張珍菊，陳紅玉

（四川省自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 643020）

·臨床研究·

益口含漱液聯(lián)合過氧化氫溶液口腔護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

張珍菊，陳紅玉

（四川省自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 643020）

目的探討應(yīng)用益口含漱液聯(lián)合過氧化氫溶液進(jìn)行口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法選取機(jī)械通氣患者164例，隨機(jī)分為兩組，各82例。觀察組采用蘸0．5%過氧化氫溶液濕棉球按牙齒、牙齦、頰部黏膜、舌的順序進(jìn)行擦洗，再使用益口含漱液進(jìn)行口腔沖洗，4次／日；對(duì)照組僅采用益口含漱液口腔沖洗，4次／日。結(jié)果觀察組有14例(17．07%)發(fā)生了VAP，其中早發(fā)型5例（6．10%）；對(duì)照組有25例(30．49%)發(fā)生了VAP，其中早發(fā)型13例（15．85%）。兩組間VAP總發(fā)生率和早發(fā)型發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論應(yīng)用益口含漱液聯(lián)合過氧化氫溶液為機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效消除口咽部致病菌，降低VAP發(fā)生率。

益口含漱液；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口腔護(hù)理；預(yù)防

隨著危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來，機(jī)械通氣的應(yīng)用在我國也越來越普遍，在危重患者的搶救治療中發(fā)揮著重要作用[1]。氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣屬有創(chuàng)手術(shù)，患者在接受治療過程中易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），其為最常見的并發(fā)癥之一，也是制約機(jī)械通氣療效進(jìn)一步提高的瓶頸[2-3]。我國VAP發(fā)病率為4．7% ～55．8%(8．4～49．3例／1 000機(jī)械通氣日)，病死率為19．4% ～51．6%[4]。有報(bào)道指出，口咽定植菌誤吸是誘發(fā)VAP的重要原因，約70%的VAP致病菌源自口腔[5]，優(yōu)質(zhì)的口腔護(hù)理可減少VAP的發(fā)生率[6]，口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP具有重要意義。為探索一種安全有效的口腔護(hù)理方法，減少和控制定植在口咽部的致病菌，預(yù)防和降低VAP發(fā)生率，我院對(duì)164例機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的效果進(jìn)行了對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)胸部 X線攝片可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。2)若同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷為VAP，體溫超過38℃或低于36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 10×109／L或小于4×109／L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP[7]。早發(fā)型為氣管插管機(jī)械通氣治療48～96 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，遲發(fā)型為機(jī)械通氣治療96 h及以上發(fā)生的肺炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間為7～15 d；機(jī)械通氣時(shí)間超過4 h；未進(jìn)行口腔護(hù)理；無口腔疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h；插管時(shí)已有肺部感染；患有口腔疾患；放射和化學(xué)治療及使用激素。

病例選擇與分組：2013年9月至2015年9月，我院入住ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者164例，其中男89例，女75例；年齡15～73歲，平均(45．9±15．6)歲；呼吸系統(tǒng)疾病62例，心血管系統(tǒng)疾病43例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病31例，消化系統(tǒng)疾病17例，感染性休克8例，心肺復(fù)蘇3例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各82例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝82）

1．2 方法

1．2．1 口腔護(hù)理

對(duì)清醒患者作好解釋工作。首先吸凈口腔內(nèi)分泌物，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，嚴(yán)格檢查氣管導(dǎo)管予門齒處的刻度、氣囊有無漏氣及充盈度，以保證氣囊與氣管壁密封，確保沖洗液不進(jìn)入氣道。口腔沖洗時(shí)將患者床頭抬高約30°，由2名護(hù)士共同操作，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免因操作造成患者口腔黏膜損傷。護(hù)理頻次為4次／日。

1．2．2 藥物治療

對(duì)照組用50m L注射器抽吸益口含漱液(成都潤新消毒藥業(yè)有限公司，衛(wèi)消字＜2004＞第023號(hào)，規(guī)格為每瓶200m L)沿患者上側(cè)口角緩緩注入，從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面等方向沖洗，10 s后另1名護(hù)士接吸痰管在口腔低處吸引，反復(fù)沖洗、抽吸2～3min，再將患者頭部偏向另一側(cè)沖洗2～3min。

觀察組先用蘸0．5%過氧化氫溶液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41024161，規(guī)格為每瓶100 m L)濕棉球按牙齒、牙齦、頰部黏膜、舌的順序進(jìn)行擦洗5min，再用50mL注射器抽吸益口含漱液，沿患者上側(cè)口角緩緩注入，從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面等方向沖洗，10 s后另1名護(hù)士接吸痰管在口腔低處吸引，反復(fù)沖洗、抽吸2～3min，再將患者頭部偏向另一側(cè)沖洗2～3min。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)。以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)間VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間VAP發(fā)生率比較[例（%），n＝82]

3 討論

3．1 引起VAP的主要原因

在生理狀態(tài)下，機(jī)體的免疫力和口腔中的常居菌保持著相互制約的動(dòng)態(tài)平衡[8]。經(jīng)口氣管插管患者口腔內(nèi)微環(huán)境通常受到不同程度的破壞，氣管插管的侵襲性操作破壞了會(huì)咽部屏障，削弱了纖毛清除運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射功能；機(jī)械通氣期間，患者因無法經(jīng)口進(jìn)食、唾液分泌減少，口腔自凈作用和去除微生物能力下降，局部口腔黏膜抵抗力減弱，牙齒表面形成病原菌生物膜和牙菌斑；氣管插管與牙墊的摩擦易造成口腔黏膜局部潰瘍、糜爛，致使口腔屏障作用減弱；大量抗菌藥物的應(yīng)用，極易破壞口腔內(nèi)各種微生物間的平衡，導(dǎo)致口腔酸堿度失衡，發(fā)生口臭、潰瘍、真菌感染等[9]，一旦防御機(jī)制受損或被高毒力病原菌擊潰即可引起VAP。諸多臨床研究表明，口咽部原有菌群或胃腸道菌群由于嘔吐、反流等移位至口咽部是造成VAP的重要原因。因此，口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有密切關(guān)系[10-11]。保持患者口腔清潔，控制病原微生物的滋生對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生有十分重要的意義。

3．2 預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施

選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，對(duì)保持口腔濕潤，減少口腔定植菌數(shù)量至關(guān)重要[11]。益口含漱液為DP300的復(fù)方含漱液，其主要成分有DP300、茶多酚、甘草酸、維生素E、甘油等。DP300具有溫和持久的抗細(xì)菌、真菌及病毒的作用，能有效抑制真菌，防止抑菌過度而發(fā)生二重感染[12]。茶多酚是從茶葉中提取的一種安全、有效、無毒副反應(yīng)的天然成分，對(duì)口腔多種致病菌有明顯抑制作用，不僅可抑制多種致病菌對(duì)口腔黏膜表面的附著和繁殖生長，還可抑制致病菌產(chǎn)生酸性物質(zhì)的能力，并在一定程度上對(duì)病毒有抑制作用[13]。甘草酸為甜味劑，具有甜度高、口感良好、安全無毒的特點(diǎn)，還有較強(qiáng)的清除自由基的作用，可有效防止口腔潰瘍的發(fā)生。因此，益口含漱液具有抑制和殺滅口腔致病菌，降低口腔細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防口咽部細(xì)菌下移至呼吸道引起的感染；同時(shí)，還可有效保護(hù)口腔黏膜，從途徑上防止口腔細(xì)菌引起的全身感染[14]。過氧化氫溶液與血痂或痰痂接觸時(shí)，在過氧化酶作用下形成氧化能力很強(qiáng)的自由羥基，破壞菌體蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)；同時(shí)，分解時(shí)產(chǎn)生的泡沫，可使隱蔽在創(chuàng)口內(nèi)的污物及細(xì)菌隨著泡沫排出，達(dá)到清除口腔內(nèi)的膿液、血塊與黏液的目的[15]。兩者協(xié)同口腔護(hù)理，提高了氣管插管患者口咽部護(hù)理的質(zhì)量，能有效殺滅、減少定植在口咽部的致病菌，控制致病菌下移，減少肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，益口含漱液聯(lián)合過氧化氫溶液為機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可達(dá)到清潔口腔和殺菌的功效，對(duì)預(yù)防肺部感染有良好療效，且無不良反應(yīng)，既能減少抗菌藥物的使用，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]莫紅平，丘宇茹，肖秀紅，等．ICU氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32(3)：552-554．

[2]唐慧婷，盧惠娟，曹艷佩，等．氣管插管危重病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展[J]．護(hù)理研究，2013，27(1)：9-12．

[3]劉德軍，魏曉晶，凌艷姣，等．急診氣管插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2)：377-379．

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J]．中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543．

[5]宋玉平．循證護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果探討[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(16)：3861-3862．

[6]Feider LL，Mitchell P，Bridges E．Oral care practices for orally intubated critically ill adults[J]．Am J Crit Care，2010，19(2)：175-183．

[7]蔡少華，張進(jìn)川，俞森洋，等．呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(4)：365-368．

[8]李小寒，尚少梅．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：64．

[9]孫婭妮．經(jīng)口氣管插管顱腦外傷及腦血管病病人不同口腔護(hù)理方法的護(hù)理效果觀察[J]．護(hù)理研究，2014，28（4）：1354-1355．

[10]張麗麗，車向前，林育紅，等．氣管插管的時(shí)機(jī)以及創(chuàng)傷后機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(31)：165-167．

[11]喬田田，陸慰英．經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2011，46(10)：1026-1028．

[12]李嬌娥，易 兵，傅春華．強(qiáng)氧化離子水含漱治療口腔潰瘍的觀察[J]．中華護(hù)理雜志，2000，34(3)：162-163．

[13]李禮娟．益口含漱液在經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2012，26（8）：2165-2166．

[14]趙玉敏．益口含漱液在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（23）：5232-5233．

[15]張玉芳，張偉文，徐林鳳．碘伏聯(lián)合過氧化氫溶液口腔護(hù)理預(yù)防重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(12)：4-6．

Yikou Gargle Com bined w ith Hyd rogen Peroxide Solution of O ral Care on the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia

Zhang Zhenju,Chen Hongyu
(Sichuan Zigong Third People′s Hospital,Zigong,Sichuan,China 643020)

Ob jective To explore the efficacy of Yikou Gargle combined with hydrogen peroxide solution of oral care on the prevention of ventilator-associated pneumonia．M ethods 164 patients with mechanical ventilation were selected．The observation group used wet cotton ball dipping 0．5% hydrogen peroxide solution in the order of the teeth,gums,buccal mucosa,and tongue to scrub,and then used Yikou Gargle for oral rinse,4 times／d;the control group used Yikou m Gargle for oral rinse,4 times／d．Results There were 14 cases (17．07%)of VAP,including 5 cases(6．10%)of early-onset VAP in the observation group;25 cases(30．49%)of VAP,including 13 cases(15．85%)of early-onset VAP in the control group．The differences between the two groups were significant(P＜0．05)．Conclusion Yikou Gargle combined with hydrogen peroxide solution for oral care of the mechanical ventilation patients can effectively eliminate the oropharyngeal pathogenic bacteria and decrease the incidence rate of ventilator-associated pneumonia．

Yikou Gargle;ventilator-associated pneumonia;oral care;prevention

R969.4；R248.2

A

1006-4931(2017)03-0050-03

2016-10-14；

2016-11-09)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．017

張珍菊，女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作，（電子信箱）523728065＠qq．com。