業(yè)社會保險繳費率，這減輕了企業(yè)負擔(dān)，卻也減少了當前社會保險基金的收入，特別是養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險基金收入會下降。但與此同時達到退休年齡的老人仍需按時足額領(lǐng)取養(yǎng)老金，因病發(fā)生的醫(yī)療費用也需及時報銷，養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險將面臨資金短缺的壓力。

按照我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，職工退休后不需要繳納醫(yī)療保險費，但老年人所花費的醫(yī)療費用卻占相當大的比重。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告顯示，我國城市高達81.1%的老人患有至少一種慢性病，并且隨著年齡的增大，住院率呈上升趨勢（指80歲之前，80歲之后略有下降）[3]。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即當期收入用于當期支付，略有結(jié)余，如果醫(yī)療保險基金發(fā)生資金缺口將對老年人特別是長期患病老年人的醫(yī)療費用報銷產(chǎn)生一定影響。雖然在保險金有缺口時可由財政來補貼，但對地方統(tǒng)籌的社會保險，如醫(yī)療保險，會受制于地方財政收入，特別是當前供給側(cè)改革時期，地方財政資金趨緊，恐怕也無力彌補醫(yī)保資金缺口。

據(jù)人力資源和社會保障部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2015》顯示，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險中企業(yè)部門繳費人員占參保職工數(shù)的比例連年下降，2015年這一比例僅為80.3%[4]，即每5個參保職工中就有一個人沒有繳費，這說明城鎮(zhèn)企業(yè)職工中缺乏繳費能力的人數(shù)增多，其中不排除職工由于失業(yè)而中斷繳費。此外，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金當期“入不敷出”的省份由2014年的3個增長到2015年的6個[2]，這意味著更多地區(qū)將面臨養(yǎng)老保險金的支付缺口。2015年醫(yī)療保險職工退休比（職工人數(shù)與退休人員人數(shù)之比）為2.84，即不到3個人繳費為1個退休職工醫(yī)療費用買單，已是連續(xù)第四年下降[4]，這意味著醫(yī)保基金收入持續(xù)減少而醫(yī)?；鹬С霾粩嘣黾印?/p>

顯然，如果按照這一趨勢發(fā)展下去，近期內(nèi)養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險均面臨較大資金壓力。雖然養(yǎng)老保險短期內(nèi)不會出現(xiàn)支付危機，但從長期看必然影響到保險金水平的提高；而醫(yī)療保險基金的短缺可能會導(dǎo)致老年人醫(yī)療費用不能及時報銷，進而影響到疾病的治療。另據(jù)了解今年山東省個別城市由于醫(yī)?；鹗杖胂陆担褜︶t(yī)療機構(gòu)制定了醫(yī)保報銷限額，超出限額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。這一舉措從節(jié)約醫(yī)療保險費用的角度看是必要的，但還需要其他方面的配套改革，當前單一的限制措施對醫(yī)院收治病人產(chǎn)生了一定的阻礙作用，也影響到老年人疾病的及時治療。因此從宏觀層面來看，未來一定時期城市養(yǎng)老所需的養(yǎng)老保險基金及醫(yī)療保險基金狀況均不容樂觀，這將是所有城市老人不得不面對的現(xiàn)實。

二、城市現(xiàn)行養(yǎng)老方式面臨的困境

（一）家庭養(yǎng)老的困境

家庭養(yǎng)老是指老年人完全依靠家庭來滿足物質(zhì)需求、日常照料和精神慰藉的養(yǎng)老方式，目前這種養(yǎng)老方式占較大比例。對于身體狀況良好的老人，家庭能夠滿足其養(yǎng)老需要，但對于高齡老人或患病老人，家庭養(yǎng)老面臨難以承受的壓力。一方面老人的生活照料完全依靠家人，一定程度上影響了家人的正常生活；另一方面，隨著越來越多的城市獨生代子女的父母步入老年，以及獨生子女的身居外地，家庭養(yǎng)老越來越難以為繼。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，我國大中城市老年空巢家庭率已達到70%，對于空巢家庭而言，家庭養(yǎng)老只能是老年夫婦的相互照顧，但對于高齡老人，特別是失能、半失能老人，則無能為力。在當前供給側(cè)改革過程中，很多行業(yè)正在或即將進行新一輪的洗牌，部分企業(yè)職工還面臨著失業(yè)、降薪的風(fēng)險，年輕一代的工作和生活壓力陡然增大，在此情境下，根本無力也無暇照護老年人，因此單靠家庭來養(yǎng)老將變得越來越不現(xiàn)實。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的困境

社區(qū)居家養(yǎng)老是老年人不離開自己的住所及所在社區(qū)，在得到家人照顧的同時，由社區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)或相關(guān)組織提供服務(wù)的一種養(yǎng)老方式。這種方式將家庭養(yǎng)老和社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，理應(yīng)是一種非常理想的養(yǎng)老模式，但實踐中并未取得良好效果。效果不佳的主要原因在于：一是以政府投入為主，在地方財政有限的情況下難以長期維持，如當前供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革一定程度上導(dǎo)致地方財政收入下降，必然也會影響到對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的投入。同樣因為財政收入不足，很多地區(qū)對服務(wù)對象做了嚴格的限定，如僅針對特困、獨居、失能等特殊老人提供服務(wù)。二是人才隊伍不足，專業(yè)的社區(qū)服務(wù)人員十分缺乏，特別是專業(yè)的醫(yī)療、護理人員嚴重缺乏。三是社區(qū)服務(wù)的供給與需求不匹配，老年人養(yǎng)老需求多樣化，社區(qū)服務(wù)設(shè)施落后，服務(wù)內(nèi)容較單一。調(diào)查顯示老年人對醫(yī)療服務(wù)需求較高，但社區(qū)能提供的醫(yī)療服務(wù)十分有限[5]。四是有償居家養(yǎng)老服務(wù)價格承受水平較低，受收入及消費習(xí)慣影響，大部分老年人比較節(jié)儉，對需付費的養(yǎng)老服務(wù)，在購買時更關(guān)注價格。當前供給側(cè)改革進程中，如果子女失業(yè)或收入下降，必然導(dǎo)致老人的收入間接受影響，對有償服務(wù)的需求也會減少。

（三）機構(gòu)養(yǎng)老面臨的困境

城市現(xiàn)行的機構(gòu)養(yǎng)老主要有兩種方式，一是傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老，二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老。

傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容較為單一，主要集中在吃、穿、用等生活方面的照料,其面臨的主要問題是供需矛盾突出、利用率不均衡。受制于成本投入、風(fēng)險管控及老人可支付水平等因素，這類機構(gòu)主要接納生活能自理的老人，而對于生活不能自理的失能、失智老人一般不接納，而恰恰這類老人最需要專門的人員及機構(gòu)來照料。因此造成了一方面養(yǎng)老機構(gòu)床位大量閑置，另一方面老人無處養(yǎng)老的尷尬局面。此外很多城市還存在民辦養(yǎng)老機構(gòu)與公辦養(yǎng)老機構(gòu)冷熱不均的狀況，即民辦機構(gòu)門可羅雀、公辦機構(gòu)一床難求，這種現(xiàn)狀在短期內(nèi)恐怕難以改觀。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，我國老年人壽命不斷延長，但相應(yīng)的患病率也不斷提高。目前我國80歲以上老年人的老年癡呆發(fā)病率在30%～40%，慢性病發(fā)病率也不斷增加，此外高齡老人中失能人口越來越多，統(tǒng)計顯示失能老人中患病率高達96.3%[3]。這對養(yǎng)老機構(gòu)提出了更高的醫(yī)療服務(wù)需求，由此也推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的建立。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)是在傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)基礎(chǔ)上增加醫(yī)療照顧服務(wù)?，F(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)主要有兩類，第一類是公立醫(yī)院在原有老年科基礎(chǔ)上建立的老年護理院，第二類是傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)自建醫(yī)院或與其他醫(yī)院合作成立養(yǎng)老機構(gòu)。第一類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)憑借自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，主要為失能、半失能老人提供較好的醫(yī)療服務(wù)以及較專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。但在目前老年人醫(yī)療服務(wù)需求急劇攀升的情況下，以公立醫(yī)院有限的醫(yī)護資源難以應(yīng)對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老，因為這一養(yǎng)老方式會長期占據(jù)醫(yī)院的床位資源，并花費較多醫(yī)保基金。第二類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)兼顧養(yǎng)和醫(yī)，實行以醫(yī)促養(yǎng)、以養(yǎng)助醫(yī)的運行模式。這類機構(gòu)一般環(huán)境較好，但收費較高，公眾認可度不如第一類機構(gòu)。顯然第一類機構(gòu)主要面臨以下困境：一是醫(yī)保資金不足的風(fēng)險，二是醫(yī)療資源緊缺的挑戰(zhàn)。第二類養(yǎng)老機構(gòu)面臨的是居民支付能力有限及認可度低的挑戰(zhàn)。

除此之外，所有養(yǎng)老機構(gòu)還共同面臨老年護理員素質(zhì)偏低、人員短缺的困境?，F(xiàn)在很多養(yǎng)老機構(gòu)的護理員以中老年婦女及其他失業(yè)人員為主，文化程度普遍較低，很多都未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或僅僅經(jīng)過很簡單的培訓(xùn)就上崗，不能有效提供科學(xué)的老年護理服務(wù)，難以滿足老年人的護理需求。這在一定程度上影響了人們對機構(gòu)養(yǎng)老的需求，也制約了養(yǎng)老機構(gòu)自身的發(fā)展。

三、城市老年人的養(yǎng)老趨勢與需求特征

（一）城市老年人的養(yǎng)老趨勢

1.健康老齡化

隨著社會的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的追求不斷提高，老年人的養(yǎng)老需求也是如此。越來越多的老年人不再單純將長壽作為老年階段的生活目標，而是追求健康的老年生活。在西方發(fā)達國家健康老齡化已成為應(yīng)對老齡化問題的重要舉措，即努力促使老年人在晚年能夠保持身體、心理和社會的健康狀態(tài)，將疾病或生活不能自理盡可能地推延至生命的最后階段。

近年來我國人口的預(yù)期壽命不斷延長，但預(yù)期壽命的延長并不意味著健康的延長，長壽并不健康的狀態(tài)在老年人當中較為普遍。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告顯示，城市65歲及以上老年人口慢性病患病率高達89.4%，很多城市老年人雖然得到基本的照料，但生活質(zhì)量不高。此外由于身體疾病極易導(dǎo)致情緒的低落，繼而引發(fā)心理上的不健康及人際關(guān)系的不協(xié)調(diào)，所有這些都影響到老年人的生活質(zhì)量。2014年末，我國65周歲及以上的老年人口中失能老人將近4000萬人，完全失能老人約有100萬人[6]，而失能意味著老人的自理能力部分或完全喪失，需要他人照料。健康老齡化的核心即在于延長老人的自理期，降低其陷入失能或半失能風(fēng)險的概率，因此未來對維持健康的保健預(yù)防與醫(yī)護要求將越來越迫切。

2.積極老齡化

2002年世界衛(wèi)生組織提出了積極老齡化的目標，即通過增加老年人健康、參與和保障的機會，以提高其生命的質(zhì)量。積極老齡化打破了將老年人看作社會負擔(dān)的消極觀念，而是把老年人看作社會資源，通過調(diào)動老年人的積極性，來發(fā)揮老年人的經(jīng)驗優(yōu)勢和各種潛能。積極老齡化的實現(xiàn)，需要所有老年人以及全社會的共同努力，所有人都要有一個積極的態(tài)度去面對老齡化。積極老齡化的核心在于參與，要通過制度設(shè)計及社會環(huán)境的影響，使老年人在老齡化過程中能夠充分發(fā)揮自己的潛能，按照自己的需求及能力參與社會活動。特別是隨著社會發(fā)展，城市老年人的整體素質(zhì)水平不斷提高，很多文化層次較高、身體狀況較好且有一定專長的老年人在退休后仍然有較強的工作愿望。在養(yǎng)老事業(yè)中也應(yīng)發(fā)揮老年人自己的主觀能動性，讓老人通過自助、互助及合作，實現(xiàn)一定程度上的自我服務(wù)，這樣既能實現(xiàn)自我價值，又能為社會做出貢獻。

（二）養(yǎng)老需求特征

1.醫(yī)療服務(wù)需求高

老年人在養(yǎng)老方面最擔(dān)心的是生病，有數(shù)據(jù)顯示，近年來城市老年人兩周患病率及慢性病患病率都明顯增長[3]，相應(yīng)的對醫(yī)療服務(wù)的需求也快速增加。如宜昌市城區(qū)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，排在首位的是醫(yī)療保健服務(wù)需求[7]。天津市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查顯示，需求程度較高的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目依次為：定期健康體檢、社區(qū)義診護理和用藥安全指導(dǎo)；此外，老年人對于身心健康的講座與咨詢、健康資料建檔管理的需求也處于較高水平[8]。蘇州市的調(diào)查顯示，88.30%的老年人具有醫(yī)療護理服務(wù)需求[9]。長春市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查顯示，老年人的醫(yī)療健康類服務(wù)需求中最迫切的是希望社區(qū)有醫(yī)療水平相對較高的“社區(qū)醫(yī)院”，此項所占比例為22.1%；此外，“突發(fā)疾病的緊急救助”需求占總比例的18.5%；其他選項中選擇人數(shù)較多的為“上門打針”和“定期組織老年人體檢”，分別為16.6%和14.1%[10]。雖然上述城市的調(diào)查結(jié)果不能代表全國所有的城市老年人，但這也足以說明城市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的總體特點，需求最高的是醫(yī)療保健服務(wù)，然后才是其他養(yǎng)老服務(wù)；并且老年人希望得到是便捷的醫(yī)療服務(wù)，而非長時間排隊等候才能得到的服務(wù)。

2.養(yǎng)老服務(wù)需求多元化

不同年齡階段、不同知識水平以及不同身體狀況的老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求各不相同。低齡老人一般身體狀況較好，對生活照料服務(wù)需求較低，高齡老人則對此需求較高。知識水平較高的老人對文化娛樂服務(wù)的需求可能高于知識水平低的老人。而空巢、獨居老人心理健康問題相對突出，更希望得到精神慰藉。

收入水平也影響老年人的養(yǎng)老需求，如對有償養(yǎng)老服務(wù)的需求。收入水平的差異決定了老人的購買力水平不同，收入較高的老人可能更傾向于購買有償養(yǎng)老服務(wù)，收入低的老人則無購買需求。

不同的老人對養(yǎng)老服務(wù)的提供方式也有不同偏好，有的希望接受上門服務(wù)，有的傾向于到養(yǎng)老機構(gòu)接受服務(wù)。對養(yǎng)老服務(wù)的選擇，有的最關(guān)心服務(wù)價格，有的更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，還有的則看重服務(wù)品牌，因此養(yǎng)老服務(wù)必須要按需提供。

四、城市養(yǎng)老的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革措施

（一）城市政府要準確定位

養(yǎng)老是一項涉及全社會的福利事業(yè)，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)功能，在養(yǎng)老方面應(yīng)明確以下定位：

一是政策制定者與推動者。政府的主要職能是制定相關(guān)政策法規(guī)，對養(yǎng)老行業(yè)的服務(wù)規(guī)范、標準進行明確規(guī)定，出臺相關(guān)扶持政策并大力宣傳推廣。此外應(yīng)結(jié)合各地具體情況制定地方養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的短期、中期、長期發(fā)展規(guī)劃，并協(xié)調(diào)各部門共同推動規(guī)劃的實施。

二是管理者。政府應(yīng)主要扮演養(yǎng)老服務(wù)的管理者而非直接的提供者。針對很多地方政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面投入巨大，硬件設(shè)施齊全但很多設(shè)施卻形同虛設(shè)、利用率不高的現(xiàn)實。政府應(yīng)該處理好與市場的關(guān)系，適當讓位，讓更多專業(yè)化的社會養(yǎng)老組織來提供服務(wù)，同時對各類養(yǎng)老組織加強監(jiān)督管理，適當提供政策及資金扶持。

三是政府財政在養(yǎng)老服務(wù)提供方面應(yīng)立足于保基本，即首先要滿足低收入老人的養(yǎng)老需要，在此基礎(chǔ)之上可適當滿足更大范圍及更高層次的需求。

（二）多種養(yǎng)老方式融合發(fā)展

當前我國大多數(shù)城市養(yǎng)老處于初始發(fā)展階段，在不同的城市，或者同一個城市的不同社區(qū)甚至不同的居民之間都情況各異，因此沒有最佳的養(yǎng)老模式，也不可能實行單一模式，各城市及社區(qū)均須因地制宜，探索適合其居民需求的多種養(yǎng)老方式。

鑒于當前城市很多老人仍以家庭養(yǎng)老為主，城市社區(qū)應(yīng)及時提供居家養(yǎng)老服務(wù)。家庭養(yǎng)老與社區(qū)居家養(yǎng)老應(yīng)融合發(fā)展，才能適應(yīng)城市老人的養(yǎng)老需求，特別是對于身體狀況較好的中低齡老人來說，這是一種比較理想的選擇。下一步城市各社區(qū)應(yīng)針對實際狀況進一步拓寬服務(wù)范圍、不斷增加養(yǎng)老服務(wù)的供給。老齡人口多及高齡化突出的社區(qū)可以自建養(yǎng)老服務(wù)中心，也可以與社會養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)合作，由這些機構(gòu)提供專業(yè)化的服務(wù)，社區(qū)提供場地或便利條件，從而實現(xiàn)共贏。而后者在某種程度上也是社區(qū)居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老的融合發(fā)展，據(jù)報道有城市社區(qū)采用這一方式取得了良好效果。

（三）實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源一體化配置

據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國三級醫(yī)院的病床使用率為99.5%，二級醫(yī)院為86%，一級醫(yī)院為61.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為57%[11]。醫(yī)療機構(gòu)的資源利用冷熱不均，很多三級醫(yī)療機構(gòu)的病床使用率超過100%，甚至高達110%左右。與此相反，二級以下中小型醫(yī)療機構(gòu)普遍遭遇生存難題，床位使用率低，大部分醫(yī)療資源閑置，而現(xiàn)實中很多老人對醫(yī)療服務(wù)的需求卻得不到滿足。在此情境下可以將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源進行整合配置，當然這需要地方衛(wèi)生部門與民政部門相互協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，必要時打破部門界限。首先，將二級以下醫(yī)院中閑置的資源用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，特別是針對老年人的醫(yī)療服務(wù)；推動普通養(yǎng)老機構(gòu)與中小醫(yī)療機構(gòu)的合作。這樣既可以使閑置的醫(yī)療資源得到充分利用，同時又能解決養(yǎng)老中的醫(yī)療服務(wù)欠缺問題。其次，可鼓勵較大規(guī)模企事業(yè)單位的職工醫(yī)院、門診部向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型。這類醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多、分布廣，同時大多與居民區(qū)相臨近，可以更快捷地為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，滿足社區(qū)老年人的一般醫(yī)療保健需要。最后，調(diào)動社會力量以多點執(zhí)業(yè)、兼職兼業(yè)、外包服務(wù)等形式，最大限度地激活和整合現(xiàn)有醫(yī)護養(yǎng)的存量人力資源。例如鼓勵醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，特別要支持醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)、輪崗服務(wù)；公立醫(yī)院退休的主治以上醫(yī)師可以到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)工作室等。

此外對于老年人的醫(yī)療服務(wù)重點要從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防保健服務(wù)。很多老年人雖然很注重健康養(yǎng)生，但現(xiàn)代信息社會各種健康養(yǎng)生資訊魚龍混雜，非專業(yè)人士很難辨別真?zhèn)?。另外有些不良商家瞅準老年人的保健心理，生產(chǎn)、推銷各種假冒偽劣保健產(chǎn)品，很多產(chǎn)品根本沒有任何保健效果甚至?xí)诱`病情。這些都很容易使老年人上當受騙，難以達到科學(xué)養(yǎng)生、預(yù)防疾病的目的。因此，對老人加強常見疾病預(yù)防保健知識的宣傳十分必要，這既有利于健康老齡化也有利于節(jié)約醫(yī)療資源。在這過程中基層醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)要發(fā)揮積極作用，通過各種預(yù)防保健知識講座、發(fā)放宣傳單、醫(yī)生到社區(qū)義診、免費體檢等活動進行經(jīng)常性的宣傳教育，可以起到良好效果。

（四）推動社會力量參與

養(yǎng)老是與每個人息息相關(guān)的事業(yè)，人人都有義務(wù)和責(zé)任為養(yǎng)老貢獻一份力量。

一方面要加強志愿者隊伍建設(shè)。一是鼓勵大學(xué)生、健康的低齡老人及其他人員，特別是具備醫(yī)學(xué)、護理、心理學(xué)等專業(yè)知識的人員積極加入養(yǎng)老志愿者隊伍，定期進行養(yǎng)老服務(wù)。對于低齡老人或其他志愿者可以將提供服務(wù)的時間作為儲蓄，類似銀行存錢，只不過這里存的是服務(wù)時間，等以后需要時可提取出來使用，即接受相應(yīng)時間的服務(wù)。二是充分利用社區(qū)現(xiàn)有居民的人力資源優(yōu)勢，如社區(qū)中有聲樂、美術(shù)、舞蹈、心理、法律、營養(yǎng)保健等方面專長的熱心居民，可與其協(xié)商，由社區(qū)提供場地、器材等，定期組織為社區(qū)老年人提供相關(guān)的服務(wù)，豐富社區(qū)老年人精神文化生活，也有利于老年人心理健康。三是加強中小學(xué)生的素質(zhì)教育，特別是傳統(tǒng)文化素養(yǎng)的傳承，將尊老敬老方面的教育付諸行動。引導(dǎo)城市中小學(xué)生（高年級）定期為附近社區(qū)的老年人，特別是獨居、殘疾、特困老人開展力所能及的服務(wù)活動，如打掃衛(wèi)生、表演節(jié)目等，或者定期去養(yǎng)老機構(gòu)開展敬老活動等。例如美國將青少年做義工的小時數(shù)直接與申請大學(xué)及獎學(xué)金等相掛鉤，以此來鼓勵青少年參與社區(qū)志愿服務(wù)。將來我國教育部門也可嘗試在大學(xué)招生中增加類似方面記錄的規(guī)定。

另一方面推動社會組織參與養(yǎng)老。近年來我國各類社會組織發(fā)展迅速，政府應(yīng)出臺扶持政策，積極推動社會組織的發(fā)展，鼓勵相關(guān)社會組織投入養(yǎng)老產(chǎn)品的研制開發(fā)。鼓勵民間資本參與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，支持采取股份制、PPP等模式建設(shè)或發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)，鼓勵社會力量舉辦規(guī)?；⑦B鎖化的養(yǎng)老機構(gòu)。政府要出臺措施保障用地需求，落實稅費減免、水電氣熱費用優(yōu)惠等政策，推動養(yǎng)老服務(wù)市場的快速健康發(fā)展。

（五）加強老年護理人員的培養(yǎng)

隨著老齡化程度的加劇，未來對老年護理人員的需求將持續(xù)增加，因此要大力加強老年護理人員的培養(yǎng)。首先要提升老年護理員的社會認知度。政府要出臺相關(guān)措施，借助公共媒介加強社會宣傳，提升整個社會對老年護理人員的認知度及尊重程度。其次建立健全老年護理員培育體系。一方面政府要加大投入，加強各種類別院校的護理專業(yè)建設(shè)，適度擴大招生規(guī)模，為社會培養(yǎng)不同層次的專業(yè)老年護理人才。另一方面，對于社會招聘的非護理專業(yè)人員應(yīng)建立準入機制，必須經(jīng)過老年護理專業(yè)培訓(xùn)并獲得崗位資格的人員才能從事該工作，以此提升從業(yè)人員素質(zhì)。最后，規(guī)范老年護理員內(nèi)部管理。建立科學(xué)的考核機制，加強對護理員的培訓(xùn)，同時注重對他們的健康及心理關(guān)懷，強化其職業(yè)認同感。

（六）提升養(yǎng)老服務(wù)信息化、智能化水平

首先加強養(yǎng)老服務(wù)信息平臺建設(shè)。各地應(yīng)嚴格按照養(yǎng)老服務(wù)信息行業(yè)的標準和規(guī)范建立信息平臺，以老人易于接受的方式設(shè)計應(yīng)用端口，快速響應(yīng)各類服務(wù)需求，并依托具備資質(zhì)的服務(wù)實體實現(xiàn)服務(wù)落地。其次加強智能設(shè)備的推廣應(yīng)用。目前已開發(fā)的智能養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品種類繁多，包括可穿戴健康監(jiān)測、遠程診療、智能保健、安全保護、風(fēng)險提示等方面的系列設(shè)備。但現(xiàn)實中這些設(shè)備普及利用率很低，在使用過程中也出現(xiàn)了部分老年人難以操作和拒絕接受的問題。相關(guān)機構(gòu)應(yīng)進一步加強市場需求調(diào)研，研制更多既實用又易操作的“一鍵式”產(chǎn)品。最后建立社會資源的服務(wù)協(xié)作機制。將政府部門、科技企業(yè)、運營機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面養(yǎng)老資源整合起來，形成養(yǎng)老服務(wù)提供各環(huán)節(jié)的一體化發(fā)展模式，實現(xiàn)智慧養(yǎng)老。

［1］江蘇省2015老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展狀況報告［EB］.泰州市民政局網(wǎng)，http：//www.jstzmz.gov.cn/art/2016/10/24/art_2535_712122.html，2016年10月24日.

［2］2015年上海市老年人口和老齡事業(yè)發(fā)展信息發(fā)布［EB］.上海市政府網(wǎng)，http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw-2315/nw4411/u21aw1118419.html，2016年3月30日.

［3］2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告［EB］.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，http：//www.nhfpc.gov. cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/list.shtml.

［4］“中國社會保險發(fā)展年度報告2015”養(yǎng)老金入不敷出［EB］.中國投資咨詢網(wǎng) http：//www.ocn.com.cn/hongguan/-201608/emlva15112428.shtml，2016年8月15日.

［5］李茂松.浙江省城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支持網(wǎng)絡(luò)體系的實證研究［J］.特區(qū)經(jīng)濟，2016（2）.

［6］張曉杰.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇［J］.西北人口，2016（1）.

［7］楊玥，龔峰.城區(qū)居民的養(yǎng)老需求和養(yǎng)老模式選擇——以宜昌市為例［J］.三峽大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2016（7）.

［8］張克森，胡悅.天津市社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療護理服務(wù)現(xiàn)狀與對策［J］.齊魯護理雜志，2016（5）.

［9］王振振，雍嵐，王樂.居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)可及性評價研究——基于蘇州市的調(diào)研［J］.人口與發(fā)展，2016（3）.

［10］成華威.長春市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（6）.

［11］2015年1-11月全國醫(yī)療服務(wù)情況［EB］.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pwstj/list_2.shtml.

C913.6

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1007-9106（2017）06-0026-06

* 本文為泰安市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃研究項目“公共服務(wù)均城鄉(xiāng)一體化研究”（15xskz-18）階段性成果。

陳英華（1979—），女，山東農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院講師，經(jīng)濟管理學(xué)院博士研究生，研究方向為社會保障；康維波（1963—），男，山東農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向為城市管理創(chuàng)新。