申鼎成，黃耿文，鄒文茂，亢 浩，周書毅

(中南大學湘雅醫(yī)院 中南大學醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

·論著·

多重耐藥菌感染性胰腺壞死的預后及其相關因素

申鼎成，黃耿文，鄒文茂，亢 浩，周書毅

(中南大學湘雅醫(yī)院 中南大學醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

目的 探討多重耐藥菌(MDRO)感染性胰腺壞死(IPN)患者預后及其相關因素。方法 回顧性分析2010年10月—2016年3月某院收治的53例有明確病原學依據(jù)IPN患者的臨床資料，按引流液中病原菌耐藥情況將IPN患者分為MDRO感染組和普通細菌感染組，比較兩組患者的預后及其相關因素。結(jié)果 53例有明確病原學依據(jù)的IPN患者中，MDRO感染組33例(62.3%)，普通細菌感染組20例(37.7%)，IPN 患者胰周引流液中最常見的MDRO是多重耐藥的鮑曼不動桿菌(37.5%，18/48)。IPN患者的病死率為30.2%(16/53)，MDRO感染組患者的病死率(39.4%，13/33)高于普通細菌感染組患者(15.0%，3/20)(P<0.05)；與普通細菌感染組比較，MDRO感染組急性胰腺炎嚴重程度分級重、ICU住院時間長以及住院費用高(均P<0.05)。IPN患者病死率與MDRO感染、急性胰腺炎嚴重程度分級密切相關(均P<0.05)。結(jié)論 MDRO感染的IPN患者預后較差，治療難度較大。MDRO感染已成為重癥胰腺炎治療的重要挑戰(zhàn)之一。

重癥胰腺炎； 感染性胰腺壞死； 多重耐藥菌； 多重耐藥菌感染； 預后

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：203-206]

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。最新研究[1]表明，全世界每10萬人群中新發(fā)病例數(shù)約為4.9～73.4例，其中約15%～20%的AP患者進展為壞死性胰腺炎。隨著近年來重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)治療水平的提高，AP患者早期死于急性反應期(通常在起病2周以內(nèi))的比例逐漸下降，而后期胰腺壞死積液繼發(fā)感染正成為威脅患者生命最主要的原因。盡管近年來治療策略和觀念的改變，各種微創(chuàng)和內(nèi)鏡引流方法的引入，感染性胰腺壞死(infectious pancreatic necrosis, IPN)的病死率有所下降，但對于合并多重耐藥菌(multi-drug-resistant organism，MDRO)感染的IPN，治療仍極具難度和挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析2010年10月—2016年3月我院收治的53例有明確病原學依據(jù)的IPN患者臨床資料，分析其中 MDRO IPN患者治療效果、預后及相關因素，以探討針對MDRO IPN患者的治療策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本院2010年10月—2016年3月收治的有明確病原學依據(jù)的IPN病例，共計53例，按引流液中病原菌耐藥情況將IPN患者分為MDRO感染組和普通細菌感染組。無菌性胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等排除在外。

1.2 IPN診斷標準 參考中華醫(yī)學會外科學分會“胰腺外科學組制定的急性胰腺炎診治指南”(2014)[2]，具體依據(jù)CT和引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 MDRO判斷標準 參照“多重耐藥菌醫(yī)院感染與控制中國專家共識”、“MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議”[3-4]。MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)腸桿菌科細菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青酶烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)、多重耐藥銅綠假單胞菌(multidrug-resistantPseudomonasaeruginosa, MDR-PA)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-AB)等。

1.4 治療方法 所有患者均按照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的“急性胰腺炎診治指南”(2014)進行規(guī)范化診治[2]，主要治療措施包括早期積極的液體復蘇，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持方案和器官功能支持等。對于抗菌藥物治療后膿毒癥仍難以控制的患者，積極地進行外科干預，主要的方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)、微創(chuàng)入路的腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)(MARPN)、開腹胰腺壞死組織清除術(shù)等，具體手術(shù)方式根據(jù)患者的具體情況而定。引流液常規(guī)送普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 53例有明確病原學依據(jù)的IPN患者中，MDRO感染組33例(62.3%)，普通細菌感染組20例(37.7%)；男性35例，女性18例；平均年齡(46.3±11.8)歲；按照2012年Atlanta修訂標準[5]，中重癥23例，重癥30例；病因包括膽源性26例，高脂血癥性14例，酒精性6例，其他原因7例。胰周引流液培養(yǎng)，MDRO感染組33例患者共檢出MDRO 48株；普通細菌感染組20例患者共檢出普通細菌57株。具體培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 53例IPN患者胰周引流液培養(yǎng)細菌學結(jié)果

Table 1 Bacteriological results of peripancreatic drainage culture in 53 IPN patients

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)MDRO感染組4845．71 MDR?AB1817．14 多重耐藥肺炎克雷伯菌109．52 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌65．72 MDR?PA54．76 多重耐藥陰溝腸桿菌32．86 多重耐藥產(chǎn)酸克雷伯菌21．91 多重耐藥溶血葡萄球菌10．95 MRSA10．95 多重耐藥香味菌屬10．95 多重耐藥鶉雞腸球菌(D群)10．95普通細菌感染組5754．29 屎腸球菌1413．33 大腸埃希菌109．52 陰溝腸桿菌87．62 肺炎克雷伯菌65．72 表皮葡萄球菌54．76 鮑曼不動桿菌43．81 奇異變形桿菌43．81 肺炎鏈球菌32．86 溶血葡萄球菌21．91 產(chǎn)氣腸桿菌10．95合計105100．00

2.2 IPN患者臨床相關因素分析 與普通細菌感染組相比， MDRO感染組患者急性胰腺炎嚴重程度分級重、ICU住院時間長以及住院費用高(均P<0.05)。MDRO感染組與普通細菌感染組IPN患者臨床因素分析見表2。

表2 MDRO感染組與普通細菌感染組IPN患者臨床因素分析 [例(%)]

Table 2 Clinical factors of IPN patients in MDRO infection group and common bacterial infection group(No. of cases[%])

2.3 IPN患者治療效果 全組IPN患者的病死率為30.2%(16/53)，MDRO感染組IPN患者的病死率為39.4%，高于普通細菌組的15.0%(χ2=3.516，P<0.05)；死亡原因主要包括繼發(fā)大出血、腸瘺和多器官功能衰竭(MODS)。IPN患者病死率與MDRO感染、急性胰腺炎嚴重程度分級密切相關(均P<0.05)。見表3。

3 討論

由于ICU治療水平的提高，重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者早期死于MODS的比例逐漸下降，后期胰腺壞死積液繼發(fā)感染成為SAP患者的主要死因。因此，IPN的治療成為當前SAP治療的熱點和難點。然而，由MDRO導致的IPN給臨床治療帶來了極大困難。MDRO是指對通常敏感的常用三類或三類以上抗菌藥同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，主要包括MRSA、VRE、ESBLs腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、MDR-PA、MDR-AB等[3-4]。本組資料顯示，胰周壞死積液感染病原菌中MDRO占62.3%(33/53)，說明IPN病例中細菌的多重耐藥現(xiàn)象已成為一個普遍而突出的問題[6-8]。眾所周知，抗菌藥物的選擇性壓力是細菌產(chǎn)生耐藥的重要原因之一。而臨床上針對AP患者廣泛預防性使用抗菌藥物可能是本組病例中MDRO占較大比例的重要原因。最新指南提出，對于AP患者不應常規(guī)預防性使用抗菌藥物，其不能降低胰腺及胰外感染的發(fā)生率，也不能降低患者的病死率[9-10]。

表3 IPN患者死亡相關因素分析[例(%)]

Table 3 Factors associated with death in IPN patients (No. of cases[%])

相關因素死亡組(n=16)存活組(n=37)χ2/tP性別(男/女) 12/4 23/140．8210．37年齡(歲)49．3±11．245．1±12．01．1940．24病因 膽源性8(50．0)18(48．7)1．9790．58 高脂血癥4(25．0)10(27．0) 酒精性3(18．8)3(8．1) 其他1(6．2)6(16．2)嚴重程度分級 中重癥0(0．0)23(62．2)-<0．01 重癥16(100．0)14(37．8)細菌耐藥情況 MDRO感染組13(81．3)20(54．1)3．516<0．05 普通細菌感染組3(18．7)17(45．9)

研究[8]表明，MDRO感染與疾病的治療結(jié)局及預后密切相關。SAP中MDRO感染與患者預后的關系目前仍知之甚少，本組資料顯示，MDRO感染組患者的病情較重、ICU住院時間延長、住院費用和病死率均明顯增高(均P<0.05)，說明IPN患者胰周引流液中MDRO感染往往給治療帶來更大的困難。因此，針對合并MDRO感染的IPN患者，采取合適的治療策略至關重要。由于MDRO對大多數(shù)抗菌藥物往往不敏感，因此積極的外科引流和清創(chuàng)至關重要。一旦手術(shù)時機成熟(通常在起病3～4周以后)，應盡早地、有效地、積極地進行外科干預，包括PCD、MARPN、開腹胰腺壞死組織清除術(shù)等[11-13]。一旦感染病灶得到有效引流，應盡早停用所有抗菌藥物以避免或減輕長期應用廣譜抗菌藥物的不良反應和副作用。一味依賴抗菌藥物治療MDRO所致的IPN只會貽誤手術(shù)時機。

[1] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(9): 1400-1415.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 急性胰腺炎診治指南(2014)[J]. 中國實用外科雜志，2015，35(1)：4-7.

[3] 黃勛, 鄧子德, 倪語星, 等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(1): 1-9.

[4] 李春輝, 吳安華. MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議[J]. 中國感染控制雜志, 2014, 13(1): 62-64.

[5] Windsor JA, Johnson CD, Petrov MS, et al. Classifying the severity of acute pancreatitis: towards a way forward[J]. Pancreatology, 2015, 15(2): 101-104.

[6] Su MS, Lin MH, Zhao QH, et al. Clinical study of distribution and drug resistance of pathogens in patients with severe acute pancreatitis[J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125(10): 1772-1776.

[7] 楊慧明,楊雙匯,黃耿文.急性壞死性胰腺炎合并感染的病原菌及耐藥性分析[J].中國普通外科雜志, 2015, 24(9): 1285-1288.

[8] Arias CA, Murray BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century—a clinical super-challenge[J]. N Engl J Med, 2009, 360(5): 439-443.

[9] Pezzilli R, Zerbi A, Campra D, et al. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47(7): 532-543.

[10] 黃耿文，申鼎成. 意大利重癥急性胰腺炎共識指南(2015)解讀[J].中國普通外科雜志, 2016, 25(3): 313-317.

[11] 楊耀成, 黃耿文, 李宜雄,等.經(jīng)皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎合并壞死感染的預后分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(2):94-96，99.

[12] da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC, et al. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis[J]. Br J Surg, 2014, 101(1): e65-e79.

[13] Babu RY, Gupta R, Kang M, et al. Predictors of surgery in patients with severe acute pancreatitis managed by the step-up approach[J]. Ann Surg, 2013, 257(4):737-750.

(本文編輯：文細毛)

Prognosis and related factors of infectious pancreatic necrosis caused by multidrug-resistant organisms

SHENDing-cheng,HUANGGeng-wen,ZOUWen-mao,KANGHao,ZHOUShu-yi

(HospitalManagementInstituteofCentralSouthUniversity,XiangyaHospital，CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

Objective To investigate prognosis and related factors of infectious pancreatic necrosis(IPN) caused by multidrug-resistant organisms(MDROs).Methods Clinical data of 53 IPN patients admitted to a hospital between October 2010 and March 2016 were analyzed retrospectively, patients were divided into MDRO infection group and common bacterial infection group according to antimicrobial resistance of pathogens isolated from peripancreatic drainge fluid, prognosis and related factors of two groups were compared.Results Among 53 IPN patients with confirmed evidence for pathogenicity, 33(62.3%)were in MDRO infection group, and 20(37.7%)were in common bacterial infection group, the most common MDROs isolated from peripancreatic drainage was multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(MDRO-AB)(37.5%，18/48). The mortality of IPN patients was 30.2% (16/53), mortality of MDRO infection group was higher than common bacterial infection group(39.4%[13/33] vs15.0%[3/20],P<0.05); the severity score, length of intensive care unit (ICU) stay, and hospitalization expenses in MDRO infection group were all higher than common bacterial infection group(allP<0.05). The mortality of IPN patients were closely associated with MDRO infection and severity score of acute pancreatitis(allP<0.05).Conclusion Prognosis of patients with MDRO infection is poor, treatment is difficult, MDRO infection has become one of the most important challenge to the treatment of severe acute pancreatitis.

severe pancreatitis; infectious pancreatic necrosis; multidrug resistance organism; multidrug resistance organism infection; prognosis

2016-05-10

中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院管理研究基金項目(2016GL12)

申鼎成(1993-)，男(漢族)，湖南省長沙市人，碩士研究生，主要從事胰腺、膽道、疝外科方面的研究。

黃耿文 E-mail:1466471168@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.003

R657.5+1

A

1671-9638(2017)03-0203-04