朱俊利趙鵬飛

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院北京100069

2.中國工商銀行股份有限公司北京100032

北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)缺口預(yù)測

朱俊利1*趙鵬飛2

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院北京100069

2.中國工商銀行股份有限公司北京100032

目的:預(yù)測北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)未來參保人口規(guī)模及年齡、性別分布情況，進(jìn)而測算北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性缺口及其年度政府財(cái)政負(fù)擔(dān)額。方法:構(gòu)建預(yù)測模型，基于北京市第六次人口普查數(shù)據(jù)，并結(jié)合北京市人口政策和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，定義和選擇了模型參數(shù)，以2010年為基期，對(duì)北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)未來85年參保人口及可持續(xù)性缺口進(jìn)行了預(yù)測。結(jié)果:北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口將于2020年達(dá)到最大值，此后呈下降趨勢;參保人口老齡化程度在逐年加速，將于21世紀(jì)中期達(dá)到頂峰;未來85年將累計(jì)出現(xiàn)至少9 541.35億元的可持續(xù)性缺口，北京市政府需平均每年至少留出446.93億元的財(cái)政資金，才能填補(bǔ)缺口，保證基金可持續(xù)發(fā)展。結(jié)論:北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)未來運(yùn)行存在巨大的財(cái)務(wù)可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)，如果當(dāng)前政策不做調(diào)整，將難以維持。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;參保人口;可持續(xù)性缺口

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是我國目前三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中建立最早、發(fā)展也最為成熟的一種。人口老齡化的到來會(huì)使參保人群的年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其中，老年參保人比例呈上升趨勢，中青年參保人比例呈下降趨勢，進(jìn)而影響到基金的運(yùn)行狀況。本文基于北京市第六次人口普查數(shù)據(jù)，結(jié)合北京未來的人口政策，采用生命表法對(duì)北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口的未來變化趨勢做出預(yù)測，為預(yù)測基金運(yùn)行狀況提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 模型與參數(shù)

1.1 可持續(xù)性缺口的定義

1987年，世界環(huán)境與發(fā)展委員會(huì)發(fā)布《我們共同的未來》報(bào)告，將可持續(xù)發(fā)展定義為:既能滿足當(dāng)代人的需要，又不對(duì)后代人滿足其需要的能力構(gòu)成危害的發(fā)展。［1］將可持續(xù)發(fā)展的理論運(yùn)用到社會(huì)保障制度中，即社會(huì)保障的可持續(xù)性發(fā)展是指:既要保障當(dāng)代人的基本生活需求，又要考慮后代人的社會(huì)保障要求，不要以犧牲后代人的保障資源為代價(jià)來保障當(dāng)代人的保障利益，不要給經(jīng)濟(jì)和社會(huì)帶來太大壓力。［2］顯然，可持續(xù)性缺口就是社會(huì)保障的實(shí)際發(fā)展水平與理想水平之間的差異。具體到本文研究的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，要實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)性發(fā)展，必須做到未來若干年的基金收入現(xiàn)值加上當(dāng)前的基金累計(jì)結(jié)余(或者減去赤字)不小于未來同期的基金支出現(xiàn)值。如若不然，則無法持續(xù)發(fā)展，即出現(xiàn)可持續(xù)性缺口。

據(jù)可持續(xù)性缺口的定義，測算時(shí)不能像測算隱性負(fù)債一樣僅計(jì)算測算基期已經(jīng)加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)的“老人”和“中人”所產(chǎn)生的未來保費(fèi)收支現(xiàn)值缺口［3］，而是在開放性的醫(yī)保系統(tǒng)下，把測算期內(nèi)新參保人口所產(chǎn)生的未來保費(fèi)收支現(xiàn)值缺口都計(jì)算在內(nèi)。1993年，OECD經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾爾德(Paul van den Noord)和理查德·赫德(Richard Herd)發(fā)布的《七個(gè)主要經(jīng)濟(jì)體養(yǎng)老保險(xiǎn)債務(wù)》報(bào)告就是通過比較當(dāng)前和未來養(yǎng)老保險(xiǎn)供款與支出的現(xiàn)值，來評(píng)估人口老齡化的影響和代際負(fù)擔(dān)情況。［4］

1.2 預(yù)測模型與預(yù)測步驟

1.2.1可持續(xù)性缺口測算模型

根據(jù)以上可持續(xù)性缺口的定義，借鑒宋世斌的測算模型［6］，構(gòu)建北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性缺口測算模型:

G表示城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性發(fā)展的缺口; t0為測算時(shí)點(diǎn)，d為最大參保年限;為t年x歲的人的平均醫(yī)藥費(fèi);ut為t年時(shí)的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比;為x歲參保人的繳費(fèi)工資，ct為繳費(fèi)比例，i為折現(xiàn)率，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)中t年時(shí)x歲參保人口數(shù)，m表示最小參保年齡，F(xiàn)表示基金在基期的余額。

1.2.2 年均財(cái)政負(fù)擔(dān)額

依據(jù)財(cái)務(wù)學(xué)中的年金估值方法，構(gòu)建如下模型來預(yù)測基金可持續(xù)性缺口政府年度平均財(cái)政負(fù)擔(dān)額。即要保持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)未來可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，北京市政府平均每年應(yīng)當(dāng)預(yù)留的財(cái)政資金額度。

其中，A表示政府年均財(cái)政負(fù)擔(dān)額，r是貼現(xiàn)率，n表示預(yù)測期，與上式中的d相等。

1.3 基本假設(shè)與參數(shù)選擇

(1)測算范圍:制度中個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)主要存在于統(tǒng)籌基金中。因此，測算范圍界定為統(tǒng)籌基金。

(2)預(yù)測基期:2010年北京市第六次人口普查數(shù)據(jù)擁有了較為完整和全面的北京城、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人口數(shù)據(jù)，因此預(yù)測的基期設(shè)定為2010年。

(3)參保年齡:目前，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際最小參保年齡為16歲。預(yù)測中假設(shè)最小參保年齡16歲，最大存活年齡為100歲。退休年齡取目前法定退休年齡:男性60歲;女性55歲。

(4)預(yù)測期間:預(yù)測期間應(yīng)至少要覆蓋新參保人口中最小年齡參保者的整個(gè)生命周期，即覆蓋2011年新參保人口中16歲參保人至其年齡達(dá)到100歲，預(yù)測期間為2011—2095年，共85年。

(5)總和生育率:據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)，2010年北京市城市總和生育率為0.7039，鎮(zhèn)區(qū)總和生育率為0.684。為了簡化，對(duì)總和生育率參數(shù)不再作城區(qū)和鎮(zhèn)區(qū)的區(qū)分，并將基期2010年統(tǒng)一為0.7。2014年2月21日起，北京市開始執(zhí)行“單獨(dú)二孩”生育政策，并于2016年1月1日起執(zhí)行“全面二孩”政策。有關(guān)調(diào)查表明，政策效應(yīng)將在2014—2019年5年期間釋放，即在此期間北京市新出生人口將會(huì)激增，在2019年左右到達(dá)峰值后穩(wěn)步下降。［7，8］根據(jù)預(yù)測，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步以及人口政策的進(jìn)一步放開，北京市城鎮(zhèn)總和生育率在經(jīng)過二孩政策效應(yīng)結(jié)束后一段時(shí)期的下降后，北京市總和生育率還會(huì)再有所上升。查閱OECD國家數(shù)據(jù)庫，總和生育率最低的韓國2010—2013四年平均總和生育率為1.24;而OECD所有成員國同期總和生育率中位數(shù)的平均數(shù)為1.6025。預(yù)測中假設(shè)北京市城鎮(zhèn)總和生育率在2031—2040年間達(dá)到韓國水平，而2040年以后維持在OECD國家中位數(shù)水平。據(jù)此給出預(yù)測期內(nèi)北京市城鎮(zhèn)總和生育率參數(shù):2011—2014年間為0.7;2015—2020年間為1.2，2021—2030年間為1.1，2031—2040年間為1.2，2040年以后為1.6。

(6)分年齡生育率:從北京市第六次人口普查數(shù)據(jù)庫中獲取2010年北京市城區(qū)/鎮(zhèn)區(qū)育齡婦女分年齡生育率。預(yù)測期分年齡生育率計(jì)算公式為:某年份某特定年齡育齡婦女生育率=2010年某特定年齡育齡婦女生育率*該年總和生育率/2010年總和生育率。［9］

(7)新生嬰兒男女比例:據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)，北京市城區(qū)和鎮(zhèn)區(qū)2010年新生兒男女比例分別為111.46∶100和127.3∶100。聯(lián)合國對(duì)出生人口性別比的正常值設(shè)定為103～107。受重男輕女思想的影響，我國新生兒男女比例一直不協(xié)調(diào)，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)更為嚴(yán)重。預(yù)期這種思想在未來仍會(huì)長期存在，但呈現(xiàn)減弱趨勢。據(jù)此給出預(yù)測期內(nèi)北京市城區(qū)新生兒男女比例取值為:2011—2020年，111.46;2021—2030年，109;2031—2050年，107;2051—2095年，為105。鎮(zhèn)區(qū)新生嬰兒男女比例參數(shù)取值為:2011—2020年，127.3;2021—2030，120;2031—2040年，115;2041—2050年，110;2051—2095年，105。

(8)遷移率:據(jù)2003—2012年北京統(tǒng)計(jì)年鑒，北京人口一直維持較高的機(jī)械增長率，在2008年之前呈逐年遞增趨勢，從2008年起開始下降，尤其2011和2012兩年人口機(jī)械增長率不僅降到近10年最低水平，而且一改往年高于自然增長率的特征，出現(xiàn)低于自然增長率2個(gè)百分點(diǎn)的局面。2014年北京市政府工作報(bào)告首次出現(xiàn)“人口規(guī)?？刂啤钡南嚓P(guān)內(nèi)容。本文假設(shè)北京市未來采取限制增長的人口遷入政策，機(jī)械增長率取過去10年最低水平2%。借鑒已有研究中的做法［6］，假定遷移人口中性別比為1，利用《社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)精算理論、方法及其應(yīng)用》一書中各年齡組遷移人口比重［10］，再把各年齡組的百分比

(11)折現(xiàn)率:參照中國人力資本和經(jīng)濟(jì)研究中心測算中國人力資本的方法［11］，選擇OECD國家的社會(huì)折現(xiàn)率4.58%。

(12)職工平均實(shí)際工資增長率:參考北京市人力資源與社會(huì)保障局網(wǎng)站披露的北京市近10年職工平均工資增長率情況以及北京市2012、2014年企業(yè)工資指導(dǎo)線情況［10］，同時(shí)考慮未來的收入分配制度改革，本文對(duì)實(shí)際工資增長率作如下選擇:2011—2030年間，增長率取北京市人社局公布的2012年企業(yè)工資指導(dǎo)線的基準(zhǔn)線，12%;2031—2050年間，增長率取中國人力資本與經(jīng)濟(jì)研究中心所估算出的北京市勞動(dòng)生產(chǎn)率增長率［11］，6.57%。從2051以后，增長率取2012年企業(yè)工資指導(dǎo)線的最低線，4.5%。

(13)繳費(fèi)率:預(yù)測中假設(shè)未來繳費(fèi)比率和北京市的當(dāng)前水平一致，具體參照北京市人民政府〔2005〕第158號(hào)令。

(14)醫(yī)療費(fèi)用增長率:北京市2004—2012年的城鎮(zhèn)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用增長率最高達(dá)20.79%，在剔除2007、2009以及2010三年的負(fù)增長率后的平均增長率為12.5%。［10］鑒于醫(yī)療問題的復(fù)雜性以及北京地區(qū)的特殊性［10］，本文認(rèn)為在未來一段時(shí)期內(nèi)，北京分配到每個(gè)年齡組，從而得出遷移人口年齡分布。

(9)總和參保率:本文測算中的“總和參保率”是指“城鎮(zhèn)職工總參保人口/16歲及以上城鎮(zhèn)總?cè)丝凇薄８鶕?jù)北京市統(tǒng)計(jì)年鑒和第六次人口普查數(shù)據(jù)估算出北京市2004—2012年各年總和參保率為45.44%、49.82%、56.11%、61.64%、64.58%、66.16%、70.32%、76.09%、79.98%，以平均每年4.28個(gè)百分點(diǎn)逐年提高。因此，本文對(duì)北京市職工醫(yī)保的總和參保率作如下假定:2011年、2012年分別為76%、80%;2013—2015年間為85%;2016—2020年間為90%;2021—2025年為92%;2026及以后保持95%不變。

(10)分年齡、分性別參保率:從北京第六次人口普查數(shù)據(jù)庫中獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，以就業(yè)人口中正在工作的人口數(shù)加上對(duì)應(yīng)性別、年齡非經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口中因退休而失業(yè)人口數(shù)，作為該年齡、性別城/鎮(zhèn)職工的參保人數(shù);以對(duì)應(yīng)年齡性別的城鎮(zhèn)人口數(shù)為分母，計(jì)算出2010城鎮(zhèn)人口分年齡、分性別的參保率;然后根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)測期各年的分年齡、分性別參保率。市人均衛(wèi)生費(fèi)用增長率仍然保持較高速度。OECD國家醫(yī)療費(fèi)用控制效果比較好的國家如以色列近幾年的增長速度維持在4%左右，日本、法國維持在5%左右。［5］預(yù)計(jì)我國未來對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制效果較為理想的情況下，也至多達(dá)到以色列(4%左右)的增長速度水平。［3］本文將未來醫(yī)療費(fèi)用控制效果分為三種情形進(jìn)行預(yù)測:①醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好情形下，2011—2030年為12%，2031年以后為4%;②醫(yī)療費(fèi)用控制效果一般情形下，2011—2030年為12%，2031年以后為6%;③醫(yī)療費(fèi)用控制效果較差情形下，2011—2030年為12%，2031年以后為8%。

2 結(jié)果

2.1 城鎮(zhèn)人口分布預(yù)測結(jié)果

受篇幅限制，城鎮(zhèn)人口預(yù)測結(jié)果采取每隔5年的方式列出，并列示出預(yù)測期內(nèi)人口規(guī)模的峰值。預(yù)測結(jié)果顯示:北京地區(qū)城鎮(zhèn)人口總規(guī)模在2024年之前呈逐年上升趨勢，從2011年的1 693.12萬人增長到2024年的1 814.41萬人;男性城鎮(zhèn)人口也在2024年達(dá)到最大規(guī)模(932.26萬人);女性城鎮(zhèn)人口在次年達(dá)到最大規(guī)模(882.23萬人)。而后開始下降，在預(yù)測期末，北京城鎮(zhèn)人口總規(guī)?；芈渲?83.49萬人;男性城鎮(zhèn)人口總規(guī)?；芈渲?95.22萬人，女性城鎮(zhèn)人口總規(guī)?；芈渲?88.26萬人。在整個(gè)預(yù)測期內(nèi)，除2064—2078年期間女性城鎮(zhèn)人口規(guī)模高于男性外，其他年份均是男性高于女性(表1)。

表1 北京城鎮(zhèn)人口規(guī)模變化情況預(yù)測(萬人)

2.2 參保人口預(yù)測結(jié)果分析

2.2.1 參保人口規(guī)模變化趨勢

預(yù)測出北京市職工醫(yī)保2011—2095年參保人口總規(guī)模情況(表2，受篇幅限制只列出部分年份數(shù)據(jù))，結(jié)果表明:北京職工醫(yī)保參保人口在2020年之前呈逐年增長的趨勢，于2020年達(dá)到最大值，1 259.47萬人，此后基本呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，在2040年之前，下降速度較緩，而2040年之后則快速下降，在預(yù)測期末的2095年為535.56萬人;按性別分組分析:男性參保人口和女性參保人口的在預(yù)測期內(nèi)的變化趨勢與全組參保人口變化基本相同，男性參保人口在2019年之前呈逐年增長趨勢，于2019年達(dá)到最大值，680.46萬人;女性參保人口在2025年之前逐年增長，之后呈小幅波動(dòng)，最大值出現(xiàn)在2040年，為588.71萬人。

表2 2011—2095年北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口預(yù)測(萬人)

2.2.2 參保人口年齡性別分布

描繪出以2015年為起點(diǎn)、間隔10年的2025年、的2035年……2085年以及2095年9個(gè)年份的參保人口金字塔圖。在2015年，占比最大的參保人口年齡處于25～35歲之間，男性、女性規(guī)模均在25萬人之內(nèi)，這一群體的出生年份位于1980—1990年之間，是新中國成立后第三次嬰兒潮，是主力嬰兒潮(1965—1973年，系三年自然災(zāi)害后迎來的新中國成立后的第二次嬰兒潮)后代所產(chǎn)生的回聲嬰兒潮;到2025年占比最大的參保人口年齡處于35～45歲之間，規(guī)模上有所縮小;2035年、2045、2055年、2065年，參保人口的主體人群在逐步的邁向老齡階段，到2065年占比最大的參保人口年齡處于75～85歲的高齡階段，規(guī)模上男性稍稍超出15萬，女性則已經(jīng)少于15萬;在2075年，參保人口中，出現(xiàn)兩個(gè)較大的年齡群體:一是介于85～95歲之間，仍然是回聲嬰兒潮參保群體，另一是處于55～60歲之間，分析發(fā)現(xiàn)是2014年北京市放開“單獨(dú)二孩”后迎來的一個(gè)小幅出生高峰的結(jié)果。2085年，回聲嬰兒潮一代基本都已死亡，北京市職工參保人口開始大幅下降，最大占比年齡群體中男性、女性人口規(guī)模均不足10萬;2095年則進(jìn)一步下降，最大占比年齡群體中男性、女性人口規(guī)模已不足8萬。

圖3 北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口金字塔

2.2.3 參保人口老齡化程度

人口老齡化會(huì)導(dǎo)致社會(huì)贍養(yǎng)比提高，贍養(yǎng)比的提高意味著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口中繳納保費(fèi)的人越來越少，而大額花費(fèi)保費(fèi)的老年人口占比越來越高。聯(lián)合國在衡量一個(gè)國家人口老齡化時(shí)采用60歲及以上人口和65歲及以上人口兩個(gè)指標(biāo)。以下對(duì)預(yù)測期內(nèi)北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。

整體看，預(yù)測期內(nèi)60歲以上參保人口占比逐年持續(xù)上升，這一趨勢延續(xù)到2053年，從2011年的15.73%一直上升到2053年的65.26%;按性別分組來看，男性和女性參保人口也呈現(xiàn)同樣趨勢:男性參保人口這一比率從2011年的14.84%上升到2053年的64.12%;女性從2011年的16.78%上升到2053年的66.6%。從2054年起這一指標(biāo)開始下降，下降趨勢持續(xù)到2074年，2075—2083年間有小幅回升，此后再次下降，至預(yù)測期末的2095年，全體參保人口中60歲以上人口占比降為47.07%。另外，從性別對(duì)比看，分析期內(nèi)各個(gè)年份男性參保人口的這一指標(biāo)值基本都小于女性參保人口(表3)。

表3 2011—2095年60歲及以上參保人口占比趨勢(%)

受篇幅限制，65歲以上參保人口占比數(shù)據(jù)未進(jìn)行列示。65歲及以上參保人口占比變化趨勢與60歲以上參保人口占比基本相同，只是最高值推遲4年出現(xiàn)。從參保人口總體看，比值從2011年的10.82%上升到2057年的最大值59.17%;按性別分組看，男性參保人從2011年的10.14%上升到2057年的最大值57.91%，女性參保人從2011年的11.62%上升2057年的最大值60.64%。指標(biāo)值回升的年份為2083年，比60歲以上人口占比延遲近10年。

2.3 可持續(xù)性缺口及財(cái)政負(fù)擔(dān)狀況

測算出北京職工醫(yī)保在醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好的情況下，未來85年所有參保人口將累計(jì)出現(xiàn)9 732.95億元的缺口。中國統(tǒng)計(jì)年鑒中披露北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保截至2010年底累計(jì)結(jié)余191.6億元，減去基期累計(jì)結(jié)余后，將有9 541.35億元的可持續(xù)性缺口。在醫(yī)療費(fèi)用控制效果一般情況下，未來85年的可持續(xù)性缺口為17 625.26億元，比“控制效果較好”方案高出8 083.91億元;而醫(yī)療費(fèi)用控制效果較差，可持續(xù)缺口高達(dá)41 405.05億元，比“控制效果較好”方案高出31 863.7億元。從性別看，三種方案下，男性參保人產(chǎn)生的基金缺口和女性參保人產(chǎn)生的基金缺口差異不大(表4)。

表4 基金可持續(xù)性缺口預(yù)測結(jié)果(億元)

計(jì)算出北京職工醫(yī)保年均可持續(xù)性缺口在醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好、一般、較差三種方案下分別是446.93億元、825.59億元、1 939.46億元。這意味著在醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好情況下，北京市政府也需每年預(yù)留出446.93億元的財(cái)政資金，才能填補(bǔ)未來85年所產(chǎn)生的缺口，從而保證基金可持續(xù)發(fā)展。

3 結(jié)論

3.1 北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口規(guī)模逐年增長的趨勢將于2020年終止

前文預(yù)測結(jié)果表明，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口規(guī)模將于2020年達(dá)到最大值，而后呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，這意味著北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保依賴于參保人口總量增加來增收的路徑將于2020年之后無法繼續(xù)。

3.2 北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人口老齡化程度日益嚴(yán)重，且女性甚于男性

前文預(yù)測結(jié)果表明，維持現(xiàn)行人口政策下，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人口年齡結(jié)構(gòu)日趨不合理，在2045年以后，尤其是2055—2065年之間，參保人口年齡結(jié)構(gòu)的最大群體集中在60歲及以上。60歲及以上人口占比在2053年高達(dá)65.26%①北京老齡人口目前占比較低，很大程度上因?yàn)橥鈦砹鲃?dòng)人口占很大比重，且是年輕的就業(yè)者。但未來很長一段時(shí)間北京執(zhí)行限制人口增長政策，首先限制的就是流動(dòng)人口(前面的遷移率就是取的低遷移率)。另外，北京的生育率(0.7)又遠(yuǎn)低于全國平均水平(1.5)，大約是全國的一半，同時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人群沒有年齡上限，但卻有下限。考慮到以上因素，屆時(shí)北京60歲及以上參保人口占比將遠(yuǎn)高于全國水平，這意味著按現(xiàn)行的繳費(fèi)政策，有65.26%的參保人不繳納保費(fèi)，是基金的凈支出者。而65歲及以上參保人占比在2057年也高達(dá)59.17%，這意味著就算以后將退休年齡延遲到65歲，仍有約60%的參保者是基金的凈支出者，這部分人需要靠剩余不足40%的參保人來提供醫(yī)藥費(fèi)用來源，未來代的負(fù)擔(dān)之重可想而知。

3.3 當(dāng)前政策下基金的財(cái)務(wù)可持續(xù)性難以維持

在醫(yī)藥費(fèi)用能夠得到有效控制下，預(yù)測出未來85年北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹕写嬖诶塾?jì)9 541.35億元的可持續(xù)性缺口，平均每年的可持續(xù)性缺口也高達(dá)446.93億元，達(dá)2013年北京市地區(qū)總產(chǎn)值(19 500.6億元)的2.29%;占2013年北京市財(cái)政總收入(5 566.08億元)的8.03%。如果醫(yī)療費(fèi)用控制效果一般或者較差，這一比例則更高。這意味著北京市政府要維持職工醫(yī)保的財(cái)務(wù)可持續(xù)性，平均每年至少需要預(yù)留446.93億元的財(cái)政資金用于當(dāng)年或者未來職工醫(yī)?；鹑笨诘奶钛a(bǔ)。因此，在人口老齡化日益加速的背景下，北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度如果不積極采取應(yīng)對(duì)措施，可持續(xù)性將難以維持。

4 建議

4.1 改革現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式，科學(xué)管理醫(yī)保個(gè)人賬戶

目前，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶采取開放式管理，參保者可以隨意將個(gè)人賬戶中的資金取出，使得北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)質(zhì)上是現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式，這種模式在人口年齡結(jié)構(gòu)年輕、保障范圍較窄、支付標(biāo)準(zhǔn)較低的情況下，尚可正常運(yùn)行;而在經(jīng)濟(jì)下行、人口出現(xiàn)老齡化、支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的情況下，就會(huì)出現(xiàn)繳費(fèi)比例過高，當(dāng)代負(fù)擔(dān)沉重，資金籌集困難等問題。北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口年齡結(jié)構(gòu)中60歲及以上參保人2011年就已經(jīng)達(dá)到15.73%，最高將達(dá)到65.26%(2053年);同時(shí)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)近幾年也不斷擴(kuò)大和提高，這些變化使得現(xiàn)收現(xiàn)付制籌資模式已經(jīng)不適用于職工醫(yī)保。因此，建議對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式進(jìn)行改革，當(dāng)務(wù)之急是盡快將個(gè)人賬戶封閉起來，并指定用途只能用于健康保健，比如可借鑒香港的作法，用于購買健康商業(yè)保險(xiǎn);或者直接規(guī)定個(gè)人賬戶資金只能退休之后用于醫(yī)療自付部分。

4.2 適當(dāng)延緩?fù)诵菽挲g，重新設(shè)計(jì)繳費(fèi)和報(bào)銷制度

目前，我國的法定退休年齡是男60歲、女55歲，如果適當(dāng)延緩?fù)诵菽挲g，就可以降低職工醫(yī)療保險(xiǎn)中退休人口占比，在一定程度上增加基金的收入、縮小可持續(xù)性缺口。國際上，在24個(gè)發(fā)達(dá)國家中，規(guī)定退休年齡為65歲的占67%，67歲的占17%，60歲的占13%，55歲的占3%。不少專家學(xué)者已經(jīng)對(duì)當(dāng)前法定退休年齡的不適用性進(jìn)行了論證，比如中國人力資本2014發(fā)布會(huì)上學(xué)者李海峰指出:由于平均受教育年限的增加，人口收入峰值向后推遲，如果適當(dāng)推遲退休年齡可以增大中國勞動(dòng)力市場中總?cè)肆Y本。另外，還需在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上對(duì)職工醫(yī)保繳費(fèi)制度和報(bào)銷制度進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，比如建立退休職工適度繳納保費(fèi)制度，設(shè)置職工最低繳費(fèi)年限，取消從“統(tǒng)籌基金按一定比例劃入個(gè)人賬戶”的規(guī)定，并增加職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的約束。

4.3 建立財(cái)政轉(zhuǎn)移支付為主的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度

可以借鑒國際作法，建立專門針對(duì)65歲以上人群的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于在職職工繳納的保費(fèi)只用于在職期間的醫(yī)療保障，退休后自動(dòng)轉(zhuǎn)入老年人醫(yī)療保險(xiǎn)人群。老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資主體為政府，由政府采取財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的方式撥付。從全社會(huì)看，這種做法雖然不能減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，但可以更明確的履行政府的義務(wù)，緩解職工醫(yī)保的壓力。

4.4 有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長

如前文所述，醫(yī)藥費(fèi)用增長速度是影響基金運(yùn)行趨勢的重要因素，始于2009年的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是解決“看病難”、“看病貴”問題，政府應(yīng)當(dāng)下大力氣采取引進(jìn)民營資本、打破公立醫(yī)院壟斷地位、進(jìn)行醫(yī)藥分開等一系列措施，使醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長局面得到控制，才能控制醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長。

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Study on the sustainability gap of funds for Urban Employees'Basic Medical Insurance in Beijing

ZHU Jun-li1，ZHAO Peng-fei2
1.School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China
2.Industrial and Commercial Bank of China，Beijing 100032，China

Objective:To forecast Urban Employees'Basic Medical Insurance(UEBMI)in the next 85 years based on population size，age and gender distribution，and to calculate its sustainability gap.Methods:According to the population policy of Beijing and economic development of the region;based on the data of the sixth census in Beijing，the estimation model was constructed，and its parameters were defined and selected.Based on the period of 2010，the future of UEBMI in the next 85 year was predicted based on the population size，age and gender distribution.Results:The population of UEBMI in Beijing will reach the maximum value in 2020，and then the downward trend will increase.The aging rate of the insured population will accelerate year after year and will reach the peak in the middle of this 21st century.The sustainability gap is predicted to reach at least 9 541.35 Billion dollars，and the Beijing municipal government is expected to level an average of at least 44.693 billion yuan per year to set aside the financial funds in order to fill the gap，so sustainable development of the fund is ensured.Conclusion:From the point of view of the insured population，there is a huge financial sustainability risk in the future of UEBMI in Beijing.

Beijing;Urban Employees'Basic Medical Insurance(UEBMI);Insured population;Sustainability gap

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.02.007

2016-09-13

2016-11-27

(編輯劉博)

北京市自然科學(xué)基金(9132007);北京市社會(huì)科學(xué)聯(lián)合會(huì)青年社科人才項(xiàng)目(2013SKL022);北京市重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目(PXM2015_014226_000113)

朱俊利，女(1978年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療組織會(huì)計(jì)與審計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。

E-mail:smallying@126.com