常寶生 馮陽(yáng)陽(yáng) 符維廣

股骨粗隆間骨折患者術(shù)后骨折塌陷對(duì)其生存質(zhì)量的影響

常寶生 馮陽(yáng)陽(yáng) 符維廣

目的探討動(dòng)力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS ) 治療股骨粗隆間骨折術(shù)后患者骨折塌陷對(duì)行走能力、并發(fā)癥發(fā)生率和生存時(shí)間的影響。方法 回顧性分析行 DHS 治療的 386 例 AO 分型為 31A1 或 31A2股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)其術(shù)后骨折塌陷程度分成輕度組、中度組和重度組。比較三組患者的一般資料、預(yù)后以及生存時(shí)間。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示患者骨折塌陷程度與年齡 [ ( 67.8±3.6 ) 歲 vs. ( 67.3±4.6 ) 歲vs. ( 72.5±3.9 ) 歲 ]、骨折分型 A1 比例 ( 58.3% vs. 33.6% vs. 30.9% )、最佳接觸點(diǎn)到頂點(diǎn)距離＞25 mm 比例( 0.4% vs. 8.7% vs. 0% ) 以及復(fù)位質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；不同骨折塌陷程度患者術(shù)后行走能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，不同骨折塌陷程度患者植入物平移 ( 0.8% vs. 5.4% vs. 11.5% )、髖關(guān)節(jié)穿孔及斷裂( 0% vs. 3.3% vs. 11.9% )、骨不連合 ( 0% vs. 2.2% vs. 14.3% ) 及再手術(shù) ( 0.9% vs. 2.4% vs. 11.6% ) 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；KM 分析結(jié)果顯示骨折塌陷與手術(shù)后 2.5～7.4 年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 股骨粗隆間骨折術(shù)后骨折塌陷顯著影響患者行走能力，而對(duì)生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

股骨骨折；骨折；動(dòng)力髖螺釘；股骨粗隆間骨折；骨折塌陷

股骨粗隆間骨折，即股骨轉(zhuǎn)子間骨折，屬于老年性常見骨折類型。骨質(zhì)疏松性髖骨骨折的固定術(shù)常使用能夠控制滑動(dòng)和塌陷的植入物，以提高骨的接觸和愈合[1-2]。動(dòng)力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS ) 是最廣泛用于治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的植入物[3-4]。目前用于靜態(tài)固定術(shù)靜態(tài)的固定性植入物缺乏動(dòng)態(tài)壓縮和技術(shù)忍耐性，由于髖骨骨折固定的高失敗率而不被接受[5]。帶有穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子金屬板DHS 是在不穩(wěn)定型骨折中阻止過(guò)度塌陷的有效方式[6]。然而，在更多穩(wěn)定型和中間型骨折中使用這些裝備是否有效，一直存在爭(zhēng)論。骨折塌陷有時(shí)與固定失敗有關(guān)，同時(shí)會(huì)損傷髖外展杠桿臂[7]。有研究表明，縮短距離＞2 cm 與損傷的功能恢復(fù)有顯著相關(guān)性[8]。目前，骨折塌陷是否對(duì)老年性轉(zhuǎn)子髖骨骨折患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響尚不清楚，本研究回顧性分析了 DHS 治療后，骨折塌陷對(duì)患者的生存質(zhì)量，包括行走能力、并發(fā)癥發(fā)生率以及生存時(shí)間進(jìn)行分析，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

圖1 塌陷和縮短的嚴(yán)重程度分級(jí)影像資料 a：手術(shù)后塌陷距離 ＜ 1 cm，輕度塌陷；b：手術(shù)后塌陷距離 1～2 cm，中度塌陷；c：手術(shù)后塌陷距離 ＞ 2 cm，重度塌陷；d：最后一次隨訪塌陷距離 ＜ 1 cm，輕度塌陷；e：最后一次隨訪塌陷距離 1～2 cm，中度塌陷；f：最后一次隨訪塌陷距離 ＞ 2 cm，重度塌陷Fig.1 The hierarchical image data of severity of fracture collapse and shortening a: Collapse distance after surgery ＜ 1 cm, mild collapse; b: Collapse distance after surgery 1 - 2 cm, moderate collapse; c: Collapse distance after surgery ＞ 2 cm, serere collapse; d: Collapse distance at the latest follow-up ＜ 1 cm, mild collapse; e: Collapse distance at the latest follow-up 1 - 2 cm, moderate collapse; f: Collapse distance at the latest follow-up ＞ 2 cm, severe collapse

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2006～2009 年確診為 AO 分型 A1 和 A2 股骨粗隆間骨折的 386 例；( 2 ) 行 DHS拉力螺釘手術(shù)患者；( 3 ) 年齡＞50 歲；( 4 ) 已經(jīng)記錄存在中度或重度骨折塌陷的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折患者；( 2 ) 已經(jīng)死亡或 3 個(gè)月前失訪的患者；( 3 ) 并發(fā)全身其它器官器質(zhì)性病變患者；( 4 ) 惡性腫瘤患者；( 5 ) 并發(fā)其它部位骨折患者。

二、一般資料

本研究共納入 386 例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究后通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

三、研究方法

所有患者均給予 DHS 拉力螺釘手術(shù)治療。隨訪時(shí)，評(píng)估患者的行走能力以及 X 線檢查分析骨折塌陷和并發(fā)癥。骨折塌陷的分級(jí)依據(jù)手術(shù)中和最后的前后位置影像相比較情況。塌陷的距離是由骨折接頭處或任何嚴(yán)重機(jī)械破壞之前最后影像顯示的時(shí)刻決定的。塌陷程度分為：輕度、中度和重度。輕度塌陷：影像學(xué)顯示無(wú)法察覺到的或者距離＜1 cm；中度塌陷：距離 1～2 cm；重度塌陷：距離＞2 cm，塌陷程度分級(jí)影像資料見圖1。

比較不同程度塌陷患者的相關(guān)因素，包括年齡、性別、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) ( American society of anesthesiologists，ASA ) 評(píng)分、確診到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間 ( 是否在 48 h 內(nèi) )、小型精神狀態(tài)評(píng)分 ( minimental state examination，MMSE ) 得分、改良的生活能力指數(shù) ( modified barthel index，MBI ) 和發(fā)病前行走狀態(tài)[9]。行走狀態(tài)分為：獨(dú)立行走、輔助行走和無(wú)功能性行走。獨(dú)立行走：不需要任何輔助方式；輔助行走：日常生活活動(dòng)需要一定程度的輔助；無(wú)功能性行走：大量輔助或者完全不能行走。植入物位置在以下情況下是最優(yōu)的，固定裝置放置在股骨頭中心或者中心偏下位置，髖螺釘距離＜25 mm[10]。骨折復(fù)位的判斷是依據(jù)存在著 4 mm 平移和 ( 或 ) 超過(guò) 5° 的內(nèi)偏 ( 好的或者可接受的減少 )。

復(fù)位情況分成差、中和優(yōu)。差：平移＞4 mm和內(nèi)偏＞5°；中：平移＞4 mm 或內(nèi)偏＞5°；好：平移＜4 mm 和內(nèi)偏＜5° 或恢復(fù)到發(fā)病之前的行走能力。發(fā)病前行走等級(jí)與術(shù)后比較，作為測(cè)定行走能力是否存在一個(gè)等級(jí)或更多退化。后期結(jié)果是病死率和出現(xiàn)并發(fā)癥，包括外側(cè)壁骨折、股骨頭內(nèi)植入物偏移、斷裂、邊板突出、骨不連合、感染和再次手術(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、股骨粗隆間骨折患者一般情況分析

本組接受過(guò) DHS 治療的患者 455 例，排除11 例研究前已經(jīng)記錄有中重度塌陷以及 58 例已經(jīng)死亡或失訪患者，共 386 例，納入分析。386 例中27 例術(shù)后 6 個(gè)月進(jìn)行 X 線檢查，316 例術(shù)后 9 個(gè)月進(jìn)行 X 線檢查。平均隨訪時(shí)間為 14.8 個(gè)月。

二、不同骨折塌陷程度的股骨粗隆間骨折患者單因素分析

對(duì) 386 例分組：輕度塌陷 252 例；中度塌陷92 例；重度塌陷 42 例。單因素分析結(jié)果顯示患者骨折塌陷程度與年齡、骨折分型、最佳接觸點(diǎn)到頂點(diǎn)距離＞25 mm 以及復(fù)位質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 不同骨折塌陷程度的股骨粗隆間骨折患者單因素分析 (±s )Tab.1 Degree of different fracture collapse of intertrochanteric fractures in patients with single factor analysis (±s )

表1 不同骨折塌陷程度的股骨粗隆間骨折患者單因素分析 (±s )Tab.1 Degree of different fracture collapse of intertrochanteric fractures in patients with single factor analysis (±s )

注：a中度與重度患者比較Notice:aThe comparison of moderate group and severe group

項(xiàng)目 輕度 ( n＝2 5 2 ) 中度 ( n＝9 2 ) 重度 ( n＝4 2 ) 檢驗(yàn)值 ( F 或 χ2) P 值a手術(shù)時(shí)年齡 ( 歲 ) 6 7 . 8 ± 3 .6 6 7 . 3 ± 4 .6 7 2 . 5 ± 3 .9 4 . 2 46 ＜ 0 . 0 0 0 1性別 ( 男 / 女，例 ) 1 4 2 / 1 1 0 5 8 / 3 4 3 1 / 1 1 2 . 6 77 0 . 0 7 8 8分型 ( A 1，例 ) 1 47 3 1 1 3 4 . 2 3 4 ＜ 0 . 0 0 0 1發(fā)病前行走能力 ( 例 ) 0 . 6 78 0 . 5 0 9無(wú)功能行走 2 2 1 0 1輔助行走 29 13 6獨(dú)立行走 2 1 0 7 1 3 5入院后延遲手術(shù)＞2 天 ( 例 ) 27 6 1 0 . 9 86 0 . 1 4 2 M M S E 評(píng)分 ( 分 ) 1 6 . 2 ± 4 . 2 1 6 . 9 ± 5 . 2 1 5 . 9 ± 5 . 1 0 . 1 34 0 . 9 0 7手術(shù)時(shí)間 ( m i n ) 4 6 . 2 ± 1 4 . 1 4 3 . 3 ± 1 5 . 4 4 5 . 1 ± 1 4 .8 0 . 7 23 0 . 2 7 7 A S A≥3 ( 例 ) 1 6 2 4 3 .8 25 0 . 1 24 0 . 9 3 4最佳兩頂點(diǎn)位置＞2 5 m m ( 例 ) 1 6 0 3 . 4 56 0 . 0 0 0復(fù)位 ( 例 ) 7 . 8 64 0 . 0 0 0差3 6 .5 8中49 4 3 .5 1 3好1 99 5 0 . 0 2 1

三、不同骨折塌陷程度患者預(yù)后比較

中度與重度患者術(shù)后行走能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，中度與重度患者術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，包括植入物平移、髖關(guān)節(jié)穿孔及斷裂、骨不連合及再手術(shù)等 ( 表2 )。

表2 不同骨折塌陷程度患者預(yù)后比較Tab.2 The prognosis of patients with different degrees of fracture collapse

四、骨折塌陷對(duì)患者生存時(shí)間的影響

Kaplan-Meier 分析顯示患者骨折塌陷嚴(yán)重程度與手術(shù)后到達(dá) 7.4 年的存活時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 ) ( 圖2 )。

討 論

一、骨折塌陷對(duì)患者術(shù)后行走能力的影響

本研究結(jié)果表明，患者手術(shù)后功能恢復(fù)結(jié)果與骨折塌陷存在相關(guān)性，與患者發(fā)病前功能狀態(tài)無(wú)關(guān)。而且，當(dāng)患者有更嚴(yán)重的骨折塌陷時(shí)，更容易發(fā)生多種并發(fā)癥，包括植入物平移、髖關(guān)節(jié)穿孔及斷裂、骨不連合及再手術(shù)等[12]。相關(guān)研究結(jié)果表明，在 660 例囊內(nèi)股骨頸骨折行螺釘固定術(shù)的患者研究中，與縮短 5 mm 患者相比，縮短超過(guò) 10 mm患者的軀體功能得分顯著降低，甚至不足 36 分。本研究也表明，在老年性股骨粗隆間骨折患者確實(shí)出現(xiàn)同樣的結(jié)果，而且嚴(yán)重的骨折塌陷的確會(huì)導(dǎo)致更差的行走能力。

圖2 Kaplan-Meier 生存曲線有不同程度塌陷骨折患者手術(shù)后7.6 年生存率 ( log-rank test，P = 0.503 )Fig.2 Kaplan-Meier survival plot of patients with different grades of fracture collapse up to 7.6 years after surgery ( log-rank test, P = 0.503 )

二、與骨折塌陷程度相關(guān)因素分析

有研究表明，年長(zhǎng)的女性患者更可能有較差的骨質(zhì)量和對(duì)骨折塌陷較低的抵抗力。A2 型骨折比A1 型存在更多的碎片和不穩(wěn)定性。因此，這些患者將更可能出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折塌陷。經(jīng)歷更長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間也將增加骨折患者的骨折塌陷的可能性[13]。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間或者困難的骨折模式會(huì)直接導(dǎo)致骨折塌陷的增加。大量的研究已經(jīng)指出，植入物的位置對(duì)預(yù)后效果的重要性，良好的植入物位置是小的兩頂點(diǎn)距離 ( ＜25 mm ) 和前后位以及 X 線側(cè)位片股骨頭中動(dòng)力螺釘中心間或中心與下方的位置[14-15]?？傊诖致￠g髖骨折患者中，外科醫(yī)生必須精確的復(fù)位和放置植入物，同時(shí)密切關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)因素，比如骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折。如果能限制骨折塌陷的程度，患者的功能恢復(fù)狀態(tài)將會(huì)提高。

本研究存在一定局限性：( 1 ) 本研究是一種回顧性數(shù)據(jù)收集方式，不能用一個(gè)確切的時(shí)間點(diǎn)來(lái)定義患者的預(yù)后情況，因?yàn)檩^長(zhǎng)的恢復(fù)期中，患者可能遭受著其它醫(yī)學(xué)上的疾病；( 2 ) 本研究人群在恢復(fù)期有較高的變化時(shí)間線；( 3 ) 由于記錄中的疼痛數(shù)據(jù)不充分，并沒有將疼痛納入臨床結(jié)果分析。

綜上所述，股骨粗隆間骨折術(shù)后骨折塌陷顯著影響患者行走能力，而對(duì)生存時(shí)間無(wú)顯著性影響。

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( 本文編輯：李慧文 )

Effect of fracture collapse on quality of life after femoral intertrochanteric fractures treated by the dynamichip screw

CHANG Bao-sheng, FENG Yang-yang, FU Wei-guang. Department of Orthopedics, Aff i liated Hospital of Yan’an University, Yan’an, Shanxi, 716000, China

FU Wei-guang, Email: fuwg1982@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of dynamic hip screw ( DHS ) on the patient’ walking ability, complication rate and survival time of the patients who suffered fracture collapse after femoral intertrochanteric fractures. Methods We retrospectively analyzed 386 cases with femoral intertrochanteric fractures of 31A1 or 31A2 by AO typing treated with DHS, who were divided into mild group, moderate group and severe group according to the degree of postoperative fracture collapse. The general information, prognosis and survival time of the 3 groups were compared. Results The results of univariate analysis showed that there were signif i cant differences in the degree of fracture collapse with the age [ ( 67.8 ± 3.6 ) yeas vs. ( 67.3 ± 4.6 ) years vs. ( 72.5 ± 3.9 ) years ], fracture type ( A1: 58.3% vs. 33.6% vs. 30.9% ), distance from the best contact point to the vertex ＞ 25 mm ( 0.4% vs. 8.7% vs. 0% ) and reduction quality ( P ＜ 0.05 ). There were signif i cant differences in the postoperative walking ability of the patients with different degrees of fracture collapse ( P ＜ 0.05 ). There were signif i cant differences in the incidence of postoperative complications of the patients with different degrees of fracture collapse, such as implant translation ( 0.8% vs. 5.4% vs.11.5% ), hip perforation and breakage ( 0% vs. 3.3% vs. 11.9% ), bone nonunion ( 0% vs. 2.2% vs. 14.3% ) and reoperation ( 0.9% vs. 2.4% vs. 11.6% ) ( P ＜ 0.05 ). The results of Kaplan-Meier analysis showed that there was no signif i cant correlation between fracture collapse and the survival rate at 2.5 - 7.4 years after operation. Conclusions Fracture collapse after femoral intertrochanteric fractures significantly affects the patients’ walking ability, but has no signif i cant effect on the survival time.

Femoral fractures; Bone fractures; Dynamic hip screw; Intertrochanteric fracture; Fracture collapse

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.006

R683.4

716000 陜西，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 ( 常寶生、馮陽(yáng)陽(yáng) )；712000 咸陽(yáng)，陜西省核工業(yè) 215 醫(yī)院骨科 ( 符維廣 )

符維廣，Email: fuwg1982@126.com

2016-10-10 )