張維斌

重慶市腫瘤研究所重慶400030

縣級公立醫(yī)院藥事服務(wù)費政策效果分析
——以重慶市5區(qū)縣為例

張維斌*

重慶市腫瘤研究所重慶400030

健全公立醫(yī)院藥品零差率銷售的補償制度，是破除“以藥補醫(yī)”機制的重要內(nèi)容。本文通過隨機抽樣調(diào)查重慶市5個區(qū)縣的人民醫(yī)院和中醫(yī)院實施藥品零差率銷售前后的數(shù)據(jù)資料，采取定量描述與定性分析相結(jié)合的研究方法，對重慶市區(qū)縣公立醫(yī)院實施藥事服務(wù)費補償政策狀況及效果進行了評價。結(jié)果表明，重慶藥事服務(wù)費補償政策設(shè)計比較合理，初步形成對公立醫(yī)院的正向激勵作用，對降低門診和住院次均藥品費用的作用明顯;但藥事服務(wù)費實際補償率偏低，公立醫(yī)院綜合投入補償機制和運行機制改革相對滯后，不利于調(diào)動公立醫(yī)院深化改革的積極性。

縣級公立醫(yī)院;藥品;藥事服務(wù)費;效果

破除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制是公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容。［1］取消藥品加成后(中藥飲片除外)，公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道;醫(yī)院由此減少的合理收入，可以通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加政府補助、醫(yī)院加強核算和節(jié)約運行成本等方式予以補償。［2-3］2013年以來，重慶市逐步在區(qū)縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售，并收取藥事服務(wù)費予以補償。本研究通過實證分析，系統(tǒng)評價藥品零差率和藥事服務(wù)費政策實施效果，分析存在的問題，為深化公立醫(yī)院改革提供參考。

1 背景

2013年7月，重慶市財政、人社、衛(wèi)生、物價部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于做好區(qū)縣級公立醫(yī)院藥品零差率改革補償工作的通知》(渝財社〔2013〕121號)，指出區(qū)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，以藥事服務(wù)費的方式予以補償，并明確了資金籌集、費用結(jié)算、醫(yī)?；痤A(yù)付制度和運行監(jiān)管政策。2013年12月，重慶市政府辦公廳批轉(zhuǎn)印發(fā)了市財政、人社、衛(wèi)生、物價部門聯(lián)合制定的《區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務(wù)費收取辦法》(渝府辦發(fā)〔2013〕222號)，明確每門(急)診人次(療程)藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn):都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)12元/人次，城市發(fā)展新區(qū)10元/人次，渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)9元/人次。每出院者次均藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn):都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)340元/人次，城市發(fā)展新區(qū)320元/人次，渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)290元/人次。

藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)的制定，是通過提取全市所有區(qū)縣二級及以上公立醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2011、2012年相關(guān)數(shù)據(jù)，測算出每個醫(yī)院的次均門診及住院藥事服務(wù)費。按照重慶市五大功能區(qū)的不同經(jīng)濟社會發(fā)展水平，再將都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)各醫(yī)院的次均藥事服務(wù)費的中位數(shù)，作為該區(qū)域的次均藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)。這樣既兼顧了區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展的差異性和公平性，又兼顧了各醫(yī)院的用藥量和服務(wù)效率。

《辦法》還建立了相應(yīng)的資金分?jǐn)倷C制。重慶市醫(yī)保參保人員每門(急)診次均藥事服務(wù)費由個人承擔(dān)2元/人次，剩余部分由財政和醫(yī)保各承擔(dān)50%;出院次均藥事服務(wù)費由個人承擔(dān)10%(29～34元)，財政和醫(yī)保各承擔(dān)45%。財政補助資金由市和區(qū)縣財政共同分擔(dān)，原則上市級與都市區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、渝東北和渝東南發(fā)展區(qū)的區(qū)縣分別按2:8、5:5、8:2的比例分擔(dān)。［4］

2 資料與方法

2.1 資料來源

按照重慶市五大功能區(qū)的劃分，在2014年1月 1日起開始實施藥品零差率銷售的20個區(qū)縣中，隨機抽取江北區(qū)、璧山區(qū)、榮昌縣、墊江縣、忠縣五個區(qū)縣的人民醫(yī)院、中醫(yī)院作為研究對象。收集10家醫(yī)院2013年、2015年年終決算報表數(shù)據(jù)以及2015年藥事服務(wù)費補償數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

定量描述與定性分析相結(jié)合。通過對政策補償率與實際補償率、藥品收入占醫(yī)療收入比重、門診與住院患者次均費用、醫(yī)院工作量和平均住院天數(shù)的分析，定量描述藥品零差率和藥事服務(wù)費政策實施狀況及效果;通過對醫(yī)院管理者的定性訪談，了解定量信息背后隱含的原因。采用SAS9.2軟件進行統(tǒng)計分析，差別比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 藥事服務(wù)費補償情況

2015年，10家樣本醫(yī)院實行藥品零差率后，門診醫(yī)療服務(wù)收入減少4 566.31萬元。按照服務(wù)量和補償標(biāo)準(zhǔn)測算，門診服務(wù)應(yīng)補償藥事服務(wù)費3 994.68萬元，政策補償率為87.48%(政策補償率=應(yīng)補藥事服務(wù)費/零差率減少的藥品收入);而實際補償藥事服務(wù)費2 451.11萬元，實際補償率僅為53.68% (實際補償率=實補藥事服務(wù)費/零差率減少的藥品收入)。實際補償額僅為政策補償額的61.36%，經(jīng)配對t檢驗，政策補償率與實際補償率差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.4717，P=0.0016)。住院醫(yī)療收入減少9 441.87萬元，政策補償率為88.36%，實際補償率為68.48%，經(jīng)配對t檢驗，兩者差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.60，P=0.0058)。

樣本醫(yī)院中，5家人民醫(yī)院門診藥品零差率政策補償率為75.75%，實際補償率僅為51.36%;住院藥品零差率政策補償率為85.60%，實際補償率為67.76%。而5家中醫(yī)院門診與住院藥品零差率政策補償率分別高達124.72%與94.65%，主要是因為飲片沒有取消加成;實際補償率僅為61.04%與70.12%，主要是因為區(qū)縣相關(guān)部門沒按照補償標(biāo)準(zhǔn)足額撥付補償資金。人民醫(yī)院門診藥品零差率政策補償率低于中醫(yī)醫(yī)院(t=2.37，P=0.0453)，但兩者實際補償率相近;住院藥品零差率政策補償率、實際補償率兩者均接近(P＞0.05)(表1)。

表1 2015年樣本醫(yī)院藥事服務(wù)費補償情況

3.2 藥品收入占醫(yī)療收入比重

實施藥品零差率銷售后，10家醫(yī)院的藥占比從2013年的41.44%下降到2015年的36.50%，下降了近5個百分點，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.09，P= 0.000 7)(表2)。

表2 樣本醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重變化情況(%)

3.3 門診次均費用

2013—2015年10家醫(yī)院門診患者次均總費用，由184.7元增至212.5元，增加了15.05%(t=2.91，P=0.0173)。其中，同期次均門診藥品費用、次均門診檢查費用增加不明顯，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);次均醫(yī)療費用由2013年的38.2元增至2015年的52.7元，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.92，P= 0.003 5)(表3)。

表3 樣本醫(yī)院次均門診費用構(gòu)成變化(元)

3.4 住院次均費用

2013—2015年，10家醫(yī)院住院患者次均總費用由6 525.8元增至6 927.6元，增長率為6.16%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.27，P=0.000 5)。從費用結(jié)構(gòu)看，次均藥品費用平均降低了7.75%(t=2.57，P= 0.030 4);次均檢查費與次均醫(yī)療費分別增加了21.16%(t=5.55，P=0.000 4)與4.14%(t=3.43，P=0.007 5)，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 樣本醫(yī)院次均住院費用構(gòu)成變化情況(元)

3.5 醫(yī)院工作量

2013—2015年，門急診人次平均增長13.88%，其中，人民醫(yī)院平均增長11.45%，中醫(yī)院平均增長24.45%。出院人數(shù)平均增長20.58%，其中人民醫(yī)院平均增長18.46%，中醫(yī)院平均增長30.03%(表5)。

3.6 平均住院天數(shù)

2013—2015年出院者平均住院天數(shù)平均縮短了1.19天，其中人民醫(yī)院與中醫(yī)院分別縮短了1.29天、0.84天，分別減少了13.56%、8.57%(表6)。

表5 樣本區(qū)縣醫(yī)院工作量變化

表6 樣本醫(yī)院平均住院天數(shù)(天)

4 討論

4.1 重慶市藥事服務(wù)費補償政策設(shè)計比較合理

重慶是全國極少數(shù)采取藥事服務(wù)費方式對藥品零差率進行補償?shù)氖∈?。通過分析發(fā)現(xiàn):(1)重慶市藥事服務(wù)費補償政策設(shè)計比較合理，10個樣本醫(yī)院門診和住院的藥事服務(wù)費政策補償率均在87%以上，部分醫(yī)院政策補償率超過了100%，基本達到國家衛(wèi)計委提出的“原則上醫(yī)院分擔(dān)比例不超過10%”的要求。［5］(2)該政策充分體現(xiàn)了政府對公立醫(yī)院“政策性虧損”的補償責(zé)任，有利于強化公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。其實，無論是通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償藥品零差率減少的收入，還是通過藥事服務(wù)費補償，最終醫(yī)保和財政都要直接或間接承擔(dān)主要的補償責(zé)任。而采取與服務(wù)量掛鉤的藥事服務(wù)費比調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，更有利于測算和控制藥品零差率的補償量，更有利于控制醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為和減少政府負擔(dān)。(3)初步形成了對區(qū)縣公立醫(yī)院的正向激勵作用。定性訪談發(fā)現(xiàn)，實施藥品零差率銷售和藥事服務(wù)費補償政策后，樣本醫(yī)院主要通過降低藥占比、控制次均藥品費用、提高工作效率和增加服務(wù)量等途徑來獲取更多的補償，這符合國家公立醫(yī)院改革方向，有利于公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。(4)藥事服務(wù)費的補償方式有利于全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的開展。若將藥品零差率減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補償，必將在貫徹執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》中形成一個較大金額的絕對增量。按照醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，極可能出現(xiàn)因補償藥品零差率而擠占部分醫(yī)療服務(wù)項目本身的調(diào)增空間，或者出現(xiàn)部分項目價格調(diào)增幅度過大的問題。

4.2 多種因素導(dǎo)致藥事服務(wù)費實際補償率偏低

調(diào)查結(jié)果顯示，門診和住院的藥事服務(wù)費實際補償率普遍偏低，主要原因在于:一是部分區(qū)縣因財政困難，地方財政補償不到位。訪談顯示，財政收入較好、政府高度重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的區(qū)縣補償落實情況較好。例如，中醫(yī)院A和E出現(xiàn)了門診實際補償率較高，而實際補償額占應(yīng)補償額的比例卻偏低的背離情況。這是因為兩個區(qū)縣補償未按照文件要求的“服務(wù)量×藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)”的辦法來補償，而只是按照零差率減少的藥品收入量進行補償。這將在一定程度上挫傷醫(yī)院改進內(nèi)部管理和提升工作效率的積極性和主動性。二是部分醫(yī)院沒有吃透政策、轉(zhuǎn)變管理理念，對不合理用藥的控制力度不夠，特別是對控制門診次均藥品費用的力度還不到位，影響了補償率。例如人民醫(yī)院C門診藥事服務(wù)費政策補償率僅54.24%，主要原因是其藥品用量較大，而服務(wù)量相對較少，在補償標(biāo)準(zhǔn)固定且按照服務(wù)量補償?shù)那闆r下，其政策補償率就會偏低;同時該院實際補償額占應(yīng)補償額的比例高達90.95%，說明該區(qū)縣政府補償已基本到位，但該院對藥品使用管理欠佳。三是其他醫(yī)療費用的增長擠占藥事服務(wù)費補償空間。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因住院藥事服務(wù)費補償資金納入了醫(yī)?？傤~控費管理，部分醫(yī)院由于醫(yī)保支付總額有限，次均檢查費與次均醫(yī)療費增長明顯，擠占了藥事服務(wù)費的補償空間。四是門診藥事服務(wù)費補償標(biāo)準(zhǔn)相對偏低，主要原因是測算時門診量統(tǒng)計虛高。

4.3 藥事服務(wù)費補償政策對控制次均藥品費用有明顯成效

分析發(fā)現(xiàn)，實施藥品零差率銷售和藥事服務(wù)費補償政策，對控制門診次均藥品費用和次均住院藥品費用有明顯作用。樣本醫(yī)院門診次均藥品費用增加不明顯，住院次均藥品費用明顯下降。但結(jié)果同樣顯示，各醫(yī)院普遍存在從“以藥補醫(yī)”轉(zhuǎn)換成以檢查增收的“以技補醫(yī)”運行機制，與之前的一些研究一致。［6］這也說明需要加快醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，健全公立醫(yī)院投入補償機制，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性。

4.4 中醫(yī)院的門診政策補償率明顯高于人民醫(yī)院

訪談發(fā)現(xiàn)，主要原因是中醫(yī)院普遍使用中藥飲片，使用西藥和中成藥的數(shù)量相對較少，零差率減少的合理收入就較少，而補償是按照門診人次進行，因此政策補償率偏高。實地調(diào)研提示:中藥飲片使用越多、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮越突出的醫(yī)院，政策補償率越高。

5 建議

公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售的目的，是要破除以藥補醫(yī)的逐利機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的補償方式，逐步“建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制”。實行藥品零差率銷售后，不能單靠設(shè)立藥事服務(wù)費來解決整個公立醫(yī)院的補償機制問題，必須協(xié)同推進公立醫(yī)院投入補償和運行機制綜合改革。

5.1 落實政府辦醫(yī)主體責(zé)任

全面落實政府的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督責(zé)任，重點是要全面落實政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務(wù)等投入政策。［7］藥品收入是醫(yī)院主要的籌資渠道，取消藥品加成后給醫(yī)院帶來巨大資金缺口，一旦補償不到位，醫(yī)院必然會想盡辦法從其他途徑入手。所以，要健全區(qū)縣政府投入補償、藥事服務(wù)費等政策執(zhí)行督導(dǎo)機制和問責(zé)制度，確保政府補償責(zé)任落實到位，切實調(diào)動公立醫(yī)院推進改革的積極性。

5.2 推進醫(yī)療服務(wù)價格和薪酬制度改革

加快推進醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，降低大型設(shè)備檢查和檢驗項目價格，提高體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值的診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項目價格，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)院通過精細化管理挖掘自身潛力。加快建立適合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，以崗位聘任為基礎(chǔ)，可建立以“年薪制”或績效工資總額預(yù)算制為主的薪酬制度。切斷醫(yī)務(wù)人員待遇與藥品、業(yè)務(wù)創(chuàng)收之間的關(guān)系，讓醫(yī)務(wù)人員真正回歸治病救人的本位。

5.3 強化公立醫(yī)院合理用藥監(jiān)管

藥品加成、藥品回扣等與藥事服務(wù)密切相關(guān)的問題日益被社會各階層詬病。［8］在藥品回扣的誘惑下，醫(yī)生不合理用藥加重了患者負擔(dān)。我國醫(yī)院不合理用藥占用藥行為的12%～32%。［9］實施藥品零差率銷售，只切斷了醫(yī)院與藥品之間的利益關(guān)系，但沒有完全切斷醫(yī)生與藥品之間的利益鏈。因此，要加大對公立醫(yī)院藥品不合理使用的監(jiān)管力度，建立臨床合理用藥動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警機制，加強對抗菌藥、化療藥、輔助用藥等的監(jiān)測管理，促進合理用藥。將監(jiān)測評價結(jié)果與公立醫(yī)院績效工資總額、院長任免、醫(yī)?；鹬Ц逗歪t(yī)生個人薪酬等掛鉤。

5.4 加快推進醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)保支付方式是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的重要手段。一是完善醫(yī)保藥事服務(wù)費支付政策。由于醫(yī)保支付總額限制，其它醫(yī)療服務(wù)費將擠占藥事服務(wù)費的補償空間，建議將住院藥事服務(wù)費從醫(yī)?？傤~控費中調(diào)出，設(shè)立專項科目單獨支付。二是加快建立醫(yī)保復(fù)合型支付制度。通過建立以按人頭付費、按病種付費、DRGs等為主的復(fù)合型支付方式，加快建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)藥費用的責(zé)任，切實降低不合理醫(yī)療費用。

［1］岳經(jīng)綸，王春曉.堵還是疏:公立醫(yī)院逐利機制之破除——基于廣東省縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率效果分析［J］.武漢大學(xué)學(xué)報:哲學(xué)社會科學(xué)版，2016，69(2): 29-38.

［2］衛(wèi)生部，等.關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號)［Z］.2010.

［3］國務(wù)院辦公廳.關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見(國辦發(fā)〔2012〕33號)［Z］.2012.

［4］重慶市人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務(wù)費收取辦法的通知(渝府辦發(fā)〔2013〕222號)［Z］.2013.

［5］國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于抓好2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作落實的通知(國衛(wèi)辦體改函〔2014〕504號)［Z］.2014.

［6］楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與對策［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，6 (3):1-4.

［7］國務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見(國辦發(fā)〔2015〕33號)［Z］.2015.

［8］陶思佳.新醫(yī)改下藥事服務(wù)發(fā)展方向淺析［J］.求醫(yī)問藥，2013，11(6):20.

［9］佚名.不合理用藥每年致死50萬人［EB/OL］.(2011-07-07)［2015-12-08］.http://www.lawtime.cn/info/yiliao/siwang/2011070728011.html

The effects of pharmaceutical service fee policy on the county-level public hospitals:A case study of five counties(districts)in Chongqing

ZHANG Wei-bin
Chongqing Cancer Institute，Chongqing 400030，China

It is an important content for breaking the mechanism of“drug-supplement-medicine”that the compensation system of drug zero price rate should be improved in public hospitals.In this paper，we collect random sampling survey data of the implementation of zero-difference drug sales before and after which is performed in People's hospital and Traditional Chinese Medicine hospital in five counties(districts)of Chongqing city.Based on the data，the status and effects of pharmaceutical service Fee policy on the county-level public hospitals in Chongqing was evaluated by combining quantitative description with qualitative analysis in the research methods.The study shows that the compensation policy design of pharmaceutical service fee is reasonable in Chongqing city and its positive effect is obvious.It has also an obvious effect on the reduction of the average outpatient and hospitalization drug expense;but it's not conducive to arouse the enthusiasm of public hospital deepening reform of the initiative because the actual compensation rate of pharmaceutical service fee is low，and the public hospital comprehensive compensation mechanism and operation mechanism reform are lagging behind.

County-level public hospital;Drug;Pharmaceutical service fee;Effect

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.02.005

2016-08-29

2016-12-23

(編輯劉博)

重慶市科委決策咨詢與管理創(chuàng)新計劃研究項目(cstc2016jccxBX0029)

張維斌，男(1974年—)，碩士，主要研究方向為衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟。E-mail:35488648@qq.com