秦桂瓊 于 偉

規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金的使用與管理

秦桂瓊 于 偉

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦菄覟閷嵤┏擎?zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度而建立的專項基金，是保證基本醫(yī)療保險制度持續(xù)和正常運行的重要經(jīng)濟基礎。在當前醫(yī)保制度運行中，如何使醫(yī)?；鸬氖褂门c管理更加科學、規(guī)范和高效，達到既降低醫(yī)?；鸪эL險，又能為參?；颊咛峁┹^好醫(yī)療服務的目的，成為醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)療機構共同面臨的一道難題。本文在分析醫(yī)?；鸪г虻幕A上，有針對性地提出了加強醫(yī)?；鸸芾淼慕ㄗh。

一、醫(yī)?；鸪У闹饕?/h2>

（一）醫(yī)保患者就醫(yī)需求較高

目前，在我國的基本醫(yī)療保險藥品和診療目錄中，不同廠家生產(chǎn)相同的藥品和耗材價格相差很大，尤其是進口和合資的價格明顯高于國產(chǎn)。許多參保患者盲目追求使用目錄內(nèi)的高價藥品和耗材，如果滿足患者要求，則基金支出過大；如不滿足患者要求，患者又有意見?；颊卟磺袑嶋H地要求使用高價的藥品和醫(yī)療耗材，已成為醫(yī)?；鸪У囊粋€重要因素。

（二）過度醫(yī)療造成醫(yī)?；鹄速M

在我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，各定點醫(yī)療機構為了追求經(jīng)濟收入，為參保患者提供成本高和檔次高的器材和藥品，用昂貴的高精尖設備替代便宜的常規(guī)設備。醫(yī)生診治疾病也越來越過度依賴輔助檢查，大量使用昂貴的藥品，國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)價廉的藥品用的越來越少，這樣一來造成了醫(yī)?；鸬膿p失浪費。

二、加強醫(yī)保基金管理的建議

（一）盡快建立醫(yī)療服務協(xié)議協(xié)商機制

決定醫(yī)?；鹗欠癯В饕嗅t(yī)?；鸾o付額度的多少和定點醫(yī)療機構對醫(yī)療服務費用控制的好壞這兩大因素，所以應盡快建立醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議協(xié)商機制，就如何用好和管好醫(yī)保基金達成共識。

根據(jù)雙方認可的醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保管理部門要制訂比較合理的基金給付標準，盡量保證對醫(yī)療機構合乎規(guī)定的費用進行結算。定點醫(yī)療機構在為醫(yī)?；颊咛峁﹨f(xié)議規(guī)定的醫(yī)療服務內(nèi)容時，必須控制好費用，以便能及時得到醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц?。

（二）嚴格規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為

定點醫(yī)療機構必須建立健全醫(yī)保工作內(nèi)部管理制度，把醫(yī)保管理部門的考核指標下達到各個臨床科室。醫(yī)護人員在醫(yī)療服務工作中必須認真貫徹因病施治的原則，做到合理住院、合理檢查、合理用藥以及合理收費，杜絕大處方、過度檢查等不當醫(yī)療行為，認真遵守醫(yī)療和護理工作常規(guī)，以科學、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度對待每一位患者。

要通過提高技術水平和降低醫(yī)療費用來吸引更多醫(yī)?；颊咔皝砭驮\，而不是用多檢查或多開藥等不合理的醫(yī)療行為來增加收入。

（三）大力推行醫(yī)保付費方式改革

在確保強化管理、保障醫(yī)?；颊邫嘁婧突疬\行安全的同時，兼顧定點醫(yī)療機構利益，進一步加快醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)保基金收支預算，全面推行付費總額控制下的按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，盡量保證對醫(yī)療機構合乎規(guī)定的費用進行結算。

（四）努力提高監(jiān)管人員素質(zhì)和基金管理水平

醫(yī)保管理部門要不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)?；鸸芾硭?。醫(yī)?；鸸芾硭獞獙Φ闹饕莵y收費和不合理支出造成的基金超支。醫(yī)保管理部門只有對醫(yī)療服務全過程進行嚴格監(jiān)督，才能實現(xiàn)對醫(yī)?；颊哚t(yī)藥費用的合理控制，最終降低基金超支風險。這就要求醫(yī)保監(jiān)管人員要具備一定的管理水平，特別是應具有較高的醫(yī)學專業(yè)知識，能幫助基金超支的定點醫(yī)療機構查找原因，指出不足，對確屬合理超支部分要酌情給予補償。

對不超支的定點醫(yī)療機構也要對其醫(yī)療行為和收費情況進行監(jiān)管，如果基金支出不合理，即使不超支也要拒付，真正把基金管好、用好。

（作者單位：成都市新都區(qū)人力資源和社會保障局）