徐 綺，沈節(jié)艷，施 榕，薛錦花

·論著·

社區(qū)中年人群十年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估及干預(yù)效果研究

徐 綺1，2，沈節(jié)艷1*，施 榕3，薛錦花2

目的 采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》評估社區(qū)45～59歲居民10年ICVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并評價(jià)社區(qū)干預(yù)的效果。方法 2013年10月—2014年3月，按照隨機(jī)整群抽樣原則，隨機(jī)選取上海市滬東社區(qū)33個(gè)居委會中的5個(gè)居委會，其中年齡為45～59歲的常住人口均納入本研究。調(diào)查受試者基本情況，測量身高、體質(zhì)量，檢測總膽固醇水平，采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》評估10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度。將發(fā)病危險(xiǎn)度在中危及以上人群歸為需進(jìn)行社區(qū)干預(yù)者，進(jìn)行為期1年的干預(yù)。干預(yù)方案采用臨床干預(yù)和社區(qū)宣教相結(jié)合，并依據(jù)其自身情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。結(jié)果 本研究共調(diào)查690例，獲得完整資料者636例，其中10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為極低危439例，低危158例，中危30例,高危7例,極高危2例。需進(jìn)行社區(qū)干預(yù)39例，實(shí)際完成干預(yù)34例。中危及以上人群干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中危及以上人群干預(yù)后收縮壓、總膽固醇水平低于干預(yù)前(P<0.05)。中危及以上人群干預(yù)前吸煙率為38.2%(13/34)，經(jīng)干預(yù)后有3例戒煙，干預(yù)后吸煙率為29.4%(10/34)。干預(yù)后，男性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為極低危3例，低危10例；女性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為極低危4例，低危10例，中危6例，高危1例。結(jié)論 ICVD的危險(xiǎn)因素在中年人群中已經(jīng)存在，部分已達(dá)到了亟待干預(yù)的狀況，早期對無癥狀危險(xiǎn)人群的社區(qū)干預(yù)具有較好的效果。

心血管疾病；危險(xiǎn)因素；早期社區(qū)干預(yù)；中年人

基于我國缺血性腦卒中高發(fā)的特點(diǎn)，將冠心病和缺血性腦卒中統(tǒng)稱為缺血性心血管病(ICVD)[1-2]。目前ICVD已成為世界范圍內(nèi)人群死亡的最主要原因，其發(fā)病率和死亡率逐年升高[3]。早期的ICVD風(fēng)險(xiǎn)評估能提前發(fā)現(xiàn)需干預(yù)的亞臨床人群，為社區(qū)開展以預(yù)防為主的ICVD管控提供依據(jù)。數(shù)據(jù)顯示,近20年腦卒中死亡率增長63%，中年人群腦卒中發(fā)病率明顯增高[4-6]。2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，腦血管病死亡率達(dá)151.91/10萬[7]。本社區(qū)在2013年開展的ICVD風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，除45～49歲年齡段男性外，不同性別、年齡段的中年人群ICVD危險(xiǎn)度得分均高于參考值[8]。本研究對篩選出的10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為中危及以上人群進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，為ICVD的一級預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年10月—2014年3月，按照隨機(jī)整群抽樣原則，隨機(jī)選取上海市滬東社區(qū)33個(gè)居委會中的5個(gè)居委會，其中年齡為45～59歲的常住人口(居住時(shí)間>6個(gè)月)均納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全或近期罹患肝炎；(2)合并惡性腫瘤；(3)確診冠心病、缺血性腦卒中；(4)合并精神疾病。受試者均知情同意，本研究經(jīng)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會臨床科研項(xiàng)目組審批通過。

1.2 方法

1.2.1 基線調(diào)查 基線調(diào)查由問卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測3部分組成。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生填寫，問詢方式包括門診訪談及電話預(yù)約社區(qū)隨訪等，內(nèi)容包括基本信息(性別、年齡、所屬居委會、聯(lián)系方式)、生活習(xí)慣、健康狀況、既往史等。體格檢查由全科醫(yī)生進(jìn)行，內(nèi)容包括測量身高、體質(zhì)量和血壓。囑受試者脫鞋，使用電子測量儀測量身高，結(jié)果精確到0.1 cm；使用校準(zhǔn)后的桿式臺秤測量體質(zhì)量，結(jié)果精確到0.1 kg；血壓測量使用汞柱式血壓計(jì)，取3次測量的平均值。采血前，囑受試者禁食8～12 h，采用羅氏Cobas c501生化儀檢測總膽固醇。

1.2.2 10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度評價(jià) 根據(jù)基線調(diào)查資料，采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》評估受試者10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度，<5%為極低危，5%～<10%為低危，10%～<20%為中危,20%～<40%為高危,≥40%為極高危[2]。參照2012年美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)指南[9]，將發(fā)病危險(xiǎn)度在中危及以上人群歸為需進(jìn)行社區(qū)干預(yù)者，進(jìn)行為期1年的干預(yù)。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 建立檔案 利用上海市浦東新區(qū)統(tǒng)一的專項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)軟件，對干預(yù)對象建立健康檔案，中?；颊呙考径入S訪1次，高危、極高?；颊呙吭码S訪1次。

1.2.3.2 干預(yù)方案 干預(yù)方案采用臨床干預(yù)和社區(qū)宣教相結(jié)合，并依據(jù)居民自身情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。(1)臨床干預(yù)：全科醫(yī)生依據(jù)相關(guān)慢性病指南對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對疑難患者轉(zhuǎn)診到“醫(yī)聯(lián)體”所屬上級醫(yī)院專家門診，病情穩(wěn)定后繼續(xù)由社區(qū)全科醫(yī)生隨訪。(2)社區(qū)宣教：每季度舉辦1次專病講座，由課題組全科醫(yī)生主講，針對飲食、吸煙、飲酒、運(yùn)動及規(guī)范服藥等方面問題進(jìn)行指導(dǎo)，對共性問題在社區(qū)中發(fā)放宣傳手冊，張貼健康知識板報(bào)。依據(jù)《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》[10]制定飲食處方。勸阻吸煙、適量飲酒。規(guī)范運(yùn)動處方，建議步行、慢跑、球類等有氧運(yùn)動不低于15 min/次，至少3次/周，控制靶心率=(220-年齡)×(65%～85%)。以上運(yùn)動處方由居委會組建的居民自管小組協(xié)助實(shí)施并組織監(jiān)督。干預(yù)結(jié)束后再次進(jìn)行基線調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共調(diào)查690例，獲得完整資料者636例，其中男262例，女374例；年齡45～59歲，平均年齡(53.8±3.7)歲。10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為極低危439例，低危158例，中危30例,高危7例,極高危2例。需進(jìn)行社區(qū)干預(yù)39例，實(shí)際完成干預(yù)34例，其中男13例，女21例；年齡45～59歲，平均年齡(55.1±3.0)歲；有糖尿病病史者5例。

2.2 干預(yù)前后收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇水平比較 中危及以上人群干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中危及以上人群干預(yù)后收縮壓、總膽固醇水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table1Comparisonofsystolicpressure,BMIandTGlevelbeforeandafter1-yearintervention

時(shí)間收縮壓(mmHg)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)總膽固醇(mmol/L)干預(yù)前155±13274±16587±067干預(yù)后145±9272±14521±053t配對值609185589P值<00010072<0001

2.3 干預(yù)前后吸煙率 中危及以上人群干預(yù)前吸煙率為38.2%(13/34)，經(jīng)干預(yù)后有3例戒煙，干預(yù)后吸煙率為29.4%(10/34)。

2.4 干預(yù)后10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度 干預(yù)后，男性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為極低危3例，低危10例；女性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為極低危4例，低危10例，中危6例，高危1例。

3 討論

ICVD的發(fā)病率和死亡率逐年增高，在國內(nèi)外的流行病學(xué)資料中已得到證實(shí)[1-7]。然而，目前社區(qū)相關(guān)的調(diào)查研究仍較少。本課題橫斷面調(diào)查所得到的社區(qū)診斷提示，應(yīng)加強(qiáng)對無癥狀危險(xiǎn)人群的早期個(gè)體化評估，并將ICVD的一級預(yù)防前移[8]。

楊鈞等[11]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高和體質(zhì)量超標(biāo)是老年男性ICVD的主要危險(xiǎn)因素，也是社區(qū)可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素。研究顯示，高血壓患者收縮壓每下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)約降低1/3，冠心病發(fā)生危險(xiǎn)降低1/6[12-13]。血脂異常作為腦卒中的獨(dú)立且重要的危險(xiǎn)因素已被認(rèn)同，總膽固醇水平每下降1.00 mmol/L，可使冠心病和腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低1/4[13]。多種危險(xiǎn)因素綜合作用，會使ICVD的危險(xiǎn)增加，因此早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ICVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，是防治ICVD的有效途徑。本研究在此基礎(chǔ)上針對危險(xiǎn)因素開展規(guī)范的社區(qū)一級預(yù)防，包括降壓、調(diào)脂以及生活方式干預(yù)等。對10年ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度為中危及以上人群進(jìn)行為期1年的社區(qū)干預(yù)后，收縮壓及總膽固醇水平均下降。說明社區(qū)全科醫(yī)生提前對無癥狀高危人群進(jìn)行干預(yù)切實(shí)有效。

本研究顯示，中危及以上人群干預(yù)1年后體質(zhì)指數(shù)無差異，10例仍吸煙。體質(zhì)指數(shù)增高、吸煙可干擾血脂代謝，損傷血管內(nèi)皮，是ICVD重要的致病因素之一。多項(xiàng)心血管疾病預(yù)測模型提示，肥胖是ICVD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[14]。吸煙還與部分惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[15-16]。調(diào)查顯示，我國28.1%的成年人吸煙，其中男性吸煙率為52.9%，女性為2.4%，且近年來下降趨勢不明顯[17-18]。既往研究指出，ICVD危險(xiǎn)因素多與不健康的生活方式有關(guān)，生活方式一旦形成，難以改變[19]。提示應(yīng)開展早期的、針對更低年齡段的干預(yù)，包括膳食平衡、戒煙、控制體質(zhì)量和規(guī)律運(yùn)動等生活方式的社區(qū)宣教。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的社區(qū)干預(yù)，79.4%(27/34)降至中危以下，僅有20.6%(7/34)仍需進(jìn)一步密切監(jiān)測及干預(yù)。ICVD是一種可預(yù)防的疾病，有效控制危險(xiǎn)因素，不僅可延緩或阻止動脈粥樣硬化發(fā)展成為臨床心腦血管疾病，還可降低心腦血管疾病的致殘率和死亡率，對ICVD的預(yù)防較治療有更高的投入和產(chǎn)出比[20]。在社區(qū)中早期識別、判斷潛在的危險(xiǎn)因素，有助于早期干預(yù)和遏制ICVD的發(fā)生及發(fā)展。

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，對包括IVCD等在內(nèi)的社區(qū)慢性病進(jìn)行早期評估、正規(guī)診療、長效管理，從而合理利用醫(yī)療資源、減少醫(yī)療開支是當(dāng)前衛(wèi)生改革的重要命題[21]。既往社區(qū)干預(yù)主要針對已經(jīng)確診ICVD，或存在肢體、智能殘障等并發(fā)癥的65歲以上人群。本研究結(jié)果提示，ICVD的危險(xiǎn)因素在中年人群中已經(jīng)存在，并且部分已達(dá)到了亟待干預(yù)的狀況，早期對無癥狀危險(xiǎn)人群的社區(qū)干預(yù)具有較好的效果。建議社區(qū)慢性病管理應(yīng)重視并加強(qiáng)對無癥狀危險(xiǎn)人群的早期個(gè)體化評估，改變既往模式，從疾病的治療轉(zhuǎn)變到疾病早期的可控性預(yù)防，從而達(dá)成合理的效價(jià)支出，并注重管理的持續(xù)性，以期在疾病的源頭加以抑制。

本研究的局限性在于，《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》僅納入了少數(shù)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，對目前已明確的危險(xiǎn)因素，如不參加鍛煉、踝臂指數(shù)(ABI)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度等[22]并沒有納入；并且10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度評估方法未電子化，需人工進(jìn)行計(jì)算和評估，操作繁瑣，社區(qū)的廣泛適用性受到影響；由于缺乏相應(yīng)的輔助戒煙藥物，本研究對吸煙的干預(yù)效果欠佳；干預(yù)樣本量較小，僅能作為隨后規(guī)范化、規(guī)?；鐓^(qū)干預(yù)的前期試驗(yàn)。今后若能將10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度的評估與電子健康檔案相連接，通過健康信息及體檢信息的采集和錄入，自動獲得評估數(shù)據(jù)，對人群危險(xiǎn)度自動分層，使全科醫(yī)生更有針對性地對目標(biāo)人群實(shí)施干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：徐綺、施榕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；徐綺負(fù)責(zé)撰寫論文；徐綺、薛錦花進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；徐綺、沈節(jié)艷進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；沈節(jié)艷進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Ten-year Risk Assessment of Ischemic Cardiovascular Disease and the Intervention Effect in Middle-age Population:a Community-based Study

XUQi1,2,SHENJie-yan1*,SHIRong3,XUEJin-hua2

1.DepartmentofCardiovascularMedicine,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China2.HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

*Correspondingauthor：SHENJie-yan，Chiefphysician；E-mail:dr_jyshen@sina.com

Objective To evaluate the 10-year risk of ischemic cardiovascular disease (ICVD) in community residents aged 45-59 by using the National 10-year Risk Assessment for ICVD Scale and to investigate the community-based intervention effect.Methods From October 2013 to March 2014,by using cluster random sampling,we selected 5 from the 33 neighborhood committees in Shanghai Hudong Community,and in which the permanent residents aged 45-59 were recruited in this study.We obtained their baseline data〔height,weight,level of total cholesterol(TC)〕 by questionnaire survey,physical examination and laboratory testing,and assessed their 10-year risk of ICVD by using the National 10-year Risk Assessment for ICVD Scale.Those who had 10-year moderate or high or extremely high risk of ICVD and needed intervention,were given 1-year intervention,including the clinical intervention,community health education and personalized health guidance based on their own conditions.Results Of the 690 participants,we obtained the complete data of 636 participants,including 439 with 10-year extremely low risk of ICVD,158 with 10-year low risk of ICVD,30 with 10-year moderate risk of ICVD,7 with 10-year high risk of ICVD,and 2 with 10-year extremely high risk of ICVD.The 39 participants with 10-year moderate or high or extremely high risk of ICVD needed the 1-year intervention,but 34 finished it finally.After the intervention,in the 34 final participants,no significant changes in their BMI were observed (P>0.05); their systolic pressure and TC level significantly decreased (P<0.05);the proportion of smokers before and after intervention were 38.2% (13/34),29.4% (10/34) respectively，and 3 cases stopped smoking.After intervention,3 were found with 10-year extremely low risk of ICVD,and 10 with 10-year low risk of ICVD in male; in female,4 were found with 10-year extremely low risk of ICVD,10 with 10-year low risk of ICVD,6 with 10-year moderate risk of ICVD,and 1 with 10-year high risk of ICVD.Conclusion Middle-aged population are found to be with the risk of ICVD,and some of them need to be intervened immediately.Community-based early intervention given to the population who have the risk of ICVD but without syndromes can achieve good social and economic benefits.

Cardiovascular diseases；Risk factors；Community-based early intervention；Middle aged

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助(PW2013C-5)

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.006

2016-08-09；

2017-02-27)

1.200127上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

2.200129上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.201203上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院

*通信作者：沈節(jié)艷，主任醫(yī)師；E-mail:dr_jyshen@sina.com

徐綺，沈節(jié)艷，施榕,等.社區(qū)中年人群十年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估及干預(yù)效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1305-1309.[www.chinagp.net]

XU Q,SHEN J Y,SHI R,et al.Ten-year risk assessment of ischemic cardiovascular disease and the intervention effect in middle-age population:a community-based study[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1305-1309.